Chết não (Brain Death)

CHẾT NÃO (Brain Death) PGS.TS. MAI XUÂN HIÊN ThS. VŨ MINH DƯƠNG BS ĐẶNG THÁI TRÀ BệŶh việŶ quân y 103 HỘI THẢO KHOA HỌC HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC TOÀN QUỐC 2016 HÀ NỘI 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ ͞ Việt Nam, khái niệm "chết não" (brain dead) vẫn còn khá mới mẻ, ngay cả đối với nhiều ngư͝i trong ngành Y. Hơn nữa, đây lại là vấn đề quá nhạy cảm, đặc biệt là đối với nước thuộc nền vĕn hóa phương Đông như nước ta. Một ngư͝i dù được gọi là chết não thì tim vẫn còn đập, cơ thể vẫn hồng hào, mềm mại. Gia quyến của ngư͝i đó, khó mà có thể chấp nhận việc cho ngừng mọi biện pháp hồi sức, th͟ máy, truyền dịch... để chấm dứt sự tồn tại thực vật của ngư͝i đó. Việc lấy các mô, tạng, bộ phận cơ thể ngư͝i chết não để cấy ghép kịp th͝i là một vấn đề khó khĕn trong khi đó số bệnh nhân ch͝ ghép tạng rất cao. Vì vậy vấn đề chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn và nguyên tắc nào đây là vấn đề quan tâm của các thày thuốc. KHÁI NIỆM CHẾT NÃO -Chết lâm sàng là ngừng hoạt động tim và phổi, thân kinh trung ương cũng bị ức chế hoàn toàn nhưng có thể hồi phục được nếu hoạt động của tim, phổi sớm tr͟ lại. -Chết sinh học là giai đoạn cuối của quá trình chết mà mọi khả nĕng hồi phục không còn, chủ yếu là hoạt động thần kinh trung ương. Dù khắc phục được chức nĕng hô hấp, tuần hoàn nhưng không hồi phục được chức nĕng thần kinh trung ương. Trong chết sinh học có trạng thái tim ngừng đập (non heart beating) và chết não (hay chết thân não) mà tim còn đập (heart beating). Chết thân não thư͝ng xẩy ra sau tĕng không hồi phục áp lực nội sọ do tổn thương trên lều não. Chết não là gì? Chết não khi nào là chết vĩnh viễn. Chức nĕng trung tâm cuống não, kiểm soát phản xạ th͟, nhịp tim mạch, phản xạ đồng tử và các phản xạ sống khác không còn nữa. Lịch sử nghiên cứu • 1959 Coma de’passe’ Mollaret and Goulon • 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical School Ad Hoc Committee • 1981 Uniform Determination of Death Act - PƌesideŶt’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine • 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the determination of Brain Death • 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death MỘT SỐ QUAN NIỆM HIỆN NAY VỀ CHẾT NÃO (Brain Death Current Consensus) • Mất chức ŶăŶg não (Absent Cerebral Function) • Mất chức ŶăŶg thân não (Absent Brainstem Function) • NgừŶg thở (Apnoea) GIẢI PHẪU NÃO BÌNH THƯỜNG (Normal Brain Anatomy) GIẢI PHẪU NÃO BÌNH THƯỜNG (Normal Brain Anatomy) Vùng vỏ não (Cerebral Cortex) Thân não (Brain Stem) Hệ lưới hoạt hóa (Reticular Activating System) VỎ NÃO (Cerebral Cortex) • NhậŶ thức (Cognition) • Hoạt độŶg tự chủ (Voluntary Movement) • Cảŵ giác (Sensation) THÂN NÃO (Brain Stem) THÂN NÃO Não giữa (Midbrain) Dây thần kinh sọ số III (Cranial Nerve III) - Chức nĕng đồng tử (pupillary function) - Cử động của mắt (eye movement) THÂN NÃO Cɤu não (Pons) Dây IV, V, VI  Chuyển động liên hợp của mắt (conjugate eye movement) .  Phản xạ giác mạc (corneal reflex) THÂN NÃO Hành não (Medulla) Dây IX, X  Phản xạ hầu họng haryngeal (Gag) Reflex  Phản xạ ho (Tracheal (Cough) Reflex Respiration) Hệ lưới hoạt hóa (Reticular Activating System) • Tiếp ŶhậŶ xung độŶg cảŵ giác (Receives multiple sensory inputs) • Hoạt hóa sự thức tỉŶh (Mediates wakefulnes) CÁC NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO (Causes of Brain Death) Hình ảnh chụp cắt lớp sọ não bình thư͝ng Hình ảnh CT tổn thương não do thiếu ôxy NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO (Causes of Brain Death) Hình ảnh chảy máu não Chảy máu dưới nhện NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO Viêm màng não (Meningitis) Chấn thương sọ não (Trauma) CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO NÃO Neuronal Injury Decreased Intracranial Blood Flow Neuronal Swelling Increased Intracranial Pressure ICP>MAP is incompatible with life TỔN THƯƠNG TẾ BÀO NÃO PHÙ NÃO TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ GIẢM TƯỚI MÁU NÃO ICP> AP ĐE DỌA CHỨC PHẬN SỐNG TIÊU CHUẨN LỂM SÀNG XÁC ĐӎNH CHẾT NÃO a) Hôn mê sâu (Glasgow 3 điểm) b) Đồng tử cố định (đồng tử 2 bên giãn 4mm) c) Đồng tử mất phản xạ (ánh sáng đèn pin) d) Mất phản xạ giác mạc. đ) Mất phản xạ ho khi kích thích phế quản:khi hút đờm, nghiệm pháp gây ho âm tính e) Không có phản xạ đầu – mắt: mất phản xạ mắt búp bê; g) Mắt không quay khi bơm 50ml nước lạnh vào tai: phản xạ mắt – tiền đình âm tính h) Mất khả nĕng tự thở khi bỏ máy thở: nghiệm pháp ngừng thở dương tính. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO a) Nghiệm pháp gây ho khi hút đ͝m âm tính: mất phản xạ ho khi kích thích bằng ống thông nơi phân chia phế quản gốc phải và trái qua ống nội khí quản. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO b) Phản xạ búp bê; bình thư͝ng khi nghiêng đầu bệnh nhân sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang bên đối diện, khi chết não,nhãn cầu không cử động. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO c) Phản xạ mắt – tiền đình: bình thư͝ng khi bơm 50ml nước lạnh khoảng 5 – 60C vào lần lượt 2 tai, mắt quay về bơm (nhưng phải có màng nhĩ bình thư͝ng). Tìm phản xạ này thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ng͝ có chấn thương cột sống cổ hoặc phản xạ đầu – mắt không rõ. NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO d,Nghiệm pháp ngừng th͟ - Cho bệnh nhân th͟ máy với oxy 100% trong 10 phút - Tháo máy th͟ khỏi bệnh nhân - Đưa qua ống nội khí quản 6 lit/phút ô xy trong 10 phút - Nếu bệnh nhân không th͟ thì nghiệm pháp dương tính. TIÊU CHUɥN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHɥN ĐOÁN CHẾT NÃO 1, Ghi điện não: mất sóng điện não (điện não thẳng ) Bình thư͝ng Mất sóng điện não TIÊU CHUɥN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHɥN ĐOÁN CHẾT NÃO 2,Chụp cắt lớp vi tính sọ não Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não ngấm thuốc. TIÊU CHUɥN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHɥN ĐOÁN CHẾT NÃO 3,Chụp siêu âm Doppler xuyên sọ: không thấy sóng Doppler của hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm) hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ kh͟i đầu kỳ tâm thu. Transcranial Ultrasonography brain dead patient TIÊU CHUɥN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHɥN ĐOÁN CHẾT NÃO 4,Chụp X quang động mạch não: không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang Bình thư͝ng Không có dòng máu não TIÊU CHUɥN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHɥN ĐOÁN CHẾT NÃO 5,Chụp đồng vị phóng xạ: bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ trong não ͟ phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau khi bơm. TIÊU CHUɥN THỜI GIAN 1. Tiêu chuẩn th͝i gian để xác định chết não ít nhất là 12h, kể từ khi ngư͝i bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng và không hồi phục mới dược chẩn đoán chết não. 2. Khi tiến hành xác định chết não phải có 3 bác sỹ có đủ điều kiện quy định tại Điều 27 của luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngư͝i va hiến, lấy xác cùng đánh giá, có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mỗi ngư͝i vào 3 th͝i điểm: Bắt đầu xác định chết não và hai th͝i điểm tiếp theo là 6gi͝ và 12gi͝ kể từ khi bắt đầu xác định chết não (phụ luc Quy trình đánh gia chết não kèm theo). CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DUNG TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO. 1. Chưa có chuẩn đoán nguyên nhân rõ rành có thể giải thích tinh trạng hôn mê và chết não lâm sàng. 2.Thân nhiệt dưới 320 C 3.Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng thuốc ức chế thần kinh - cơ. 4.Phong bế thần kinh - cơ. 5.Rối loạn nội tiết và chuyển hóa. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DUNG TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO. 6.Gây mê sâu. 7.Có tình trạng tụt huyết áp. 8.Trạng thái ức chế thần kinh: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống. 9.Hội chứng Guillain - Bare nặng 10.Rắn độc cắn phải thở máy. BӜ Y TẾ CӜNG HÒA XÃ HӜI CHỦ NGHĨA VIӊT NAM Số: 32/2007/QĐ-BYT Đӝc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 15 tháng 8 nĕm 2007 QUYẾT ĐӎNH Về việc ban hành “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng,tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” BӜ TRƯỞNG BӜ Y TẾ Cĕn cứ luật hiến,lấy,ghép mô,bộ phận cơ thể người và hiến,lấy xác số 75/2006/QH11 ngày 29/11/2006 của Quốc hội: Cĕn cứ nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/15/2003 của chinh phủ quy định chức nĕng,nhiệm vụ,quyền hạn và cơ cấu tổ chức bộ y tế: Theo đề nghị của vụ trưởng vụ điều trị và vụ trưởng vụ pháp chế - Bộ Y Tế QUYẾT ĐӎNH ĐiӅu 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng,tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định chết não”. ĐiӅu 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày,kể từ ngày đĕng Công báo. ĐiӅu 3. Các ông bà: Chánh vĕn phòng, Chánh thanh tra, Vụ trưởng các vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Y tế; Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. KT. BӜ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG NguyӉn Thӏ Xuyên STT Tiêu chuẩŶ LầŶ 1 LầŶ 2 (Sau lầŶ 1: 6 giờ) LầŶ 3 (Sau lầŶ 1: 12 giờ) giờ ngày tháng Ŷăŵ giờ ...ngày tháng .. Ŷăŵ ... giờ ...ngày..tháng Ŷăŵ 1 Hôn mê sâu 2 ĐồŶg tử giãn trên 4 mm 3 ĐồŶg tử ŵất phảŶ xạ với ánh sáng 4 Mất phảŶ xạ giác ŵạc 5 Mất phảŶ xạ ŵắt búp bê 6 Mất phảŶ xạ ŵắt-tiềŶ đìŶh (chỉ cầŶ thực hiệŶ khi phảŶ xạ ŵắt búp bê không rõ) 7 Mất phảŶ xạ ho khi kích thích phế ƋuảŶ 8 Nghiệŵ pháp ŶgừŶg thở dươŶg tính QUY TRỊNH ĐÁNH GIÁ CHẾT NÃO I. HÀNH CHÍNH - Họ và tên bệnh nhân (nạn nhân) cần đánh giá chết não: Giới: Tuổi: - Thời gian đánh giá chết não: giờ, ngày tháng nĕm - Họ và tên chuyên gia đánh giá chết não: II. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG Đӆ XÁC ĐӎNH CHẾT NÃO Khi xác định lần 3 (sau lần 1: 12 giờ), rút ống nội khí quản rồi tiến hành thực hiện các nghiệm pháp thử nghiệm lâm sàng để xác định chết và đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow. III. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO, PHẢI THỰC HIỆN MỘT TRONG NHỮNG KỸ THUẬT CHUYÊN MÔN SAU 1. Ghi điện não 2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não 3. Làm siêu âm Doppler xuyên sọ 4. Chụp Xquang động mạch não 5. Chụp đồng vị phóng xạ Kết quả xác nhận là chết não quy định tại “Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, tiêu chuẩn cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não”. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO CÁC TRẠNG THÁI SAU 1. Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não trên lâm sàng. 2. Thân nhiệt dưới 320C 3. Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ. 4. Phong bế thần kinh - cơ. 5. Rối loạn nội tiết và chuyển hóa. 6. Gây mê sâu. 7. Có tình trạng sốc hoặc tụt huyết áp. 8. Trạng thái ức chế tâm thần: Không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn còn đang sống. 9. Hội chứng Guillain - Barré nặng. 10. Rắn độc cắn phải thở máy. V. KẾT LUẬN CHÉT NÃO Sau khi kiểm tra theo đúng quy trình đánh giá chết não, tôi tuyên bố bệnh nhân (nạn nhân) tên là : tuổi .. giới . Đã chết não. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của kết luận xác định chết não này. giờ.., ngày tháng nĕm .. CHUYÊN GIA XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO