Chẩn đoán, xử trí suy hô hấp cấp

CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤPĐại cương Suy hô hấp được định nghĩa là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp và/hoặc chức năng trao đổi khí của phổi. Đại cươngSHH cấp là ng/nhân hàng đầu dẫn đến bn phải vào HSCC 60 – 70%.3 nhóm: + Giảm oxy máu PaO2 50 mmHg. + Thể hỗn hợp giảm O2 và tăng CO2.Nguyên nhânThần kinh TW - Thuốc: an thần. - tổn thương TT hô hấp ở hành não - RL hh liên quan tới giấc ngủ. - Tăng AL nội sọ - nhiễm trùng hệ TK TW. - HC giảm thông khí vô căn2. Hệ thống TK – cơB/lý TK-cơ nguyên phát: hc guillain Barré, bại liệt teo cơThuốc và ngộ độc: thuốc trừ sâu, AminoglycosideChấn thương cột sốngChấn thương hoặc mất chức năng tk hoànhRối loạn điện giải: Hạ K, P, Mg máuNguyên nhân khác: phù niêm, liệt chu kỳ..3. Thành ngực và cơ hoànhMàng sườn di độngGãy xương sườnGù vẹo cột sốngCổ chướng nhiềuBéo bệuTăng áp lực ổ bụng4. Màng phổiTràn khí MPTDMPDầy dính MP5. Các tổn thương nhu mô phổiViêm phổiBệnh phổi kẽ do bệnh hệ thống: lupusHc chảy máu PN lan tỏaK phổiChấn thương phổiBỏng đường hô hấp6. Đường dẫn khíĐường hh trên: đờm, dị vật, co thắt thanh mônCo thắt PQ: hen, phản vệCOPD đợt cấp7. Bệnh lý mạch phổiTắc ĐM phổi: huyết khối, khí, nước ốiTăng AL ĐM phổi nguyên phát.8. Các bệnh lý khácPhù phổi cấp do suy timTăng sinh CO2: sốt, nhiễm trùng, co giật, cường giápNgộ độc COThiếu máu, tăng áp lực thẩm thấu máu.Triệu chứng lâm sàngHỏi tiền sử bệnh: HPQ, COPD, Bệnh lý tim mạch2. Đặc điểm lâm sàngNhịp thở tăng nhanh hoặc chậmCo kéo cơ hh: tiếng rít, ral rít, ngáyBiên độ thở yếu (mệt cơ, nhược cơ), thở mạnh (toan chuyển hóa)Cách xuất hiện: + Đột ngột: dị vật, TKMP+ Nhanh: OAP, HPQ, VP do virut+ Từ từ: U phổi, TDMP, suy tim mất bùCác tr/c gợi ý NN+ Đau ngực: TKMP, NMP, Viêm MP, NMCT+ Sốt: VP, VPQ+ Dấu hiệu viêm tắc TM chi dưới: NMP3. Thăm khám: hỏi kỹ về hh, TM, TK.Khám phổi: + Ral ẩm, rít+ HC 3 giảm, đông đặc, tam chứng TKMP.+ Dấu hiệu liệt cơ hoànhKhám TM: Tr/c suy tim, bệnh timKhám TK: ý thức, Tr/c liệt cơ hhCận lâm sàngKhí máu ĐM: + CĐ xác định suy hh, + phân loại SHH,+ đánh giá mức độ nặng SHH.Chẩn đoán1. CĐ xác định: dựa vào khí máu ĐM- SHH giảm O2: PaO2 50mmHg.2. CĐ nguyên nhân.a) XQ phổi: rất có ý nghĩa định hướng CĐ. - Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang, - Một số bệnh lý ko có tr/c X-quang rõ: NMP, HPQ, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp. b) Điện tim: Giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp... c) Các xét nghiệm khác: Tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép không.- Công thức máu. - Siêu âm tim, điện tim, Nt-ProBNP. - Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D-dimer. - Chụp thông khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi. - Chụp CT hoặc cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống. - Điện cơ, chọc dịch não tủy. - Xét nghiệm phospho hữu cơ, MetHb,Chẩn đoán mức độYếu tố Loại nặng Loại nguy kịch Xanh tím ++ +++ Vã mồ hôi + +++ Khó thở ++ +++ Tăng h/áp hoặc tụt h/áp (trụy mạch)0+ (sắp tử vong)Rối loạn ý thức0+ ++ giãy giụa, lờ đờ +++ hôn mê Xử trí1. Nguyên tắc xử trí Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu.- Nhanh chóng xác định CĐ SHH cấp. - Đánh giá nhanh các NN SHH cấp cần can thiệp ngay: + Dị vật đường thở: thủ thuật Hemlich+ TKMP áp lực: Ngay lập tức chọc kim lớn vào khoang liên sườn+ Ngừng thở, liệt hô hấp: Bóp bóng ambu và đưa đến BV để đặt NKQ thông khí nhân tạo. - Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp: + Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi. + Cổ ưỡn bằng các nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm. + Canuyn Mayo chống tụt lưỡi. + Tư thế nằm nghiêng nếu có nguy cơ sặc. + Bóp bóng mặt nạ có oxy đảm bảo thông khí. + Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được). - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. - Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức. 5.3. Xử trí tại bệnh viện 5.3.1. Xử trí cấp cứu - Nội soi phế quản lấy dị vật đường thở. - Mở màng phổi bằng ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm. - Chỉ định đặt nội khí quản: + Tắc nghẽn đường hô hấp trên. + Mất phản xạ bảo vệ đường thở. + Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất. + Thiếu oxy máu nặng ko đáp ứng thở oxy. + Cần thông khí nhân tạo xâm nhập. - Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí + Giảm thông khí: Toan hô hấp với pH 90% b) Các dụng cụ thở: - Canuyn mũi: dòng ôxy thấp 1 – 5 l/p. Nồng độ ôxy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bn có mức độ SHH trung bình, COPD.- Mặt nạ ôxy: tạo dòng 5-10 l/p. Oxy 35 – 60%. Thích hợp cho bn SHH trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho BN nôn.Mặt nạ không thở lại: tạo dòng 8-15 l/p. Nồng độ ôxy cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bn và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bn shh mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI/ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nôn- Mặt nạ venturi: ôxy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bn. Nồng độ ôxy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ ôxy chính xác5.3.3. Thông khí nhân tạo (TKNT)a) TKNT không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bn qua mặt nạ (mũi, mũi miệng) - Chỉ định: + Shh do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản. + Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức và tần số thở trên 30l/ph. + Toan hô hấp cấp (pH 120 lần/phút. Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài ( > 2 giây). - Hạ huyết áp: HATT 150 lần /phút hoặc châm 100Nhịp thở tăngLo lắngĐộ III1500-2000HAtt 120Khó thởVật vã kích thíchĐộ IV> 2000HAtt 120SHH nặngHôn mêNguyên tắc xử trí- Đảm bảo cung cấp oxy. - Bù dịch và điều trị nguyên nhân. - Điều trị phối hợp. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu- Kiểm soát đường thở. - Đảm bảo thông khí. - Băng ép cầm máu đối với các VT hở có chảy máu. - Hạn chế gây thêm các tổn thương (cố định cs cổ ở BN nghi ngờ tổn thương cs cổ..). - Đặt đường truyền lớn và cố định chắc, bắt đầu truyền dịch NaCL 0,9%. - Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế càng nhanh càng tốt, trong quá trình vận chuyển đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu bằng. Xử trí tại bệnh viện1. Đảm bảo cung cấp oxy tối đa cho người bệnh - Kiểm soát đường thở. - Đặt BN ở tư thế nằm đầu thấp hai chân nâng cao. - Thở oxy qua kính mũi 4 -5 lít/phút hoặc mặt nạ 6-10 lít/phút. - Đặt nội khí quản nếu BN có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức. - Nếu người bệnh có chỉ định thở máy, cần tránh thở máy áp lực dương cao2. Bù dịch và kiểm soát nguyên nhân - Đặt 2 đường truyền TM ngoại vi lớn (kim 14 - 16G) và/hoặc đặt đường truyền TMTT, đo AL TMTT. - Truyền TM nhanh 1 - 2 lít (đối với trẻ em 20ml/kg) NaCL 0,9% hoặc R.lactate. Tiếp tục truyền dịch hay khối HC dựa vào ALTMTT và HA trung bình. + Nếu ALTMTT8g/dl. 3. Kiểm soát nguồn chảy máu - Băng ép đối với vết thương mở đang chảy máu. - Mổ thăm dò để phát hiện và kiểm soát nguồn chảy máu từ vết thương trong ổ bụng, trong lồng ngực.- Chụp mạch, tìm vị trí chảy máu và điều trị bằng phương pháp nút mạch đối với mạch đang chảy máu. - Nội soi dạ dày để chẩn đoán NN và cầm máu khi người bệnh bị XHTT cao. Điều trị phối hợpTruyền khối tiểu cầuTruyền yếu tố đông máuGiữ ấm cho BN Biến chứng- Suy thận cấp mới đầu là chức năng do giảm tưới máu thận, sau đó có thể chuyển thành suy thận cấp thực tổn. - Tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu nhiều trong điều trị sốc mất máu. - Suy tim do thiếu oxy tổ chức, nhiễm toan máu, yếu tố ức chế cơ tim. - Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng chảy máu, suy gan HATT < 90 mmHgMAP < 60 mmHgLactat máu ≥ 4Đặt đường truyền TMTTTruyền nhanh dịch, máuKiểm soát nguồn chảy máu (băng ép, nội soi cầm máu)Đ/lượng HbNaCL 0,9%Tiếp tục hồiSức dịchĐường tĩnhMạch và Loại trừ các NNSốc khácPhối hợp:TD màng Tim, TKMPCó kiểm soátĐược nguồn chảyMáu koTiếp tục hs dịch TM.k/soát nguồn Chảy máuTruyền máu tớiKhi Hb ≥ 90g/lĐo CVPVà MAPKết thúc Hồi sứcTruyền dịchNhắc lại20ml/kgDùng thuốcvận mạchcókhôngĐồng thời< 90g/l≥ 90g/lCVP ≥ 8 vàMAP ≥60CVP ≥8 vàMAP<60CVP<8