Cơ chế tài chính y tế - Một yếu tố quan trọng để bảo đảm nền y tế an sinh xã hội

CƠ CHẾ TÀI CHÍNH Y TẾ - MỘT YẾU TỐ QUAN TRỌNG ĐỂ BẢO ĐẢM NỀN Y TẾ AN SINH XÃ HỘI GSTSKH Phạm Mạnh Hùng Chuyên gia cao cấpNguyên Phó trưởng ban TGTWKẾT LUẬN CỦA BỘ CHÍNH TRỊSau hơn 20 năm đổi mới, thực hiện cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, ngành y tế còn “chậm đổi mới, còn lúng túng cả về nhận thức và xây dựng cơ chế hoạt động, đặc biệt là cơ chế tài chính, nên chưa phát huy tính chủ động, sáng tạo của các đơn vị y tế cũng như của cán bộ y tế, chưa huy động đầy đủ nguồn lực xã hội để vừa thực hiện mục tiêu bảo đảm an sinh xã hội, công bằng trong CSSK, vừa bảo đảm yêu cầu phát triển hệ thống y tế trong nền kinh tế thị trường  Nội dung trình bày1.Vì sao xác định cơ chế tài chinh lại quan trọng trong hoạch định chién lược y tế2.Nội dung của việc xác định cơ chế tài chính y tế3.Tài chinh y tế hiện nay của Việt Nam 4.Một số nét chính trong phương hướng tới.1.Vì sao xác định cơ chế tài chinh lại quan trọngChức năng của TCYT :(i): huy động các nguồn tài chính y tế một cách thích hợp; (ii): quản lý và phân bổ nguồn tài chính (iii): khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kỹ thuật y tế; (iv): bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí quá lớn cho y tế gây ra để họ không bị nghèo hoá1.Vì sao xác định cơ chế tài chinh lại quan trọngViệc xác định được cơ chế tài chính đúng sẽ làm giảm nguyên nhân gây ra nghèo đói . Thế giới chưa có một mô hình y tế tiền lệ nào vận hành và phù hợp theo phương hướng cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa 1.Vì sao xác định cơ chế tài chinh lại quan trọngNhu cầu tài chính dành cho y tế ngày một tăng: do dân số tăng, do cơ cấu bệnh tật thay đổi, nhiều bệnh mới xuất hiện và tính nguy hiểm cao (như HIV/AIDS, SARS, cúm H5N1 và H1N1...) Giá của các dịch vụ y tế có xu thế ngày một đắt. Lấy nhân (chứa vật liệu di truyền ADN) từ tế bào con cừu trưởng thành đem cấy vào một noãn bào của cừu đã loại bỏ nhân để tạo ra một phôi. Sau đó cấy phôi này vào tử cung của một con cừu cái mang thai và đẻ mướn. Đó là kiểu nhân bản sinh sản.Dây rốn một món quà quý giá của tạo hoá dành cho con người1.Vì sao xác định cơ chế tài chinh lại quan trọngChi trả cao cho các dịch vụ y tế là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nghèo (i) Các chi phí cho các dịch vụ CSSK chịu sức ép mang tính “bắt buộc” cao hơn so với với các dịch vụ khác. .(ii) Chi phí cho các dịch vụ CSSK thường không lường trước được cần bao nhiêu là vừa do tính chất “bất chợt” (iii) Quyết định loại việc cần chi không do bản thân bệnh nhân đưa ra , bệnh nhân luôn ở thế bị động. (iv) Thời điểm cần chi cho các dịch vụ CSSK lại thường trùng hợp với lúc gia cảnh khó khăn (mùa màng thất bát, thiên tai thảm hoạ) nên kinh tế của hộ dân thường là khó khăn. (v) Người nghèo lại hay đau ốm hơn người giàu. 1.Vì sao xác định cơ chế tài chinh lại quan trọngKhông thể áp dụng nguyên xi mọi quy luật kinh tế chung vào quản lý y tế:Không thể áp dụng quy luật cống hiến và hưởng thụ một cách cúng nhắc.Không thể đa dạng hoá mọi gói dịch vụ y tế theo kiểu gói dịch vụ rẻ tiền cho người nghèo và gói dịch vụ đắt tiền cho người giàu.Không thể khuếch trương theo các yêu cầu do nhà cung cấp tạo ra ( provider induced demands)ĐO LƯỜNG ĐÓI NGHÈO DO CHI PHÍ Y TẾChỉ số Impoor phản ánh tỷ lệ hộ gia đình không nghèo được điều tra sau khi trải qua khám chữa bệnh thì trở nên nghèo, Chỉ số CATA phản ánh tỷ lệ hộ gia đình ( cả nghèo lẫn không nghèo) được điều tra rơi vào tình trạng CATA sau khi trải qua khám chữa bệnh ( tình trạng CATA là tình trạng mà chi trả bằng tiền túi từ hộ gia đình cho khám chữa bệnh bằng hoặc lớn hơn 40% chi tiêu ngoài lương thực của hộ gia đình. 2.Nội dung chính của cơ chế tài chính y tế:Nguốn huy động tài chính cho y tếCách phân bổ nguồn tài chính Mối quan hệ giữa giá thành và giá Mối quan hệ giữa sự chỉ đạo tài chính tập trung và tự chủ tài chính. Các giải pháp để CSSK cho người nghèo Cải cách thu nhập cho nhân lực y tế. 2.1.Nguốn huy động tài chính cho y tế3 nguồn: Ngân sách nhà nước, BHYT Và tiền bệnh nhân chi trả trực tiếp ( viện phí)Hai điều quan trong khi nói tới nguồn:Ý nghĩa của mỗi nguồn khi xét dưới giác độ công bằng.Tỷ trọng của các nguồn trong tổng chi xã hội cho y tế.Ý nghĩa của nguồn thu trong y tếNgân sách nhà nước: chủ yếu lấy từ thuế, dễ điều chuyển từ vùng giàu sang vùng nghèo  mang tính chia sẻ cao nhất.BHYT : mang tính công động, nhưng chỉ trong phạm vi những người tham gia. BHYT bắt buộc chia sẻ cao hơn BHYT tự nguyện.Viện phí: chi trả trực tiếp, không dễ có ngay, dễ dẫn đến đói nghèoVIỆN PHÍXét dưới góc độ vận hành bệnh viện khi không có đủ vốn từ hai nguồn ngân sách nhà nước và BHYT cung cấp hay cung cấp một cách chậm chạp và cơ chế thanh quyết toán phiền toái thì viện phí là một giải pháp “tình thế” để có “kịp thu bù chi” và tháo gỡ những khó khăn về thiếu vốn. Viện phí cũng làm cho người bệnh nếu có tiền thì dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn. Thoáng nhìn thì thấy hình như là viện phí sẽ làm cho khám chữa bệnh “thông thoáng” hơn Nếu phân tích dưới góc độ công bằng trong CSSK thì viện phí là giải pháp nguồn thu dễ mang lại nghèo đói và mất công bằng nhất. Vì vậy viện phí được ví như “ bẫy nghèo đói” .VIỆN PHÍ LÀ TIỀN CỦA NGƯỜI ỐM TỰ TRẢ KHI BỊ ỐM. VIỆN PHÍ LÀ CẠM BẪY CỦA SỰ ĐÓI NGHÈO, VIỆN PHÍ LÀM CHO NGƯỜI ĐÃ NGHÈO SẼ NGHÈO HƠN Chi phí trongbệnh việnChi phí ngoài bệnh việnPhân loại nguồn ngân sáchPhân loại theo nhà nước hay người dân đóng góp:Ngân sách từ nhà nuớcNgân sách từ người dân:Chi trả truớc hay BHYTChi trả sau : viện phíPhân loại theo sở hữu: Ngân sách công : NSNN và BHYT Ngân sách tư: Viện phí Tỷ trọng của nguồn thu trong tổng chi xã hội cho y tếTỷ lệ giữa ngân sách công và ngân sách tư trong tổng chi xã hội cho y tế của một nước được người ta rất quan tâm vì nó phản ánh xem nền y tế nước đó có xu thế tài chính như thế nào để đảm bảo công bằng. Hậu quả khi ngân sách tư chiếm trên 50% tổng chi xã hội cho y tế Nền y tế cực kỳ không công bằngKhác biệt lớn giữa các nhóm dân cưMức đầu tư vào sức khoẻ thấpKhác biệt lớn trong khả năng tiếp cận và chất lượngTiếp cận tài chính và dịch vụ rất hạn chế với người nghèo Thiếu cơ chế hạ tầngBHYT kém phát triểnKích cầu cao từ phía cung cấp dịch vụ (provider induced demand)Quản lý kém các nguồn lựcThiếu mạng lưới an sinh xã hộiNghèo đói tăng Tổ chức kiểucông lập ( nhà nước)Tổ chức theo kiểu tư nhânCơ chế tài chính công ( Ngân sách nhà nước + BHYTCông bằng đượcđảm bảo (+++++)Công bằng vẫn đuợc đảm bảo (+++)Cơ chế tài chính tư ( viện phí)Công bằng chưa chăc đã đảm bảoKhông có công bằng2.2.Phân bổ ngân sáchCó 3 cách phân bổ:Phân bổ theo nhu cầu ( need) dựa trên tình hình bệnh tật kết hợp với sự nghèo đói: vùng nào bệnh tật nhiều thì được phân bổ nhiều. Loại phân bổ mang lại công bằngPhân bổ theo số dân: vùng nào dân nhiều thì được phân bổ nhiều.Phân bổ theo yếu cầu ( demand): dựa trên khả năng chi trả, vùng nào và người nào giầu thì yêu cầu cao. Yêu cầu cao chưa chắc đã là nhu cầu cao. Loại phân bổ mang lại sự mất công bằng.2.3.Giá thành và giá, thu phí vàmiễn phíGiá thành (cost) của dịch vụ là tổng chi phí cho đầu vào mà đơn vị cung ứng dịch vụ phải bỏ ra để thực hiện dịch vụ đó Giá thành các dịch vụ thuần túy y tế: thuốc men, dịch truyền, dụng cụ vật tư tiêu hao, công lao động, khấu hao trang thiết bị.Phải xác định giá thành để: xác định giá, đòi hỏi chất lượng dịch vụ,tính tổng chi xã hội cho y tế.Giá thành và giá, thu phí vàmiễn phíGiá hay giá cả là khoản tiền mà đơn vị cung ứng dịch vụ công bố để người sử dụng dịch vụ phải chi phí cho đơn vị đó khi sử dụng dịch vụGiá phải dựa trên giá thành ( thu đủ chi), có lục còn dự trên quan hệ cung – cầu.“Gói dịch vụ rẻ tiền” và “gói dịch vụ đắt tiền”: không nên có trong một cơ sở cung ứng dịch vụ.. Cách thu theo giá – Miễn phí và giảm phíMiễn phí và giam phí là một chính sách xã hội.Ai bù vào khoản đã miễn và đã giảm??? (không để ngành y tế tự lo trang trải )2.4.Tự chủPhân cấp quản lý để người quản lý được tự chủ hơn trong tạo và sử dụng nguồn vốn, thường đi kèm theo phân cấp quản lý nhân lực Mục đích: nâng cao tính năng động của người quản lý trong quản lý tài chính và bộ máy, nhân lực mang lại hiệu quả cao. Nội dung tự chủ tài chínhthống nhất nguồn thu, khuyến khích tăng thu, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, tăng thu nhập cho người lao động.hoàn toàn được chủ động về nguồn thu tài chính, được khuyến khích chuyển sang loại hình doanh nghiệp, tự chủ trong việc trích lập các quỹ (quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng...) được phép sử dụng tài sản để liên doanh liên kết... hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ Tự chủ tài chính thường đi song hành với tự chủ bộ mày và biên chế. Điều kiện thực hiện tự chủhành lang pháp lý về tự chủ rõ ràngnăng lực quản lý được nâng cao, tăng cường trách nhiệm giải trình nâng cao tính minh bạch tài chính, thường xuyên có cơ chế kiểm tra và thanh tra thích hợp.Nếu không có những điều kiện này đi cùng thì rất nhiều khả năng tự chủ sẽ làm cho xuất hiện rào cản với người nghèo trong tiếp cận các dịch vụ y tế và làm tăng nguy cơ mất công bằng trong CSSK và biến bệnh viện công thành bệnh viện tư trá hình. 2.5.CSSK cho người nghèo.Người nghèo ốm đău nhiều hơn người giàu:tỷ lệ thấp cân và tỷ lệ còi cọc của trẻ em dưới 5 tuổi trong nhóm 20% hộ nghèo tương ứng là 34,2 và 34,9% , trong khi những tỷ lệ này ở nhóm 20% hộ giàu là 12,7 và 9,0%; tỷ lệ hộ có người tàn tật trong nhóm 20% hộ nghèo là 18%, còn ở nhóm 20% hộ giàu là 8% CSSK cho người nghèo Nội dung chính:Lo nguồn tài chínhXây dựng y tế cơ sở nơi người nghèo dễ tiếp cận.Nguồn tài chính CSSK người nghèoNgân sách nhà nước: mua BHYT, xây dựng y tế cơ sở.BHYT bắt buộc toàn dân.Quỹ từ thiện.Xây dựng một nền y tế không vì lợi nhuận.2.6.Cải cách thu nhập cho nhân lực y tếĐầu tư cho nhân lực y tế là đầu tư cho phát triển y tế.Cải cách thu nhập:Cải cách tiền lương: Hàn Quốc : 6000 Đôla Mỹ/tháng, trong khi lương của cán bộ đại học khác chỉ là 2500Đôla Mỹ/tháng;Singapo : 5000 Đôla Mỹ /tháng so với 3500Đôla Mỹ/tháng của các ngành khác Tạo thu nhập ngoài lương:3. Tinh hình tài chính y tế Việt Nam hiện nay.Mặt đượcNgân sách nhà nước cấp cho y tế ngày một tăng Mức tăng trung bình hàng năm (2002-2006) là 22%; phân bổ đã cải thiện (trung ương là 36,8%, địa phương 63,2%, ); hiệu quả sử dụng được nâng cao ( tự chủ, chương trình mục tiêu, có hệ số cho miền núi và vùng nghèoNSNN dành cho y tế hàng năm Mặt đượcBHYT: Số người tham gia tăng ( hiện nay bao phủ 46% số dân, đóng góp vào ngân sách khám chữa bệnh ngày một nhiều), BHYT cho người nghèo từ Ngân sách nhà nước,hỗ trợ cho người thuộc hộ cận nghèo, quyền lợi người tham gia BHYT mở rộng; số cơ sở tham gia KCB BHYT ( kể cả tư nhân) tăng, Luật BHYT năm 2008.Viện phí: huy động sự đóng góp của các tầng lớp nhân, giảm bao cấp tràn lan, góp phần quan trọng về vốn trong khi NSNN còn hạn hẹp, khuyến khích các bệnh viện đầu tư, áp dụng khoa học kỹ thuật, người bệnh nếu có tiền dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ Số người tham gia BHYT ngày một tăng Mặt đượcCSSK người nghèo: giải pháp ngày càng rõ và hiệu quả hơn ( miễn phí  BHYT), NSNN mua BHYT tăng, số người nghèo đuợc hưởng tăng, mệnh giá BHYT tăng.Tự chủ: mở rộng phạm vi giao quyền tự chủ, số đơn vị thực hiện tự chủ tăng nhanh, làm tăng rõ rệt quyền và trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị, có sự thay đổi về bộ máy và sử dụng nhân lực có hiệu quả hơn, nguồn thu tài chính của các đơn vị tăng đáng kể, chủ động sử dụng và sử dụng có hiệu quả hơn nguồn tài chính ( giảm chi phí hành chính, tăng mua sắm trang thiết bị rõ rệt), tăng huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị, nhất là kỹ thuật cao, cải thiện quyền lợi của cán bộ, nhân viên, tăng tính cạnh tranh giữa các đơn vị cung ứng dịch vụ Mặt đượcCải thiện thu nhập nhân lực y tế: cải tiến chế độ lương theo chế độ chung ( tăng lương cơ bản), chế độ phụ cấp, thực hiện tự chủ ( lập quỹ phúc lợi) , cho phép làm thêm ngoài giờ..Bất cập chính của tài chính y tế Việt NamTỷ trọng ngân sách tư vẫn chiếm trên 60% và tỷ trọng của ngân sách công chiếm chỉ dưới 40% tổng chi toàn xã hội cho y tếTỷ trọng của Ngân sách nhà nước dành cho y tế mới chiếm khoảng 6-7% tổng ngân sách chi của nhà nước ( chưa đạt 10% như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo).Tỷ trọng của ngân sách nhà nước dùng để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất y tế (26-28% NSNN dành cho y tế) thấp hơn mức bình quân đầu tư của cả nước (29,5%) và mới chiếm 3,77% tổng chi đầu tư chung. Phân bổ ngân sách nhà nước dành cho y tế còn nhiều bất hợp lý về tuyến, vùng miền, lĩnh vực hoạt động : hệ số vùng miền chưa thoả đáng, tỷ trọng đầu tư cho y tế cơ sở và YTDP thấp. Mô hình quản lý tài chính y tế địa phương còn nhiều bất cập.. Tỷ trọng các nguồn ngân sách y tế trong tổng chi xã hội cho y tếTỷ trọng công – tư trong chi tiêu y tế của các nước EU (2004)Diễn biến chi phí y tế bình quân đầu người từ NSNN và tiền túi hộ gia đình mức chi ngân sách nhà nước cho y tế bình quân đầu người năm 2005 Bất cập chính của tài chính y tế Việt NamBHYT mới bao phủ khoảng 46% dân số,BHYT tự nguyện còn ít và chủ yếu là người mắc bệnh mạn tính, sự tham gia của doanh nghiệp tư nhân chưa nghiêm tuc, mức đóng còn thấp nhất là BHYT người nghèo và BHYT tự nguyện, lạm dụng thuốc và kỹ thuật cao tăng, thái độ phục vụ KCB BHYT và các thủ tục thanh toán BHYT còn nhiều phiền hà,nhiều nguy cơ mất cân đối thu chi của quỹ.Viện phí đang có xu thế tăng nhanh tại các đơn vị cung ứng dịch vụ công lập nhất là tại các bệnh viện tuyến trung ươngTự chủ mang lại các mặt tích cực làm thay đổi bộ mặt, đặc biệt là tiến bộ kỹ thuật của các đơn vị cung ứng dịch vụ công, nhưng cũng mang lại nhiều mặt bất cập thể hiện xu thế thương mại hóa nền y tế và ảnh hưởng ngày càng rõ nét đến công bằng trong CSSK.Các nguồn thu của bênh viện Binh Dân từ năm 2003 đến 2005Bệnh viện Chợ Rãy: tốc độ tăng thu viện phí hàng năm nhanh nhất so với các nguồn Tài chính khác ( ngân sách nhà nước , BHYT, NS đầu tư của nhà nước, viện trợ)Bất cập chính của tài chính y tế Việt NamChưa đặt mối quan hệ giữa giá và giá thành vào đúng vị trí và tầm quan trọng trong cơ chế tài chính y tế.Chủ đề đãi ngộ với cán bô y tế chưa được nhận thức sâu sắc và chưa đặt thành một chính sách tổng thể.Một số chỉ số gánh nặng tài chính y tế dẫn đến đói nghèo ( chỉ số Impoor và chỉ số CATA) cao so với các nước khác  Ke Xu, và CS, 1997: tạp chí LANCET,Vol 362, tháng 7,2003)Tỷ lệ hộ gia đình bị CATA do chi phí chữa bệnhCATA Việt Nam 1993-2004:7.1% (1993); 5,8%(1998); 7.6 (2002);8.2 (2004)(CCSE-WHO, 2006)Phương hướng tới.Tăng cường nhận thức của các nhà lãnh đạo các cấp về vai trò và nội dung của cơ chế tài chính trong hoạch định chiến lược y tế:Tăng ngân sách dành cho y tế là rất cần, nhưng không phải cứ tạo ra ngân sách đó bằng bất cứ cách nàoNếu không tổ chức tốt cơ chế tài chính y tế thì gánh nặng chi phí CSSK sẽ dẫn đến đói nghèo.Một nền y tế tốt không chỉ là nền y tế phòng và chữa nhiều bệnh mà còn là một nền y tế không làm cho dân bị nghèo hoá bởi chi phí cao. Đó là mặt an sinh xã hội của y tế. Phương hướng tớiTăng ngân sách nhà nuớc dành cho y tế Thực hiện nghiêm Nghị quyết 18/2008/NQ-QH12Thay đổi phân bổ ngân sách nhà nướcThực hiện quản lý theo ngành Xác định rõ nguồn tài chính để bù vào phần đã miễn giảm cho các đối tượng chính sách xã hộ Phương hướng tớiPhát triển nhanh và vững chắc BHYT Nâng cao nhậm thức về BHYT.Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền Tăng độ bao phủ của BHYT Từng bước nâng mức đóng BHYT Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT, cải tiến thủ tục thanh toán. Tiến đến BHYT băt buộc toàn dân Phương hướng tớiHạn chế dần hình thức chi trả viện phí trực tiếp viện phí là một loại” bẫy nghèo đói” lộ trình thich hợp giảm dần tỷ trọng ngân sách tư định kỳ đánh giá mức độ gây nghèo đói do chi phí y tế gây ra; xác chỉ số Impoor và chỉ số CATA và có lộ trình đưa các chỉ số này của nuớc ta ra khỏi nhóm cuối trên thế giới Ngân sách y tếKhánh hoàPhương hướng tớiCân đối giá và giá thànhHiểu mục đích tính giá thành đúng và đủ Thực hành việc xác định giá thành Trong một đơn vị cung ứng dịch vụ đối với các gói dịch vụ liên quan đến sinh mạng ( gói dịch vụ thiết yếu) không nên có “gói dịch vụ rẻ tiền” dành cho nguời nghèo và “gói dịch vụ đắt tiền”dành cho người giàu. Phương hướng tớiCSSK người nghèo, người có công với nước , người thuộc các nhóm đối tượng chính sách xã hộiThành một nhóm chính sách tổng thểNói rõ khoản NSNN dành để mua thẻ BHYT cho người nghèo và hỗ trợ người cận nghèo.Nâng cấp và sử dụng có hiệu quả các nguồn đầu tư hiện có cho y tế cơ sở.Hạn chế các phân biệt trong cư xủ y tế thiết yếu giữa nghèo và giàuPhương hướng tớiTự chủPhải nhận thức hiệu quả và công bằng là hai mặt cùng tồn tại Tự chủ không có nghĩa là buông trôi quản lý. Tự chủ phải có điều kiện.Phát huy những mặt tích cực trong thực hiện tự chủ, kịp thời phát hiện và khắc phục những hạn chế và tiêu cực không biến thành bv tư trá hình.Phân loại bệnh viện dựa trên khả năng tự chủ tài chính phải được làm thí điểm và kiểm soát chặt chẽ Đề cao các hình thức không vì lợi nhuận kể cả y tế tư Phương hướng tớiQuan điểm thứ năm trong NQ46/NQ-TW trong đó đãi ngộ cho cán bộ y tế phải trở thành một nhóm chính sách tổng thể, tránh manh mún và hạn chế lại sự cách biệt giữa cán bộ làm việc tại các vùng khác nhau; trước mắt cần nhanh chóng giải quyết để cán bộ y tế được hưởng các chế độ phụ cấp theo nghề như giáo viên.CHÂN THÀNH CẢM ƠN