Chuyên đề Kinh nghiệm của các nước trong điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

chuyên đề 2 kinh nghiệm của các nước trong việc điều trị và PHCN cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước chuyên đề 2 Kinh nghiệm của các nước trong điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.1. Khái quát về bệnh nhân tâm thần phân liệt 1.1.1. Lịch sử phát triển của ngành tâm thần học Trên thế giới Lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL thực chất là lịch sử phát triển về những khái niệm và các hội chứng bệnh lý tâm thần. Bệnh TTPL có từ khi loài người xuất hiện [42, 55], việc phân loại và thống nhất các quá trình bệnh lý của TTPL có một lịch sử lâu dài. Các tác giả ngày xưa đã mô tả các thể khác nhau, đã nêu lên các trạng thái mà cho đến nay gọi là bệnh TTPL. Thời Trung cổ Cuối thời Trung cổ, người bệnh bị xem là do ma quỉ nhập. Phần lớn những bệnh nhân tâm thần được tập trung vào các tu viện và các nhà cứu tế, họ bị đối xử rất tàn bạo và nhiều khi còn bị đánh chết hoặc thiêu sống. Thế kỷ 18 và 19 ở Pháp, dưới ảnh hưởng của cách mạng tư sản, những quan điểm duy vật và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiếm ưu thế. Esquirol sơ bộ phân loại các bệnh tâm thần, thực hiện chế độ làm bệnh án và theo dõi người bệnh hàng ngày. Về sau xuất hiện nhiều nhà tâm thần học nổi tiếng như: Charcot với lâm sàng người bệnh Hysteria, Morel (1857) mô tả chứng mất trí sớm (Dementiapraecox) ở người trẻ tuổi mà ông cho rằng do suy thái di truyền [9], cũng từ đó Morel và Magnan bắt đầu đặt nền tảng cho nghiên cứu vai trò của di truyền trong việc phát sinh các bệnh tâm thần . ở Anh, Henry Maudsley sáng lập ra ngành tâm thân pháp y và tâm thần học trẻ em, ông vận dụng thuyết tiến hoá của Darwin vào việc nghiên cứu các bệnh tâm thần và khẳng định rằng bệnh tâm thần phát sinh do rối loại các trung khu thần kinh ở não. ở Đức năm 1764, Volgel mô tả hội chứng Paranoid mà ông gọi là "lý trí lầm lạc". Wilhelm Griesinger trong cuốn sách tâm thân học xuất bản ở Đức năm 1845 đã khẳng định rằng, bệnh tâm thần là bệnh của não bộ. Ông quan niệm đó là "sự điên loại tiên phát " (Dementia praecox). K. Kahlbaum (1863) và E. Hecker (1871), mô tả hội chứng thanh xuân ở tuổi thành niên và nó cũng sớm đi đến sa sút về tâm thần [9]. Kahlbanm (1874), mô tả thể căng trương lực và bắt đầu phân chia các hình thái rối loạn tâm thần ra từng đơn vị bệnh lý [9]. Magnan (1863), mô tả chứng hoang tưởng kết thúc bằng mất trí vô cảm (Dementia apathica). Nổi bật nhất là Emil Kraepelin đã có công đúc kết những qui luật tiến triển lâm sàng của bệnh tâm thần về các mặt bệnh nguyên, bệnh sinh, tiên lượng và điều trị. Năm 1898, Emil Kraepelin đã thống nhất các bệnh độc lập được mô tả trước đây thành một bệnh, gọi chung là bệnh "mất trí sớm" và đã nêu khá đầy đủ những triệu trứng lâm sàng của bệnh này. Quan niệm "mất trí sớm" nhanh chóng được các nhà tâm thần học Đức hưởng ứng, nhưng các tác giả có khuynh hướng hội chứnh luận của pháp cho rằng "mất trí sớm" do Emil Kraepelin mô tả không chỉ kết thúc bằng mất trí, mà còn có thể dừng lại ở một số giai đoạn phát triển nào đó. ở Nga, năm 1857, khoa tâm thần đầu tiên được thành lập tại Viện Hàn lâm nội khoa Pêtecbua do giáo sư I. M. Balinky lãnh đạo. Năm 1882, Kandinski mô tả BN tâm thần tư duy (Ideophrenia) là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh TTPL hiện nay đã có các công trình về ảo giác giả vào năm 1887. Mecgieepski đã bước đầu nghiên cứu trong lĩnh vực giải phẫu sinh lý của não, đã vận dụng thôi miên và ám thị vào điều trị bệnh. Năm 1891, Coocxacôp mô tả bệnh Dysnoia như một bệnh loạn thần cấp có nhiều nét lâm sàng phù hợp với bệnh TTPL tiến triển cấp, ông đã tập trung vào nghiên cứu giải phẫu vi thể và các quá trình sinh lý của não để đi sâu vào bản chất của bệnh tâm thần và chứng minh luận điểm bệnh tâm thần là bệnh của não bộ và toàn cơ thể, ông nghiên cứu kỹ bệnh loạn thần do rưọu và bệnh này gọi là bệnh "loạn thần Coocxacôp". Từ thế kỷ 20 Năm 1911, Bleuler căn cứ vào sự phân tích các diễn biến lâm sàng của các ca ''mất trí sớm'' đã chỉ ra rối loạn chủ yếu của bệnh là sự chia cắt về mặt tâm thần, ông đề xuất tên gọi mới là bệnh TTPL (Schizophrenia) với hội chứng 4 chữ A đặc trưng. Từ đó thuật ngữ này nhanh chóng được nhiều nước thừa nhận và được dùng đến ngày nay [42]. Năm 1939, Schneider đã nêu một loạt các triệu chứng hàng đầu đặc trưng cho bệnh TTPL như: Hoang tưởng bị chi phối, tư duy vang thành tiếng, ảo thanh có nội dung bình phẩm hay ra lệnh cho BN, những biểu hiện của tâm thần tự động... Năm 1968, trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 8, TTPL được xếp vào mục 29 mang mã số 29.5 [6]. Năm 1992, trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) TTPL được xếp vào chương F2 mục F20 [26]. Ngày nay, nhiều chuyên gia tâm thần học quan niệm rằng:TTPL là một bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh một cách sâu sắc: Người bệnh tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong (thế giới tự kỷ), tình cảm trở lên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày một giảm sút, có những hành vi kì dị, khó hiểu [37, 39]. Tại Việt Nam. Trong những thế kỷ trước, nước ta không có một cơ sở chữa bệnh tâm thần, không có thầy thuốc và không có sách báo tài liệu về tâm thần. Thời kỳ thực dân Pháp xâm chiếm nước ta, có xây dựng 2 nhà thương "điên" ở Biên Hoà và ở Vôi (huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang). Ngoài ra còn một khu điên ở BV Bạch Mai, Hà Nội. Các cơ sở này thực chất là nơi giam giữ bệnh nhân. Trong nhân dân không có hiểu biết gì về bệnh tâm thần [42]. Sau ngày giải phóng thủ đô Hà Nội năm 1945 và giải phóng Sài Gòn năm 1975, Đảng, Chính phủ và Bộ Y tế đã quan tâm đến ngành Tâm thần học. Ngành Tâm thần học Việt Nam đã phát triển nhanh chóng. Năm 1962 Hội thần kinh, tâm thần và phẫu thuật thần kinh ra đời. Năm 1963 BV tâm thần Thường Tín được thành lập, lúc đầu là 100 giường, sau là 450 giường và từ năm 1969 trở thành BV tâm thần Trung ương giúp Bộ Y tế trong việc chỉ đạo phát triển mạng lưới chăm sóc sức khoẻ tâm thần ở Việt Nam. Các BV tâm thần ở các tỉnh và thành phố lần lượt ra đời và lớn mạnh. Khoa tâm thần Viện quân y 103 cũng được thành lập và sau đó là khoa tâm thần kinh ở các bệnh viện quân khu. Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y khoa Hà Nội thành lập năm 1957. Bộ môn Tâm thần trường Đại học Y thành phố Hồ Chí Minh ra đời năm 1977 [42]. Một số công trình khoa học như: Điều tra cơ bản bệnh tâm thần nói chung và bệnhTTPL nói riêng, nghiên cứu hiệu quả của phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần cho người bệnh xây dựng các trắc nghiệm tâm lý, tác dụng của thư giãn trong việc điều trị bằng âm nhạc và văn nghệ liệu pháp... đã được đặt ra và tiến hành từ nhiều năm trước đây. Ngành tâm thần đã xây dựng nhiều kế hoạch phát triển chính sách và dịch vụ CSSK tâm thần ở cộng đồng. Năm 1999 Chính Phủ đã duyệt thông trình quốc hội. Thực hiện chủ trương mở cửa, ngành tâm thần học Việt Nam có quan hệ tốt với Tổ chức Y tế thế giới (WHO), với Hội phục hồi tâm lý xã hội thế giới (WAPR), với liên đoàn quốc tế thế giới các Hội tâm thần nói tiếng Pháp (FIFP), và nhiều Hội tâm thần trên thế giới như: Thuỵ Điển, Hà Lan, Phần Lan, Pháp... được mời đại biểu tham dự các hội nghị quốc tế ở Manila, Hà Lan, Nhật Bản, Pháp... đã gửi nhiều bác sĩ đi tu nghiệp ở nước ngoài và tổ chức nhiều cuộc hội thảo có sự tham gia của các chuyên viên quốc tế tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh [42]. Ngành tâm thần học nước ta ra đời rất muộn so với ngành tâm thần học của nhiều nước trên thế giới, lại phải gặp phải hoàn cảnh chiến tranh ác liệt nhưng đã đi đúng hướng và phát triển nhanh chóng. Tuy vậy, ngành còn có nhiều khó khăn trong việc thực hiện tốt công tác CSSKTT cộng đồng đặc biệt là xây dựng chính sách và dịch vụ CSSKTT cộng đồng. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt Thế giới Mặc dù đã có một thế kỷ nghiên cứu, dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới vẫn còn nghèo nàn, các số liệu khác nhau tuỳ nơi, tuỳ lúc, nhiều khi khác nhau giữa các tác giả, các trường phái trong cùng một nước. Trong nghiên cứu dịch tễ học các rối loạn tâm thần nói chung và bệnh TTPL nói riêng, WHO luôn đóng vai trò quan trọng, đề xuất chủ trương nghiên cứu dịch tễ học, huy động nguồn lực để tiến hành nghiên cứu tầm cỡ quốc tế, đặc biệt là về bệnh TTPL... Trong những năm 1960, WHO tiến hành nghiên cứu thí điểm trên qui mô quốc tế về bệnh tâm thần phân liệt tại 9 trung tâm với dân số 35.132.000 ở 9 nước, với tổng số BNTTPL là 1.202 ở lứa tuổi từ 15 đến 54 nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho các nghiên cứu dịch tễ học TTPL...[24]. Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt WHO 0,48% - 0.96% dân số [26] 1% dân số [36, 42] Sjogren (Thuỵ Điển) 0,6% dân số Fremming (Đan Mạch) 0,88% dân số Harold I. Kaplan (Mỹ) 1% dân số Bảng 1.2. Tỷ lệ mới mắc (Incidence) ở Mỹ và các nước Châu Âu 0,03% - 0,065 dân số Duham 1965 và Wing 1976 0,011% - 0,022% dân số P.E Chanoit 1985 0,017% - 0,057% dân số Bảng 1.3. Tuổi khởi phát bệnh Bleuler (1950) và Lorager (1984) Nam khởi phát sớm hơn nữ trung bình là: 3,7 năm Kraêplin (1971) Nam khởi phát sớm hơn nữ là: 2,2 năm O. Gureje (1991) Tuổi khởi phát trung bình của nam là: 21,4 Tuổi khởi phát trung bình của nữ là: 26,8 Bảng 1.4. Nguy cơ mắc bệnh theo giới tính Hafner và CS (Cộng hoà Liên bang Đức 1988) Gần như nhau ở nam và nữ R. Bland (Canada) Nam là 2,1%, ở nữ là 1,7% [56] Dulcan (1991) ở trẻ em TTPL, xu hướng nghiêng về nam giới. Theo nghiên cứu của Chalons tại một BV đa khoa ở Marne, BNTTPL điều trị nội trú chiếm 22% giường bệnh và 32,3% tổng số ngày điều trị. Theo P.E. Chanoit 1985, xác suất mắc bệnh là: 0,3% - 1,87% dân số. Theo O. Gureje (1991), khoảng 90% BN nam và 67% BN nữ bị bệnh TTPL trước tuổi 30 [48]. Việt Nam Chuyên khoa tâm thần ra đời muộn so với các chuyên khoa khác. Tháng 12 năm 1956 mới thành lập khoa tinh-thần kinh BV Bạch Mai và từ đó Tâm thần học mới được giảng dạy ở Trường Đại học Y khoa Hà Nội [42]. Từ những năm 1964 đến nay, Việt Nam đã có trên 50 công trình điều tra cơ bản về bệnh tâm thần. Tuyệt đại đa số các công trình tiến hành điều tra đồng thời từ 2 - 10 loại bệnh tâm thần khác nhau, trong đó có mục bệnh TTPL... Các điều tra đã được tiến hành trên nhiều miền khác nhau (Bắc, Trung, Nam), nhiều vùng khác nhau (nông thôn, thành thị, đồng bằng, miền núi) [23, 24]. Các điều tra dịch tễ lâm sàng bệnh TTPL có thể phân thành 3 loại theo cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán. Loại thứ nhất : Điều tra tại các xã, phườngvới 300 - 500 dân. Là các điều tra dựa vào cán bộ, nhân dân địa phương phát hiện giúp sau khi nghe phổ biến kiến thức cơ bản về các bệnh tâm thần. Các điều tra lập bàn khám tâm thần sau khi thông báo cho nhân dân về mục đích nghiên cứu. Các điều tra dựa vào số BN đến khám và chữa bệnh ở đội ngoại viện. Kết quả các điều tra loại này cho tỷ lệ bệnh TTPL là: 0,15% - 0,23% dân số (tỷ lệ thấp so với quốc tế ) [23, 24]. Loại thứ hai: Gồm các nghiên cứu tại xã, phường với 4.000 - 10.000 dân, dựa vào điều tra từng hộ. Bao gồm: Điều tra Handicap tâm thần của Trần Văn Cường và CS ở xã Hoà Bình năm 1981, điều tra các bệnh tâm thần ở Khoái Cầu năm 1981 của Nguyễn Văn Siêm và CS, điều tra Handicap tâm thần ở 4 xã, phường Hà Nội năm 1981 của Lã Thị Bưởi và CS, điều tra một số bệnh tâm thần ở Tân Mai năm 1985 của Nguyễn Thị Mai và CS, điều tra của Nguyễn Thị Mai và CS năm 1987, về các bệnh nhân tâm thần ở phường Lê Đại Hành - Hà Nội. Các công trình loại này cho biết tỷ lệ mắc bệnh TTPL là 0,3% - 0,37% dân số. Hạn chế loại này là chỉ có 80% - 90% dân số được điều tra theo báo cáo. Vì nhận thức không đúng hoặc mặc cảm về bệnh TTPL, gia đình không khai sự thật, BN tâm thần lại phủ định bệnh, không chịu đi khám nên trong 10% - 20% dân số không được điều tra này có thể có một số không ít người bệnh bị TTPL [23, 24]. Loại thứ ba: Gồm các điều tra tại các xã, phường với dân số 4.500 - 12.000. Loại nghiên cứu này tiến hành trên từng hộ làm như điều tra dân số, điểm tên từng người để phỏng vấn phát hiện BN. Dùng các câu hỏi có tính đến mặc cảm dấu bệnh của gia đình BN (nhất là các trường hợp bị bệnh trong quá khứ nay đã ổn định). Tham khảo sổ đăng kí khám bệnh, nằm viện của các cơ sở tâm thần địa phương. Cách này đòi hỏi nhiều thời gian, nhân lực nhưng phát hiện được cả những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc các bệnh nhân ổn định, cho phép thu nhập các thông tin để phân tích cặn kẽ hơn. Các công trình sau đây thuộc loại này: Điều tra các bệnh nhân