Chèn ép tim cấp

CHÈN ÉP TIM CẤP ( Tamponade ) TS Hồ Thượng Dũng SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU KHOANG MNT SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU KHOANG MNT ĐỊNH NGHĨA CETC Là tình trạng tim bị ép cấp do tích lũy dịch trong khoang MNT, gây cản trỡ cấp ch năng đổ đầy tâm trương Dịch: thanh dịch, mủ, máu Biểu hiện RL HĐH: từ trụy tim mạch nhẹ đến choáng tim nặng CƠ CHẾ HĐH 100 200 300Đường biểu diễn tương quan giữa Áp lực KMNT và T Tích KMNT 100 200 300 CƠ CHẾ HĐH Ý nghĩa ứng dụng: 3 giai đọan tăng AL theo TT khoang MNT:  Gđ đầu- dẹt: AL tăng từ từ  Gđ tiếp theo- dốc: AL tăng nhanh  Gđ sau- dốc đứng: AL tăng vọt Trong CETC, CDMNT chỉ cần tháo 50- 150 ml AL đã giảm và LS cải thiện ngoạn mục CƠ CHẾ HĐH Thể tích khoang MNT ( ml ) Aùp lực khoang MNT ( mmHg ) Đường liên hệ AL- TT khoang MNT trong 4 bệnh cảnh TDMNT khác nhau CƠ CHẾ HĐH Ý nghĩa ứng dụng:  CETC xảy ra không chỉ phụ thuộc T Tích dịch MNT mà còn vào tốc độ thành lập dịch   CETC thễ tối cấp ( ngoại khoa ) TT dịch chỉ khoảng 200 ml  CETC trong TDMNT mãn, TT dịch có thễ đến  1500 ml CƠ CHẾ HĐH Aùp lực căng xuyên thành ( ALCXT ) ALCXT= ALTBT- ALKMNT ALTBT: AL trong buồng Tim ALKMNT: AL khoang MNT VD: AL Thất P cuối TTrg = 4 AL KMNT = - 2 ALCXT= 4- (-2) = 6 mmHg CƠ CHẾ HĐH Các yếu tố ảnh hưởng AL khoang MNT:  TDMNT: số lượng; tốc độ thành lập  Đặc tính MNT  Các yếu tố bên ngoài Các yếu tố ảnh hưởng AL trong buồng tim:  AL đổ về thất – Thễ tích tuần hoàn  Các bệnh tim gây tăng AL trong buồng tim CƠ CHẾ HĐH ĐIỀU TRỊ CETC DỰA TRÊN CƠ CHẾ BỆNH SINH HĐH CƠ CHẾ HĐH CƠ CHẾ BÙ TRỪ Aùp lực hệ TM tăng cao ( 15- 20 mmHg ) để tăng AL đổ đầy tâm trương Tăng trương lực giao cảm đảm bảo cung lượng tim: Tăng nhịp tim Tăng phân suất tống máu Tăng SVR ( duy trì HA ) Ức chế yếu tố bài niệu ( ANF ) CƠ CHẾ HĐH MỘT SỐ DẠNG CETC ĐẶC BIỆT CETC áp lực thấp NN: thường do sai lầm ĐTrị ( lợi tiểu, Giảm tiền tải) hoặc bilan nước (-) Làm mất hiện tượng bù trừ, ALTBT thấp, ( ALKMNT chưa cao nhưng ALCXT đã = 0 ) CETC vùng: do tụ dịch khu trú Thường sau mổ tim CƠ CHẾ HĐH VMNT Tràn dịch- Co thắt G đoạn trung gian  RL huyết động: 1 phần do TDMNT, chủ yếu do dày MNT  LS: biểu hiện thường giống CETC nhưng diễn biến đáp ứng kém CDMNT ( tái phát nhanh hoặc không cải thiện ) NGUYÊN NHÂN Tất cả các nguyên nhân gây VMNT- TDMNT Thường gặp: lao, mủ, K, tự phát NN hiếm gặp:  Chấn thương  Thủ thuật: CDMNT, Thông tim, Can thiệp..  NMCT cấp vỡ, Phình bóc tách ĐMC vỡ  Thuốc kháng đông  Ổ áp xe lân cận vỡ vào KMNT LÂM SÀNG Tam chứng Beck cổ điển:  CVP tăng  HA hạ  Tiếng Tim mờ CETC nội khoa thường tiến triễn chậm hơn:  Khó thở, tức ngực  HA < 90 mmHg: 30- 40% cas  Phần lớn tỉnh, chân ấm, còn nước tiểu Mô tả bởi BS ngoại  CETC ngoại LÂM SÀNG I. Hội chứng cản trở đổ đầy thất phải ( ST phải ) II. Các dấu chứng viêm- TDMNT: Khó thở Đau tức ngực Tiếng cọ màng tim Tiếng tim mờ III. Dấu hiệu gợi ý CETC- Mạch nghịch IV. Hội chứng giảm cung lượng tim- choáng ( lờ đờ, lú