Chảy máu màng não không do chấn thương

Chảy máu màng não không do chấn thương Tóm tắt I. Nhắc lại giải phẫu. II. Những nguyên nhân chính của chảy máu màng não. III. Chảy máu màng não do vỡ phình mạch não: - Dịch tễ - Giải phẫu bệnh lý - Triệu chứng lâm sàng - Chẩn đoán - Hướng xử trí - Biến chứng I. Nhắc lại giải phẫu II. Các nguyên nhân chảy máu màng não • Vỡ phình mạch não +++ • Vỡ dị dạng thông động tĩnh mạch não • Thông động tĩnh mạch màng cứng • Bóc tác động mạch sống • Các nguyên nhân hiếm gặp (Huyết khối tĩnh mạch não, Viêm động mạch, Phình mạch não do nấm) • Âm tính III.Chảy máu màng não do vỡ phình mạch não 1. Dịch tễ • Tỷ lệ chảy máu màng não: 1/10000 người/năm • Chiếm = 5 đến 10 % TBMMN • Tỷ lệ chết: ~ 60% trong đó 10% trong 3 ngày đầu tiên Giãn hình túi, hay gặp nhất là dưới 1cm. 2) Giải phẫu bệnh lý túi phình CAROTIDE INTERNE Định khu túi phình nội sọ 3. Triệu chứng lâm sàng - Đau đầu đột ngột, dữ dội - Nôn vọt, đôi khi chỉ buồn nôn - Sợ ánh sáng và sợ tiến động - Rối loạn trí thức : từ u ám đến hôn mê • Triệu chứng điển hình : Hội chứng màng não cấp tính • Triệu chứng không điểm hình: -Tùy thuộc mức độ của chảy máu Đau đầu mức độ trung bình nhưng lặp đi lặp lại Hôn mê hoặc tử vong ngay (Ngập máu dưới nhện và não thất) - cảm giác bất ổn Hội chứng nhầm lẫn xuất hiện cấp tính, cơn động kinh • Các dấu hiệu lâm sàng - cứng gáy - dấu hiệu thần kinh thực vật : nhịp tim nhanh chậm, cơn THA, tăng nhiệt độ đến muộn (38-38°5), thở nhanh, rối laọn điện tim - dấu hiệu thần kinh :dấu hiệu kích thích ngoại tháp (Babinski 2 bên), liệt dây VI, nuốt khó, liệt nửa người, bán manh - Bất thường đáy mắt : phù gai thị -Liệt dây III : chèn ép dây thần kinh sọ bởi túi phình siphon. Triệu chứng học Triệu chứng Vị trí túi phình Tổn thương dây III Mất ngửi Liệt nửa người, bán manh, mất nói Rối laọn thần kinh thực vật Siphon (30%) ĐM thông trước (40%) ĐM NG (20%) Hệ sống nền (5%) Lâm sàng: Đánh giá tình trạng lâm sàng theo thang điểm Hunt et Hess Grade 0 Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Túi phình không vỡ Không triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ Đau đầu từ trug bình tới dữ dội, cứng gáy nhưng không có liệt khu trú. Nhầmlẫn, ngủ gà, thiếu hụt thần kinh khu trú Ngớ ngấn, liệt nửa người, co cứng mất não Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não 4. Chẩn đoán chảy máu màng não Chẩn đoán đương tính Lâm sàng - Đau đầu đột ngột - Cứng gáy: ít đặc hiệu Scanner Nghi ngờ chảy máu dưới nhện  Scanner cáp cứu Chọc dịch não tủy - Dịch não tủy có máu - Máu không đông trong 3 ống - Tìm kiếm sắc tố xanthochromiques ChÈn ®o¸n P§MN P§MN cha vì DÊu hiÖu TK khu tró do chÌn Ðp Kh«ng triÖu chøng Chôp m¹ch m¸u n·o Scanner- Angio Scanner MRI- ARM ChÈn ®o¸n P§MN HCMN ®ét ngét Chôp m¹ch m¸u n·o P§MN vì Scanner- Angio Scanner MRI- ARM Chäc dÞch n·o tuû Hình ảnh CTđược chia thành 4 bậc theo thang điểm Fisher: STADE 1 STADE 2 STADE 3 STADE 4 KHông có máu Có máu lan tỏa Có máu dưới nhện dày Chảy máu nhu mô+não thất • Chụp mạch não - Ngay ngày đầu tiên - Kỹ thuật : Nghiên cứu đủ 4 trục - Kết quả : Định khu và hình thái túi phình (số lượng, kích thước, hình dạng, cổ)  đôi khi bình thường Chụp lại sau đó vài ngày Túi phình thông trước Túi phình não giữa Túi phình đỉnh thân nền Túi phình vị trí PICA Túi phình não sau 5. Hướng xử trí và điều trị Chuyển ngay bệnh nhân đến trung tâm ngoại khoa thần kinh Mục đích điều trị: • Chống đau của hội chứng mang não cấp tính • Loại bỏ nguyên nhân gây chảy máu • Dự phòng và điều trị các biến chứng có thể xảy ra 1) Hướng điều trị nội khoa Bắt đầu ngay từ khi cấp cứu trước khi chuyển bênh nhân : • Chống đau (AINS) • Kiểm soát chức năng sống (NKQ) • Dự phòng co thắt mạch máu  nimodipine : Nimotop®, chẹn kênh calci • Giám sat chặt chẽ: Ý thức Nhiệt độ Khám thần kinh 2) Điều trị túi phình Túi phình Ngoại khoa: Loại bỏ túi phình bởi kẹp cổ trực tiếp Nút can thiệp: Gây tắc túi phình bằng thả coils Phương tiện Điều trị ngoại khoa  Điều trị nội mạch Điều trị nội mạch Chỉ định • Bậc I, II, III theo Hunt - Hess • Bậc IV và V theo Hunt - Hess • Tụ máu nội sọ có tính đe dọa Chụp mạch não ngày đầu tiên Điều trị ngày thứ 2 Hồi sức triệu chứng Điều trị thay đổi theo tiến triển Chụp mạch và mổ cấp cứu – Thảo luận giữa bác sỹ ngoại khoa thần kinh và điẹn quang can thiệp thần kinh – Phụ thuộc cấu trúc mạch máu • Kích thước và hình dạng túi • Tỷ lệ đáy cổ • Có nhánh lành đi ra từ túi phình • Vị trí túi phình Lựa chọn điều trị Điều trị nội mạch Chụp mạch 3D sau nút 6. Các biến chứng tiến triển 1) Các biến chứng sớm • HTIC • Ứ nước não thất cấp tính • Tái phát chảy máu (30% trong 1 tháng đầu) • Co thắt động mạch Maximum giữa ngày thứ 7 và 11  Nặng nề hơn nhiều so với chảy máu lần đầu (tử vong đến 1/3)  Co thắt nặng và kéo dài  Thay đổi mô học thành động mạch Biến chứng sớm của chảy máu dưới nhện và túi phình Ứ nước não thất cấp tính sớm Co thắt động mạch • Nguồn gốc : Cục máu đông dính sát thành ngoài động mạch  giải phóng các peptide vận mạch trong tiểu cầu • Tần số: 50 % sau vỡ phình mạch • Độ trầm trọng: tùy theo mức độ chảy máu • Thời hạn: giữa ngày thứ 4 và thứ 10, kéo dài trong 2-3 tuần • Các biến chứng của co thắt động mạch: Thay dổi tùy theo độ lan tỏa, mức độ trầm trọng • Giám sát co thắt mạch máu não: - Doppler xuyên sọ +++ - Scanner - IRM chuỗi diffusion / perfusion Co thắt mạch máu • EDTC để phát hiện và giám sát • EDTC khá tương quan với lâm sàng, phụ thuộc người làm • Tiêu chuẩn để chẩn đoán: – Tốc độ trung bình ACM • Kín đáo: > 80 và < 130 cm/s • Trung bình: > 130 cm/s • Nặng: > 200 cm/s – ACM / ACI > 3 (> 1,5 = trung bình) – majoration > à 50cm/s de la Vm ACM en 24h • Điều trị dự phòng: - antagoniste calcique : nimodipine (Nimotop®) - Kiểm soát thể tích tuần hoàn • Điều trị đặc hiệu: - Tăng thể tích tuần hoàn - Tăng huyết áp có kiểm soát - chống cô đặc máu hémodilution 2) Các biến chứng muộn • Ứ nước não thất áp lực bình thường  thời hạn: từ vào tuần đến vài tháng  nguyên nhân: feutrage de màng nhện ở vị trí hạt Pacchioni • Tái chảy máu muộn Kết luận • Mortalité = ~ 60 % ( tất cả các bệnh nhân nặng confondus, corrélée à l ’état initial ). 10% trong 3 ngày đầu. • Triệu chứng chính= • Nguyên nhân cơ bản của chảy máu dưới nhện người lớn • Chẩn đoán nguyên nhân sớm bởi nguy cơ Đau đầu đột ngột dữ dội Phình động mạch Tái phát Biến chứng sớm M 30 tuổi, grade II, điều trị tắc hoàn toàn F 26, grade II, còn ít cổ Kiểm tra lại sau 1 năm • M - 31 tuổi • CMMN • Anévrysme TT- 7 mm • Tắc toàn bộ 8 coils • Tiến triển lâm sàng rất tốt • M – 41tuổi • Liệt III – đau đầu • Anévrysme siphon 20 mm • Thất bại với điều trị ngoại khoa • Tắc với 11 coils • Bóng bảo vệ • Giảm triệu trứng • M - 38 tuổi • Anévrysme TB - 4 mm • Phát hiện ngẫu nhiên • Gây tắc 3 coils F53 tuổi, đau đầu, chụp MDCTA có xuất huyết dưới nhện, hình tái tạo VRT phát hiện phình mạch thông sau phải kích thước 13x9mm, cổ rộng 4mm. Bờ khối không đều, có núm nghi vị trí vỡ, không co thắt mạch. Trên DSA hoàn toàn giống với MDCTA M 61 tuổi, đau đầu, co giật, Hunt-Hess 2, CLVT có XHDN Fisher 2, WFNS II, MDCTA tái tạo VRT, túi phình động mạch thông sau trái kích thước 7x4mm, cổ rộng 3mm.. Bệnh nhân được nút tắc phần túi để lại cổ túi phình tránh gây tắc nhánh động mạch thông sau.