tâm thần ở xã Cao Dương năm 1972 của Đào Đình Huy. Nguyễn Văn Trí và CS, điều tra cơ bản bệnh tâm thần ở Nghĩa Bình năm 1981 - 1985. Điều tra các bệnh tâm thần ở xã Lam Sơn, xã Bắc Sơn và phường Lê Đại Hành (Hải Phòng) năm 1985 của Nguyễn Duy Hoà và CS. Điều tra của Nguyễn Văn Trí và CSở Bình Định năm 1985. Trần Bá Mạc và CS điều tra ở Hà Nam Ninh năm 1986 [20]. Quản lý BNTTPL tại xã Phượng Dực của Trần Văn Cường. Bùi Đức Trình và CS điều tra ở 1 xã tỉnh Bắc Thái năm 1990 [31]. Điều tra bệnh TTPL ở Bình Thuận (phúc tra năm 1992), ở Tự Nhiên năm 1994 và ở Tiên Kiên năm 1995 của Nguyễn Văn Siêm và CS [25]. Bùi Thế Khanh điều tra tại Duyên Thái năm 1997 [17]. Các nghiên cứu thuộc loại này chẩn đoán theo các tiêu chuẩn ICD. Kết quả cho tỷ lệ mắc chung của bệnh TTPL là 0,52% - 0,72% dân số. Loại nghiên cứu này còn đề cập đến các chỉ số dịch tễ học khác của bệnh TTPL như: - Tỷ lệ mắc điểm: 0,47% - 0,53% dân số. - Tỷ lệ mới mắc: 0,029% - 0,056% dân số. - Nguy cơ mắc: 1,25% - 1,44% dân số [23, 24]. Các số liệu của loại nghiên cứu thứ 3 này tương tự như các số liệu của các nước khác trên thế giới. Ngoài ra còn có các phân tích về tuổi, giới, thể di truyền, thể lâm sàng, thuyên giảm và tái phát, các yếu tố ảnh hưởng tới tiến triển và tiên lượng bệnh. Tại các địa điểm nghiên cứu loại này, BN tâm thần được tổ chức chăm sóc cấp thuốc tại xã, theo dõi và đánh giá. Theo Nguyễn Viết Thiêm (1995), Pineruaschuhaibar (1992) nhận thấy: Trong số BN tâm thần điều trị nội trú tỷ lệ BNTTPL chiếm 14,1% - 61,2% [30]. Tại các cơ sở chuyên khoa có tới 80% - 90% số BN nằm viện là BNTTPL và 70% - 80% số BN đến khám là BNTTPL [24]. Theo Nguyễn Việt (1990), TTPL chủ yếu là bệnh ở tuổi trẻ, đa số các trường hợp phát bệnh từ 15 - 25 tuổi [37]. Cũng với nhận định này, Nguyễn Viết Thiêm (1995) cho biết lứa tuổi thường gặp của bệnh nhân TTPL là 16 đến 35 chiếm 65,9% [30]. Giới tính: Nguyễn Viết Thiêm, Nguyễn Đăng Dung, Geddes và Black J. 1993 cho biết: ở tuổi trưởng thành tỷ lệ BN nam/BN nữ tương đương nhau [12]. Nguyễn Việt, Trần Viết Nghị và CS cũng nhận xét tương tự: Giới nam và nữ cho tỷ lệ xấp xỉ như nhau [38]. Tuy nhiên một số tác giả khác lại cho kết quả tỷ lệ mắc ở giới nam cao hơn so với giới nữ như:Nguyễn Văn Siêm, Bùi Thế Khanh, La Đức Cương và Trần Cao Cường. 1.1.3. Bệnh nguyên - bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt Mặc dù đã có hơn một thế kỷ, với rất nhiều các công trình nghiên cứu về bệnh sinh - bệnh nguyên của bệnh TTPL nhưng cho đến nay vấn đề vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Nhiều tác giả đã đi đến thống nhất bệnh TTPL do nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của các nhân tố thuộc tính cơ thể (yếu tố bẩm sinh) với các nhân tố ngoại lai. Các giả thiết có thể tóm tắt như sau: Yếu tố di truyền Nhiều công trình khoa học đã khẳng định vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh TTPL. Kallmann (1967), nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cùng trứng là 59,2% [42]. Debray J. (Pháp) cũng cho kết quả tương tự: Nguy cơ bị TTPL chỉ có ở anh chị em ruột, 12% con cái và 6% bố mẹ những người mắc bệnh TTPL. Nhưng khi cả bố và mẹ bị bệnh có tới 30% - 40% số con nguy cơ bị bệnh [36]. Nghiên cứu sự phát bệnh TTPL trên những trẻ sinh đôi cùng trứng và khác trứng cho thấy sự tương đồng (cả hai cùng bị TTPL) ở tỷ lệ như sau: [42]. Kiểu sinh Tác giả Sinh đôi khác trứng Sinh đôi cùng trứng Kallmann (1967) 9,1% 59,2% Caillard (1978) 0% - 11% 14% - 68% Mendlewicz 9% - 14% 36% - 86% ( Trong 5 điều tra khác nhau) Kallmann còn cho biết thêm: Nếu sinh đôi cùng trứng mà nuôi dưỡng ở những môi trường khác nhau thì tỷ lệ này là 77,6%, nếu nuôi chung trong một gia đình thì tỷ lệ đến 91,5% [42]. Trần Văn Lập và CS (1986), nghiên cứu trên 1.906 BNTTPL thấy số BN có yếu tố gia đình chiếm 40% [19]. Yếu tố sinh hoá Những công trình nghiên cứu về sinh hoá cho thấy, ở những người bệnh TTPL một số triệu trứng có thể liên quan đến rối loạn sản xuất, chuyển hoá, phân huỷ các chất môi giới thần kinh, các amin sinh học, các alphaglobulin di chuyển chậm. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng, rối loạn chuyển hoá dopamin (DA) đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL. Nếu hoạt động của các enzym tổng hợp, phân huỷ bị rối loạn hoặc sự tiếp nhận các DA của các receptor bị biến đổi thì sự chuyển hoá các chất trung gian hoá học đảm bảo cho sự dẫn truyền thần kinh cũng bị rối loạn. Chính vì vậy mà chúng ta thấy có sự biến đổi rõ rệt DA trong các giai đoạn cấp tính của bệnh TTPL [49, 50]. Một số công trình khác đi sâu nghiên cứu rối loạn chuyển hoá chất cathecholamine, serotonin, GABA trong bệnh TTPL. Meltzer H. (1980), Morovkin (1988), cho rằng bệnh TTPL là do rối loạn chuyển hoá các chất hoá học thần kinh trung gian cathecholamine và hệ dopaminergic [49]. Yếu tố ngoại lai Bệnh TTPL có thể bị phát sinh sau khi bị nhiễm trùng, sau khi đẻ hay sau các sang chấn tâm thần. Có những ý kiến cho rằng bệnh TTPL có nguyên nhân nhiễm trùng như: Lao, giang mai (tác giả Pháp: Marchand, Leroy, Fursac, Abely), nhiễm trực khuẩn Coly (Claude và Baruk), nhiễm siêu vi trùng (Marchand ở Pháp, Moroxov ở Liên xô, bệnh viện Buscaino ở ý). Crow và CS (1979), chứng minh được sự hiện diện của một vi rút tác dụng chậm trong dịch não tuỷ của 18/47 BNTTPL. Có quan điểm cho rằng bệnh TTPL là do sự nhiễm độc (Korsakov, Kraepelin). Trạng thái những phản ứng miễn nhiễm ở người bệnh TTPL đã được Semenov nghiên cứu ở Liên Xô cũ [42]. Các yếu tố tâm lý xã hội, các rối loạn cấu trúc và xung đột gia đình, các biến đổi văn hoá xã hội cũng đóng góp một vai trò nhất định trong bệnh TTPL [45, 46]. 1.1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh TTPL Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo WHO năm 1992, chính thức công bố ICD - 10F (bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 phần F). Theo ICD - 10F chẩn đoán TTPL phải dựa vào các tiêu chuẩn sau đây [27]: Về lâm sàng: Có 9 nhóm triệu chứng đặc trưng của bệnh Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh. Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt tới vận động của cơ thể hoặc liên quan tới ý nghĩ, hành vi, cảm giác đặc biệt của BN hay tri giác hoang tưởng. Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân, hay thảo luận với nhau về BN hoặc ảo thanh giả. Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp. ảo giác kéo dài bất cứ loại nào, dai dẳng nhiều tuần. Ngôn ngữ gián đoạn, thêm từ khi nói, tư duy không liên quan, không thích hợp. Tình trạng căng trương lực như: Kích động căng trương lực, giữ nguyên dáng, uốn sáp hay phủ định không nói, sững sờ. Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp, cách ly xã hội, giảm sút hiệu xuất lao động. Các triệu chứng trên phải rõ ràng không do trạng thái trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra. Biến đổi thường xuyên và rõ rệt một cách toàn diện tập tính cá nhân, biểu hiện như: Mất hứng thú, thiếu mục đích, mê mải suy nghĩ về bản thân. Chẩn đoán xác định bệnh TTPL: Nếu có triệu chứng rõ trong 4 nhóm triệu chứng từ a đến d hoặc 2 triệu chứng rõ trong nhóm triệu chứng từ e đến i. Tiêu chuẩn về thời gian: Các triệu chứng trên phải tồn tại ít nhất là một tháng . Tiêu chuẩn loại trừ: Rối loạn cảm xúc, trầm cảm hay hưng cảm mở rộng. Tổn thương thực thể não, động kinh. Nghiện ma tuý. Điều trị Do căn nguyên của bệnh TTPL chưa rõ ràng nên cho đến nay vấn đề điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứngvà phục hồi chức năng cho người bệnh. Nói cách khác là phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau như: Liệu pháp hoá dược, liệu pháp lao động, liệu pháp phục hồi chức năng tâm lý tái thích ứng xã hội và lý liệu pháp. Tuỳ từng thể bệnh mà ta sử dụng các liệu pháp cho thích hợp hoặc phối hợp có hiệu qủa hơn. Trong những liệu pháp trên thì liệu pháp hoá dược là quan trọng nhất, nó là nền tảng cho việc áp dụng các liệu pháp khác [13, 16, 35, 37, 42]. Liệu pháp hoá dược Năm 1950 Charpentier đã tổng hợp được Chlorpromazine trong quá trình tìm kiếm một chất kháng Histamine mới để sử dụng thuốc gây mê. Laborit báo cáo khả năng gây ngủ của chất này. Sau đó Paraire và Sigwald (1951), Delay và Deliker (1952), Lebmann và Hanranan(1954), đã ghi nhận các tác dụng của Chlorpromazine đối với các bệnh tâm thần. Chlorpromazine nhanh chóng được các nhà tâm thần Mỹ sử dụng và dẫn tới sự ra đời của các thuốc khác có tác dụng tượng tự như Haloperidol được phát hiện bởi Janssen năm 1958 [42]. Sự ra đời của Chlorpromazine đã làm thay đổi hẳn bộ mặt Tâm thần học, kiến trúc BV thay đổi về cơ bản, tiên lượng bệnh nhân đã khả quan hơn nhiều. Người bệnh có thể điều trị và phục hồi chức năng tại cộng đồng [7, 14, 16]. Có nhiều cách phân loại các thuốc hướng thần tuỳ từng tác giả, đại đa số các tác giả thống nhất chia làm 4 nhóm chính [14, 24, 42]: Nhóm an thần kinh (Neuroleptiques). Nhóm thuốc bình thản (Transquillsants). Nhóm thuốc hưng thần (Psychoanaleptiquets). Nhóm thuốc loạn thần (Psychodysleptiquets). Các nguyên tắc sử dụng thuốc Trước khi dùng thuốc cần khám xét kỹ về lâm sàng, cận lâm sàng để xác định chẩn đoán và có chỉ định phù hợp, đặc biệt để loại trừ các trường hợp chống chỉ định. Chọn thuốc và liều lượng thuốc phải phù hợp với từng bệnh nhân. Hạn chế việc kết hợp nhiều loại thuốc hướng thần để tránh tác dụng phụ do phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau. Theo dõi hiệu lực của thuốc để thay đổi thuốc cho thích hợp, nhất là trong giai đoạn cấp