Chấn thương cột sống tủy sống

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TỦY SỐNG ThS.BS. Chu Tấn Sĩ Trưởng khoa Ngoại TK BVND 115 PCN Bộ môn Ngoại TK ĐHYK PNT chutansi2004@yahoo.com chutansi2004@gmail.com 0913770055 MỞ ĐẦU CTCS thường để lại nhiều di chứng nặng nề về mặt kinh tế - xã hội cho BN , gia đình và xã hội . Mỹ , 10 000 ca CTCS nặng/năm , 2-8/ 100000 dân/năm, do TNGT và thể thao. Nguyên nhân 40 - 50% 10 - 25% 10 - 25% 10 - 20% Phân đoạn 50% 10% 25% 15% I. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG Chấn thương trực tiếp: hiếm Chấn thương gián tiếp : bao gồm – Gập quá mức (1) – Duỗi ngữa quá mức (2) – Kết hợp cả hai (1) + (2) : Whiplash injury – Nén ép theo chiều đứng dọc – Trật xoay theo trục ngang : hiếm II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC 1. Tổn thương xương : Tổn thương thân đốt sống : gãy nứt, nhiều mãnh, gập góc, trật, giọt lệ (tear-drop) Gãy chân cung Gãy khối khớp trên , dưới , eo Gãy bản sống , mõm gai , mõm ngang 2. Tổn thương dây chằng : trật khớp , bong gân lành tính 3. Tổn thương đĩa đệm : thoát vị II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC 4. Tổn thương tủy sống , thần kinh : Đứt tủy một phần : hội chứng tủy trung tâm (syringomyelie), hội chứng cột trước, cột sau , cột bên (Brown-Sequard) Đứt tủy hoàn toàn : mất toàn bộ vận động , cảm giác phía bên dưới tổn thương (3% BN có thể hồi phục một phần sau 24 giờ ) Đứt tủy một phần II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Shock tủy : có hai dạng LS khác nhau : - Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy sống: do nhiều cơ chế phối hợp : tổn thương hệ thống TK thực vật , ứ máu tĩnh mạch do mất trương lực cơ của vùng liệt và mất máu do đa chấn thương giãm thể tích tuần hoàn. - Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương : kéo dài 2 tuần đến vài tháng II. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Dập tủy , xuất huyết , hoại tử , phù nề xuất hiện sau vài phút đến vài giờ , chất xám trung tâm bị tổn thương lan rộng ra chất trắng phản ứng TB đệm, thoái hóa, nang... 5. Tổn thương rễ TK : đứt , dập , chèn ép 6. Tổn thương màng tủy : rách , máu tụ NMC , DMC , nang màng nhện 7. Tổn thương mạch máu nhũn tủy Thuyết ba cột của Denis cột trước : d/c dọc trước , ½ trước thân sống và nhân đệm, cột giữa : d/c dọc sau, ½ sau thân sống và nhân đệm, cột sau : phức hợp sau gồm d/c liên gai , d/c vàng , khối khớp và các mõm xương . III. SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG Tổn thương nhẹ : thường gãy các mõm gai , mõm ngang , khối khớp Tổn thương nặng : gồm 4 nhóm – Gãy nén (Compression fracture): D6 - D8, D12 - L3 Gây tổn thương cột trước và không tổn thương TK – Gãy vỡ (Burst fracture): D10 - L2. Gây tổn thương cột trước và cột giữa . 50% có tổn thương TK (5% liệt hoàn toàn) – Gãy gập quá mức (Seat-bell fracture): gây tổn thương cột giữa , cột sau và không tổn thương TK – Gãy trật (Dislocation fracture) : thường gây tổn thương cả 3 cột và có tổn thương TK III. SỰ MẤT VỮNG CỘT SỐNG Gãy cột sau và các tổn thương nhẹ không mất vững . Gãy cột trước đơn độc thì thường không mất vững . Có 3 loại mất vững : (1) cơ học , (2) thần kinh và (3) cả hai . Gãy cột giữa thường bị mất vững , trừ một số trường hợp gãy nhẹ hoặc gãy CS ngực mà xương sườn và xương ức còn nguyên vẹn. IV. CÁC DẠNG HÌNH THÁI 1. Cột sống cổ : - Gãy C1: Gãy Jefferson (gãy cung trước, cung sau), gãy một bên , hai bên , kết hợp gãy C2 . - Gãy C2 : thường xãy ra ở lứa tuổi 20-30 và 60-70 , gồm : - Gãy hai chân cung : tổn thương cả hai eo - Gãy mõm răng : độ I (gãy đỉnh) , độ II (gãy cổ) , độ III (gãy nền). Riêng độ II cần xác định hướng gãy ra trước hay ra sau , có thể tạo nên khớp giả - Gãy C2C3 kết hợp : thường gãy mất vững và kèm theo các tổn thương khác - Các tổn thương ở thân CS cổ thấp thường phối hợp với các tổn thương ở mặt khớp. - Hiếm gặp : trật C0C1 , bong gân , trật xoay C1C2 2. Cột sống lưng – thắt lưng : Phần lớn các tổn thương này tập trung vào tầng D12 – L2 , với đa dạng các cơ chế tổn thương . V. LÂM SÀNG CTCS / Đa chấn thương RCNAGO Đặc biệt chú ý CTCS / CTSN . Tình huống tai nạn , cơ chế chấn thương Vị trí đau , dị cảm , yếu chi Sờ nắn : ấn cột sống tìm điểm đau chói , vùng cơ co thắt phản ứng V. LÂM SÀNG Xác định các tổn thương thần kinh : Vận động : sức cơ 0/5 – 5/5 . Chú ý khám từng nhóm cơ ở từng chi , xác định sự yếu liệt của chi Cảm giác : khám theo từng khoanh da (dermatome) Cơ vòng : cầu bàng quang , co cứng dương vật . - xác định vị trí tổn thương tương ứng . V. LÂM SÀNG Những tổn thương thần kinh thường gặp : yếu , liệt nhóm cơ , yếu liệt chi rối loạn hô hấp do liệt cơ hoành (C4) dị cảm , giảm cảm giác , mất cảm giác tổn thượng rễ thần kinh hội chứng tủy trung tâm (syringomyelie) hội chứng cột sau , cột trước , cột bên (Brown- Sequard), chóp tủy , chùm đuôi ngựa Rối loạn thần kinh thực vật : shock tủy VI. CẬN LÂM SÀNG 1. X quang : các tư thế thẳng , nghiêng , ¾ . Với CS cổ : hạ vai để khảo sát C6C7D1 Gãy mõm răng C2 : tư thế há miệng X quang tư thế động (dynamique) : thực hiện cẩn thận với BS chuyên khoa, chỉ định trong những trường hợp X quang bình thường nhưng có dấu tổn thương thần kinh, khảo sát sự mất vững do tổn thương dây chằng . VI. CẬN LÂM SÀNG 2. CT Scanner cột sống : khảo sát các tổn thương xương , máu tụ trong ống sống , đĩa đệm 3. MRI cột sống : khảo sát tổn thương đĩa đệm, dây chằng , máu tụ , nhất là các tổn thương trong nhu mô tủy sống SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality): tổn thương tủy sống mà không có hình ảnh Xquang bất thường . VII. XỬTRÍ 1. Sơ cứu : chú ý bất động đúng phương pháp , chuyên nghiệp VII. XỬTRÍ 2. Điều trị triệu chứng : chỉ định trong trường hợp không có tổn thương TK và gãy vững giãm đau giãn cơ an thần bất động : minerve , áo nẹp cột sống , ván cứng Phác đồ Corticoide Tổn thương thần kinh, Methylprednisolone (Solumedrol*) liều cao , sớm ( < 8 giờ đầu) . Giờ thứ 1 : 30 mg / kg / giờ , truyền tĩnh mạch khoảng 15 đến 30 phút . Giờ thứ 2 đến giờ thứ 24 (23 lần) : 5,4 mg / kg / giờ , tiêm tĩnh mạch chậm. Chú ý : các chống chỉ định Corticoide , đề phòng xuất huyết tiêu hóa . Điều trị phẫu thuật Chỉ định trong những trường hợp gãy mất vững , hẹp ống sống , thoát vị đĩa đệm . Kéo nắn cột sống cổ : đặt móc Crutchfield, Gardner , halo Phẫu thuật làm rộng ống sống : cắt bản sống giải ép , lấy thoát vị đĩa đệm Phẫu thuật làm vững cột sống : lối trước , lối sau , có ghép hoặc không ghép Kéo nắn cột sống cổ VIII. BIẾN CHỨNG 1. Loét chèn ép : hoại tử da do tì đè xoay trở mỗi 3 giờ . 2. Nhiễm trùng : nhiễm trùng tiểu , nhiễm trùng hô hấp do nằm lâu , ít xoay trở xoay trở, vỗ lưng, chăm sóc ống thông tiểu , kháng sinh 3. Viêm tắc tĩnh mạch chi : do nằm lâu , ít vận động xoay trở , xoa bóp , mang vớ bó chi , thuốc kháng đông 4. Co cứng chi (spasticite) : vật lý trị liệu , thuốc giãn cơ (Lioresal , Baclofen ) , phẫu thuật Neurotomie , DREZ cần chú ý vai trò của vật lý trị liệu trung tâm Phục hồi chức năng Tủy sống .