lẫn; tay chân lạnh; thiểu-vô niệu; HA tụt kẹp ) LÂM SÀNG MẠCH NGHỊCH  Misnomer  Cách đánh giá: Bắt mạch Đo HA thuờng qui Đo HA xâm lấn  Các cas đặc biệt: * Khó phát hiện: RLN, HH Rloạn, HA hạ nặng * Có CETC nhưng không mạch nghịch: CIA * Có mạch nghịch nhưng không CETC: COPD, thuyên tắc phổi, NMCT phải, VMNT TD-CT LÂM SÀNG HC CETC lâm sàng: tối thiểu 3/5  Nhịp nhanh > 100 l/ph ( không tiếng ngựa phi )  Khó thở, thở nhanh  Ha thấp ( HA tthu  90- 100 mmHg, có thễ kẹp )  CVP tăng  Mạch nghịch hay tăng chênh HA tthu theo HH >10 mmHg ,và các dấu chứng cải thiện ngoạn mục sau CDMNT thành công CẬN LÂM SÀNG XN cơ bản: CTM; Dh viêm ( VSS, Fibrinogen,  Globulin ); Men Tim; XN lao ( BK, IDR ) Dịch MNT: TB; SH; VK; Cell-bloc ( GTrị: Mủ, K ) Thông Tim: Giá trị ng cứu, không thực tiễn X- quang: không có dh đặc hiệu cho CETC, chỉ gợi ý TDMNT lượng nhiều  Bóng tim to dạng bầu ( < 250 ml không rõ )  Xóa các cung bờ Tim  TDMP  Tổn thương phổi của bệnh nguyên ( lao, U, viêm) CẬN LÂM SÀNG Điện Tim: 1- Điện thế thấp: NB < 5; Tr tim: T< 7, P< 9 mm còn gặp trong: KPT, VMNTCT, phù toàn, TDMP, nhược giáp, xơ hóa cơ Tim 2- Dh VMNT- Biến đổi ST-T: thường không rõ 3- Dh sole điện thế: gợi ý nếu xảy trên TDMNT Dạng: QRS, toàn bộ; kiểu 2/1, 3/1 Còn gặp: TKhí MP có van, sau NMCT, suy tim trầm trọng 4- Dh nặng: Nhịp chậm hay Phân ly điện cơ CẬN LÂM SÀNG Dh Viêm MNT- biến đổi ST-T 4 giai đoạn  Gđ I: ST chênh lên, lồi lên  Gđ II: ST về bình thường, T dẹt  Gđ III: T đảo ngược  Gđ IV: T về bình thường Chẩn đoán gián biệt:  NMCT cấp ( ST lồi; T đảo ngược cùng lúc ST; H tượng soi gương; sóng q )  RL tái cực sớm CẬN LÂM SÀNG Siêu âm tim: rất giá trị trong TDMNT- CETC  Cđoán : *  ( + ) TDMNT * Phân bố dịch, định lượng dịch * Đặc điểm khoang MNT, dịch MNT * Chiều dày MNT * H Chứng HĐH trong TDMNT-CETC  Cđoán nguyên nhân: gợi ý một số trường hợp  Đ Trị: giúp hướng dẫn CDMNT CẬN LÂM SÀNG Một số XN khác: Sinh thiết MNT CT; MRI Các XN tìm nguyên nhân:  Cấy máu, cấy dịch  ASO; ANA  T3- T4- TSH CHẨN ĐOÁN Dựa trên: Hội chứng CETC lâm sàng  Siêu âm tim ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CETC DỰA TRÊN CƠ CHẾ BỆNH SINH HĐH ĐIỀU TRỊ I- Dẫn lưu dịch MNT: quan trọng thiết yếu Ngày nay CDMNT dưới hướng dẫn của siêu âm II. Chưa dẫn lưu hay dẫn lưu dịch không thành công: làø PP tạm thời, trì hoãn  Bù dịch: tăng đổ đầy tâm trương, tăng ALTBT Dịch: tinh thể, keo, plasma Tốc độ nhanh  Thuốc inotrop (+) hay thuốc khác: không hay ít gtrị, có thễ có hại Chống chỉ định: Lợi tiểu; Trích máu ĐIỀU TRỊ Một số biện pháp khác *Mở cửa sổ Màng Tim- Màng phổi * Mở cửa sổ Màng Tim bằng bóng * Phẫu thuật cắt màng ngoài tim III. Điều trị nguyên nhân: Nhiễm trùng: kháng sinh, dẫn lưu; Lao: kháng lao IV. Điều trị hổ trợ: Chống viêm; Giảm đau ĐỊNH LƯỢNG DỊCH MÀNG TIM ( Theo D’ Cruz- IA, Hoffman- PK, 1991 ) TTích dịch MNT = TT khoang MNT – TT Tim TTích: V= /6 x D1 x D2 x L Nhận xét:  Lượng dịch lớn: sai số khoảng 50- 150 ml  Lượng dịch nhỏ: không dùng do sai số đáng kễ