tính, nếu có biến chứng của thuốc thì sử lý kịp thời [39]. Ngày nay người ta cố gắng rút ngắn thời gian điều trị BNTTPL tại các BV. Chỉ nằm viện để giải quyết cơn cấp tính, các trường hợp có hành vi tự sát hoặc có hành vi gây trở ngại cho sự an toàn của bản thân BN và cho những người xung quanh [2,10,24]. Khi bệnh ổn định, họ cần được tiếp tục quản lý và điều trị tại cộng đồng. Liệu pháp về tâm lý Có thái độ tâm lý tốt, thông cảm tôn trọng người bệnh. Tổ chức hệ thống cửa mở làm cho họ được tự do, thoải mái. Giải quyết các nhu cầu và mâu thuẫn của BN tại gia đình và cộng đồng [8, 9, 13, 37, 39]. Mục đích của liệu pháp tâm lý làm cho BN an tâm, tin tưởng vào kết quả điều trị, chống tư tưởng bi quan lo lắng, chán đời, giúp BN hăng hái tham gia lao động, học nghề và tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội Là biện pháp chủ yếu trong điều trị BNTTPL mạn tính tại cộng đồng, nhằm khắc phục những triệu chứng âm tính, uốn nắn và sửa chữa hành vi của người bệnh, phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho họ, giúp họ thích ứng được với cuộc sống xã hội, giúp ta phòng ngừa tái phát bệnh và phát hiện bệnh sớm [4, 9, 21, 39]. 1.2. Hoạt động chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng Bệnh TTPL là bệnh chưa rõ căn nguyên và có khuynh hướng tiến triển ngày càng nặngvà trở thành mạn tính. Bệnh làm tan rã sự hoà hợp vốn có của quá trình cơ bản tạo nên đời sống con người. Khi bệnh ở giai đoạn cấp tính cần được điều trị tại BV chuyên khoa, đây chỉ là một phần nhỏ trong quá trình điều trị bệnh TTPL. Vấn đề là phải được điều trị lâu dài tại cộng đồng để phòng tái phát và giúp BN khắc phục những triệu chứng âm tính, từ đó làm cho BN phục hồi được các chức năng sinh hoạt và tái thích ứng với xã hội được tốt. Vì vậy phải có một chiến lược trước mắt và lâu dài cho điều trị TTPL, đó là CSSKTT cộng đồng [9, 11, 22, 38, 39]. 1.2.1. Trên thế giới Bệnh TTPLcó từ khi loài người xuất hiện, nhưng trong một thời gian dài việc tổ chức quản lý và điều trị bệnh cho họ hoàn toàn không có [42]. Thời Trung cổ Cuối thời kỳ này, xã hội tư bản phát triển yêu cầu phải loại trừ những người bệnh tâm thần ra khỏi thành phố đã được đặt ra. Phần lớn các bệnh nhân tâm thần đã được tập trung vào các tu viện và các nhà cứu tế. ý thức thống trị đương thời là giáo hội. BN bị đối xử bằng biện pháp tàn bạo, khoá mồm để không kêu gào được, làm cho họ nôn mửa, trói vào ghế để họ kiệt sức không kích động được, nhiều khi còn bị thiêu sống [42]. Cuối thế kỷ XVIII và thế kỷ XIX: Thái độ đối với người bệnh tâm thần bắt đầu được cải thiện. Xuất hiện các cơ sở điều trị chuyên khoa cho các BN tâm thần là bước phát triển đáng kể trong sự phát triển của nền văn hoá. Tuy nhiên, việc giam giữ người bệnh trong các nhà chứa "điên" mang tính chất tàn bạo và vô nhân đạo vẫn tồn tại. Thường thì người bệnh bị nhốt trong những buồng cách ly hẹp có sàn bằng đá, có lỗ hở với chấn song sắt thay cho cửa sổ, rơm thay cho chăn chiếu. BN nằm lẫn phân và nước tiểu, đầy người lở loét [52]. ở Pháp: Dưới ảnh hưởng của cuộc cách mạng tư sản Pháp, những quan niệm duy vật và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiế