Cơ chế đẻ ngôi chỏm- Hiện tượng rau sổ thường (kỳ 1)

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM- HIỆN TƯỢNG RAU SỔ THƯỜNG (Kỳ 1) I.Đại cương: Ngôi chỏm là ngôi thường gặp chiếm tỷ lệ 95% tổng số các cuộc đẻ. Là ngôi trong đó thai nhi nằm xuôi, trục của thai nhi sông song với trục tử cung, với đặc điểm đầu ở dưới, đầu cúi, mốc của ngôi là xương chẩm. Ngôi chỏm thường lọt theo 2 đường kính ( chéo trái và chéo phải), trong đó lọt theo đường kính chéo trái là 90% + Thế trái: Lọt theo đường kính chéo trái là CCTT, CCFS - CCTT: Mốc của ngôi ở giải chậu lược trái - CCTS: Mốc của ngôi ở khớp cùng chậu trái + Thế phải: Lọt theo đường kính chéo phải là CCFT, CCTS: - CCPT: Mốc của ngôi ở giải chậu lược F - CCPS: Mốc của ngôi ở khớp cùng chậu phải Thông thường đẻ theo kiểu CCTT Bất luận là ngôi gì đều có 4 hiện tượng xảy ra: lọt- xuống- quay- sổ. II. Cơ chế đẻ ngôi chỏm: 1. Đẻ đầu: a. Thì lọt: Trước khi chuyển dạ đầu thai nhi thường cúi chưa tốt, đường kính chẩm trán 11,5 cm sông song với mặt phẳng eo trên, đầu thai nhi qua giai đoạn chuẩn bị lọt rồi mới lọt chính thức. - Chuẩn bị lọt: Dưới tác dụng của cơn co tử cung đầu thai nhi cúi dần từ đường kính chẩm trán 11,5cm chuyển thành đường kính hạ chẩm trán 11cm rồi thành đường kính hạ chẩm thóp trước 9,5, đường kính này khớp với đường kính chéo trái của eo trên. - Lọt thật sự: Là một quá trình diến ra từ khi đường kính của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên của đường kính chéo trái. - trên lâm sàng: + Khám thấy 2 bướu đỉnh nằm trong âm đạo + Làm dấu hiệu Farabauf (+), 2 đầu ngón tay để trong âm đạo không tới được đốt cùng 2 ( chỉ xác định được khi đầu không có bướu huyết thanh) - Đầu thai nhi có thể lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng đi qua mặt phẳng eo trên, nhưng cách lọt thường gặp hơn là lọt không đối xứng ( 1 bướu đỉnh xuống trước và một bướu đỉnh xuống sau) + Khi bướu đỉnh trước lọt xuống trước gọi là lọt không đối xứng trước. + Khi bướu đỉnh sau lọt xuống trước gọi là lọt không đối xứng sau. - Cách lọt không đối xứng này hay gặp hơn vì hõm khớp cùng chậu rộng hơn nên bướu đỉnh sau dễ lọt xuồng hơn. Có 3 mức lọt: + Khi bướu đỉnh đã qua eo trên, nhưng trên gai hông 1cm ( lọt cao) + Khi bướu đỉnh nằm ngang mức đường gai liên hông ( lọt trung bình) + Khi bướu đỉnh dưới mức 2 gai hông ( lọt thấp) b. Thì xuống: - Là giai đoạn di chuyển của ngôi thai từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới. Khi xuống thấp đầu thai chạm vào đáy chậu làm đáy chậu giãn ra. Trên lâm sàng giai đoạn lọt và xuống xảy ra đồng thời khó có thể phân biệt rõ ràng. Quá trình này xảy ra song song với quá trình xoá mở CTC - Tư thế của thai nhi cũng thay đổi khi thai nhi xuống. Nhất là các kiểu thế ngang và kiểu thế sau. Thân thai nhi và cột sống thẳng dần ra, khi ngôi thai xuỗng hết ngực và cổ, thai nhi sẽ ưỡn cột sống cong ra trước. c. Thì quay : Trục quay của đầu là đường kính chẩm cằm, các kiểu thế trước đầu quay 45˚ ra trước, còn các kiểu thế sau đầu quay 135˚ ra phía trước hoặc 45˚ ra phía sau. Khi đầu thai nhi chạm đến đáy chậu nghĩa là đến mặt phẳng sổ thì đầu bắt quay. - Cơ chế quay : Trong chuyển dạ đẻ thai nhi được xếp thành hình trụ nó có sức cản từ mọi phía, áp lực cơn co tử cung đảy thai nhi từ trên xuống dưới. Đáy chậu ở dưới lại cản lại làm đầu thai nhi phải quay và quay theo đường kính phía sau. Đầu thai nhi nằm ở giữa lòng máng tạo nên bởi 2 cơ nâng hậu môn ở 2 bên. Như vậy yếu tố để làm đầu thai nhi quay là áp lực tạo bởi cơn co tử cung và sức cản của đáy chậu. áp lực này tăng lên khi thai nhi lọt vào độ cong của phần dưới ống đẻ. áp lực quay chỉ giảm xuống tối thiểu khi lưng của thai nhi nằm ở phía trước hoặc phía sau. Nghĩa là chẩm nằm ở dưới khớp vệ hoặc phía trước của xương cùng. Đường kính lọt của ngôi trùng với đường kính trước sau của eo dưới ( trong khi đầu quay trục dưới và trục trên của ống đẻ tạo với nhau 1 góc 90˚). Yếu tố thứ 2 làm cho ngôi thai quay là hình thù của đầu( phần chẩm là phần to nhất của đầu phải quay ra chỗ có áp lực thấp nhất đó là thành trước của tiểu khung( Khớp vệ) để thoát ra khỏi phần cong của thành sau tiểu khu8ng( xương cùng cụt) và sức cản đáy chậu). d. Thì sổ : Sau khi quay xong đầu thai nhi vẫn cúi nhưng thân thai nhi ưỡn ngửa hết mức, cột sống cong hẳn ra phía trước. - Chuẩn bị sổ : ( Sổ chẩm) Đầu tiếp tục cúi dưới lực của cơn co tử cung và sức cản của đáy chậu 1 phần xương đỉnh thoát ra khỏi eo dưới. Khi bờ dưới xương chẩm tỳ vào khớp vệ đầu không cúi nữa bước sang thì sổ chính thức. - Thì sổ chính thức : Đầu thai nhi ngửa dần đáy chậu bị phần trán , mặt đè vào làm phồng to lên dãn dài ra. Hạ chẩm của đầu thai nhi tỳ vào bờ dưới khớp vệ, dưới áp lực của cơn co tử cung đầu ngửa dần để các đường kính hạ chẩm thóp trước, hạ chẩm trán, chẩm cằm tuần tự sổ ra ngoài. Khi cằm thoát ra khỏi âm hộ là hết giai đoạn đẻ đầu. Sau khi sổ xong đầu thai nhi quay 45˚ từ phải sang trái để trở lại vị trí cũ chẩm ở vị trí trái trước. 2. Đẻ vai : 2.1 Thì lọt : Đường kính lưỡng mỏm vai vuông góc với đường kính hạ chẩm thóp trước nên vai lọt theo đường kính chéo phải. - Chuẩn bị lọt vai thu nhỏ đường kính lưỡng mỏm vai 12cm -> 9,5cm - Lọt chính thức đường kính lưỡng mỏm vai đi qua mặt phẳng eo trên theo đường kính chéo trái. Có thể lọt đối xứng hoặc không đối xứng( giống như đầu do áp lực của cơn co tử cung) 2.2 Thì xuống : Vai tiến từ mặt phẳng eo trên xuỗng mặt phẳng eo dưới theo đường kính chéo phải 2.3 Thì quay : Vai quay khi chạm vào đáy chậu, vai chỉ quay 45˚ để đường kính lưỡng mỏm vai trùng với đường kính trước sau của eo dưới. Như vậy đầu quay 90˚ khi vai quay xong đầu ở trái ngang ( CCTN) 2.4 Thì sổ : áp lực của cơn co tử cung và sức răn của mẹ đấy vai trước sổ trước, vai trước sổ đến bờ dưới cơ Đel- ta thì dừng lại cố định ở đó. áp lực cơn co đẩy vai sau sổ tiếp, sau đó 2 vai tiếp tục sổ. 3. Đẻ mông: Giống hệt cơ chế đẻ vai vì đường kính lưỡng ụ đùi song song với đường kính lưỡng mỏm vai lên cơ chế lọt- xuống- quay- sổ giống như vai. Thực tế đẻ mông diễn ra rất nhanh và rõ ràng.