Chỉ định phẫu thuật của hở van 2 lá: siêu âm tim có vai trò thiết yếu trong lượng định độ nặng

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN 2 LÁ: SIÊU ÂM TIM CÓ VAI TRÒ THIẾT YẾU TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ? BS CKII LÊ THỊ ĐẸP Viện Tim Tp. HCM Phân loại – Cấp tính: đứt rách cấu tạo bộ máy van do NMCT, bệnh thoái hóa van, viêm nội tâm mạc – Mãn tính: có 2 nhóm khác nhau cần phân biệt rõ • Nguyên phát: tổn thương tại bộ máy van do thoái hóa, viêm nội tâm mạc, bệnh mô liên kết, xạ trị • Thứ phát: Thất trái dày và giãn làm giãn vòng van và đổi vị trí cơ nhú van gây rối loạn cấu trúc hoạt động bộ máy van . 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001 Tương quan giữa van 2 lá so với van ĐMC Sự liên tục giữa bộ máy van 2 lá với cơ thất trái 4 TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001 Các thành phần bộ máy van hai lá: - Vòng van 2 lá - Lá van - Dây chằng - Cơ trụ Cơ chế hở van 2 lá TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341 5 Vách thất trái nằm dưới Độ mềm mại lá van Mặt áp lá van Mức áp sát lá van Dãn vòng van Hướng cơ trụ TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001 Tương quan giữa van 2 lá so với van ĐMC TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders Xếp loại hở van 2 lá theo Alain Carpentier Định lượng hở van hai lá • Phương pháp định lượng: VC , PISA (EROA, thể tích dòng hở) • Các dấu hiệu gián tiếp: – kích thước nhĩ trái – Kích thước thất trái TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, PISA: diện tích vùng gần dòng vận tốc Cách đo VENA CONTRACTA (Vùng hẹp nhất dòng hở) • SÂ thành ngực: mặt cắt cạnh ức trục dọc • SÂ thực quản: mặt cắt trục dọc 120 độ • Mode zoom: VC là nơi hẹp nhất nằm giữa gia tốc gần và phần lan rộng của dòng xa • Đo vuông góc với chiều dòng máu TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders The proximal isovelocity surface area (PISA) region, proximal flow convergence (PFC) TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders PISA và VC trong định lượng hở 2 lá TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders Mặt cắt cạnh ức trục dọc: bề rộng VC Cách đo PISA (1) (Proximal isovelocity surface area) • Zoom: vị trí van hai lá từ mặt cắt ở mõm • Chỉnh cột màu (cùng chiều dòng hở) để làm tăng bán cầu PISA, tính bán kính • Quan sát trên nhiều nhát bóp, chỉ chọn PISA hình nấm hay hình vòm • Đo bán kính: mặt phẳng van đến vùng giao tiếp màu đỏ - xanh đầu tiên của vận tốc phủ trùm (thông thường màu vàng), xuất hiện từ giữa đến cuối tâm thu. • Chùm tia Doppler nên song song với dòng hở để tính chính xác vận tốc hở tối đa của van hai lá. The Practice of Clinical Echocardiography, 2016 Cách đo PISA (2) (Proximal isovelocity surface area) • Mặt cắt 4 buồng từ mõm hoặc trục dọc • Đo vùng hẹp chiều rộng bán cầu (narrow sector width) • Mode zoom • Chỉnh vận tốc phủ trùm 30 – 40 cm/s, cùng chiều dòng máu • Van hai lá đóng/2D • Bán kính vùng hội tụ - lúc van đóng. TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders Cách đo PISA (3) Cách đo PISA (4) The Practice of Clinical Echocardiography, 2016 Cách đo thể tích dòng hở 2 lá The arrows point to the dropout in Doppler flow along the sides of the proximal isovelocity surface area region where the flow is perpendicular to the ultrasound beam. The radius of the proximal isovelocity surface area zone measures 0.7 cm. The aliasing velocity is 30.8 cm/s as displayed by the Nyquist limit. The peak regurgitant flow rate = 2 × Π × (0.7 cm)2 × 30.8 cm/s = 95 mL/s. The regurgitant orifice area = 95 cm3/sec ÷ 454 cm/s = 0.21 cm2. PISA The Practice of Clinical Echocardiography, 2016 Lượng định hở van 2 lá Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng A Có nguy cơ hở van 2 lá • Sa van 2 lá nhẹ nhưng các lá van áp sát nhau bình thường • Lá van dầy và co rút nhẹ • Không thấy dòng hở hoặc dòng hở trung tâm< 20% diện tích nhĩ trái • VC < 3 mm Không Không 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng B Hở van 2 lá tiến triển • Sa van 2 lá nặng nhưng các lá van áp sát nhau bình thường • Lá van tổn thương do thấp nặng có co rút và không áp ở trung tâm • Tiền căn VNTMNT Dòng trung tâm: 20% -40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở thì tâm thu muộn • VC < 7mm • MR Vol < 60 ml • MR F < 50% • ERO < 0.4 cm 2 • Chụp mạch: 1-2 † - Dãn nhẹ nhĩ trái, thất trái không dãn - Áp lực phổi bình thường Không 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng C Hở van 2 lá nặng không triệu chứng • Sa van 2 lá nặng và mất áp sát nhau của lá van hay cử động nghịch thường • Lá van tổn thương do thấp nặng có co rút và mất sự áp ở trung tâm • Lá van dầy do bệnh tim do tia xạ Dòng trung tâm: >40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở toàn thì tâm thu • VC ≥ 7mm • MR Vol ≥ 60 ml • MR F ≥ 50% • ERO ≥ 0.4 cm 2 • Chụp mạch: 3-4† • Dãn trung bình hoặc nặng nhĩ trái • Dãn thất trái • Áp lực phổi bình tăng lúc nghỉ hoặc lúc gắng sức • C1: LVEF > 60% và LVESD < 40 mm • C2: LVEF ≤ 60% và LVESD > 40 mm Không 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng D Hở van 2 lá nặng có triệu chứng • Sa van 2 lá nặng và mất áp sát nhau của lá van hay cử động nghịch thường • Lá van tổn thương do thấp nặng có co rút và mất sự áp ở trung tâm • Tiền căn VNTMNT • Lá van dầy do bệnh tim do tia xạ Dòng trung tâm: >40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở toàn thì tâm thu • VC ≥ 7mm • MR Vol ≥ 60 ml • MR F ≥ 50% • ERO ≥ 0.4 cm 2 • Chụp mạch: 3-4† • Dãn trung bình hoặc nặng nhĩ trái • Dãn thất trái • Áp lực phổi bình tăng -Giảm khả năng gắng sức -Khó thở khi gắng sức 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Flail mitral leaflet., Flail mitral leaflet (arrow) Cơ chế hở van 2 lá Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Các dấu chứng lâm sàng Triệu chứng A Có nguy cơ hở van 2 lá • Lá van, dây chằng, vòng van bình thường ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim • Không thấy dòng hở hoặc dòng hở trung tâm < 20% diện tích nhĩ trái • VC < 3 mm Thất trái bình thường hoặc dãn nhẹ, hoặc bất thường vận động vùng kèm dãn hay rối loạn chức năng tâm trương Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng B Hở van 2 lá tiến triển • Bất thường vận động vùng kèm giảm nhẹ mức áp sát của lá van • Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm nhẹ • ERO < 0.2 cm 2 • MR Vol < 30 ml • MR F < 50% • Thất trái dãn nhẹ kèm chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ • Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng C Hở van 2 lá nặng không triệu chứng • Bất thường vận động vùng và hay dãn thất trái kèm giảm trầm trọng mức áp sát của lá van • Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm trầm trọng • ERO ≥ 0.2 cm 2 • MR Vol ≥ 30 ml • MR ≥ 50% • Thất trái dãn nhẹ kèm chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ • Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng D Hở van 2 lá nặng có triệu chứng • Bất thường vận động vùng và hay dãn thất trái kèm giảm trầm trọng mức áp sát của van • Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm trầm trọng • ERO ≥ 0.2 cm 2 • MR Vol ≥ 30 ml • MR ≥ 50% • Thất trái dãn nhẹ kèm chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ • Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát Suy tim vẫn tồn tại dù cho có tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu Giảm khả năng gắng sức Khó thở khi gắng sức 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Hở van 2 lá mạn Nguyên phát Thứ phát Hở 2 lá nặng Vena contra. ≥ 0.7 Rvol ≥ 60 mL RF≥ 50% ERO≥ 0.4 cm2 LV giãn Hở 2 lá diễn tiến Vena contra. < 0.7 Rvol < 60 mL RF< 50% ERO < 0.4cm2 T. chứng (gđ. D) O t.chứng (gđ. C) LVEF>30 LVEF30-60% Hay LVSED>40 (gđ C2) LVEF>60% LVSED <40 (gđ C1) AF mới hay PASP> 50 (gđ C1) Sửa thành công >95% và tử vong <1% Theo dỏi Theo dõi Hở nặng có t.chứng (gđ D) Hở nặng 0 t.chứng (gđ C) Diễn tiến (gđ B) NYHA III – IV có t.chứng Đt TMCT Đt suy tim CRT Quy trình xử trí hở van 2 lá 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Kết luận - Quyết định lâm sàng điều trị hở van 2 lá tuỳ thuộc vào siêu âm đánh giá cơ chế hở van, mức độ hở van và chức năng thất trái. - Tuỳ thuộc vào hở van là nguyên phát hay thứ phát, cấp hay mãn mà tiếp cận điều trị sẽ khác nhau. - Hở van 2 lá nguyên phát nặng có triệu chứng và có bằng chứng mất bù của thất trái: phẫu thuật (class I) - Sửa van 2 lá sớm khi chưa có triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn đối với hở van 2 lá nguyên phát nặng nếu tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao và tử vong thấp( 90% và < 1%). - Điều trị hở van 2 lá thứ phát chủ yếu là nội khoa các rối loạn chức năng thất trái. Tiếp cận mới lượng định độ nặng hở 2 lá MR: MITRAL REGURGITATION (Hở van hai lá) VENA CONTRACTA: Vùng hẹp nhất dòng hở PISA: PROXIMAL ISOVELOCITY SURFACE AREA (Vùng gần dòng vận tốc) RoA: REGURGITANT ORIFICE AREA (Diện tích lổ hở) RV: REGURGITANT VOLUM (Thể tích dòng hở) TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341