Chẩn đoán và điều trị vô tinh do bế tắc

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ TINH DO BẾ TẮC Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh(10). VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những nguyên nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng (19-43%)(6,23) và hiếm muộn nói chung (3 - 14%)(42,44). VTBT là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật(17). NHẮC LẠI GIẢI PHẪU(8) Tinh hoàn (TH) là một tuyến nằm treo trong bìu vừa ngoại tiết (tạo tinh trùng từ tế bào mầm), vừa nội tiết (chế tiết testosterone từ tế bào Leydig). Tinh trùng ra khỏi tinh hoàn đến đầu mào tinh (MT) bằng 6-8 ống nhỏ, gọi là các ống xuất. Các ống này đổ vào một ống MT duy nhất. Ống này dài khoảng 6m, đường kính 0,15mm, uốn lượn và xếp nếp trong một bao xơ, tạo thành phần thân và đuôi MT. Ống dẫn tinh (ODT) bắt đầu từ đuôi MT và tận cùng tại ống phóng tinh. Mỗi ODT dài khoảng 25-45 cm. Bóng tinh là phần giãn của đoạn cuối ODT. Túi tinh là những cấu trúc dạng thùy, dài khoảng 5-10 cm và rộng khoảng 2-5 cm, nằm bên cạnh bóng tinh. Các túi tinh không dự trữ tinh trùng, bình thường trong túi tinh chỉ có vài tinh trùng chết(37). Ống phóng tinh tạo nên từ sự hợp lưu của ống túi tinh và bóng tinh, xuyên qua tuyến tiền liệt, tận cùng tại ụ núi. Trục sinh dục-yên-hạ đồi Tiền yên tiết ra hai hóc-môn kiểm soát chức năng tinh hoàn là FSH và LH. Sự phóng thích FSH và LH phụ thuộc vào sự kích thích theo nhịp của GnRH (của hạ đồi) với nhịp độ khoảng 60 phút/lần. LH kích thích tế bào Leydig tinh hoàn sản xuất testosterone; testosterone tác động phản hồi âm tính lên sự phóng thích LH từ tuyến yên. FSH chịu trách nhiệm khởi đầu và duy trì sự sinh tinh và tác động trên tế bào Sertoli. Inhibin là một polypeptit do tế bào Sertoli tiết ra, có tác động ức chế sự phóng thích FSH từ tuyến yên (21). CÁC KHẢO SÁT TRONG VÔ TINH Tinh dịch đồ Tinh dịch đồ cần được thực hiện ít nhất là hai lần. Vô tinh nghĩa là không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch sau quay ly tâm ở độ phóng đại 40 lần(46). Nếu không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch, phần tinh lỏng hay toàn bộ tinh dịch cần được quay ly tâm (600 vòng/phút trong 15 phút). Cặn lắng cần được khảo sát vi thể tìm tinh trùng. Thể tích tinh hoàn Do các ống sinh tinh và các thành phần mầm chiếm khoảng 90% thể tích TH, nên giảm số lượng tế bào mầm sẽ gây giảm rõ rệt thể tích hay teo TH. Có thể đo thể tích TH bằng thước đo Praeder hay bằng siêu âm. Bình thường TH có thể tích trên 20 ml ở người châu Âu(2), và trên 12 ml ở người châu Á và người Việt Nam(29). Hóc-môn sinh dục Theo Islam, định lượng hóc-môn sinh dục FSH, LH, testosterone giúp phân biệt hiếm muộn trước, tại hay sau tinh hoàn, và giúp tiên lượng khả năng phục hồi sinh tinh của tinh hoàn (bảng 1)(21). Khi FSH tăng cao chứng tỏ có bất thường về sinh tinh. Tuy nhiên, một số trường hợp bất thường sinh tinh nhưng nồng độ FSH vẫn bình thường. 96% trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) có FSH/máu ≤ 7,6 mIU/ml, và 89% trường hợp vô tinh không bế tắc (VTKBT) có FSH/máu > 7,6 mIU/ml. Bảng 1: Tình trạng hóc-môn sinh dục trong các bệnh cảnh lâm sàng (theo Sigman 40). Bệnh cảnh lâm sàng FSH (mIU/ml) LH (mIU/ml) Testosterone (nmol/l) - Bình thường hay bế tắc Bình thường Bình thường Bình thường - Chỉ sinh tinh bị tổn hại á Bình thường Bình thường - Tinh hoàn bị tổn hại á á Bình thường hay â - Giảm năng tuyến sinh dục do giảm hóc-môn hướng sinh dục (Hypogonadotropic hypogonadism) â â â Sinh thiết tinh hoàn Hiện tại, sinh thiết tinh hoàn vẫn là cơ sở giúp phân biệt giữa hai nhóm VTBT và VTKBT. Với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (intracytoplasmic sperm injection, ICSI), sinh thiết tinh hoàn hiện nay còn được dùng để trích tinh trùng (testicular sperm extraction, TESE) cho thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)(9). PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN Bế tắc trong tinh hoàn Chiếm 15% trường hợp VTBT(36). Nguyên nhân bẩm sinh (không kết nối giữa lưới tinh và các ống xuất) ít gặp hơn mắc phải (bế tắc hậu viêm hay hậu chấn thương). Bế tắc mào tinh Chiếm khoảng 49% VTBT 16. Bế tắc bẩm sinh MT thường biểu hiện cả hai bên thân MT và/hoặc bất sản bẩm sinh ODT hai bên, và 65% trường hợp có kèm đột biến gen CF (Cystic Fibrosis) của bệnh xơ nang. Hội chứng Young (tam chứng viêm xoang mạn tính, giãn phế quản và VTBT) là một thể bẩm sinh hay gặp, chiếm 29% VTBT. Trong hội chứng này, chất nhầy làm tắc lòng ống MT ở đầu MT(14). Trong những thể mắc phải, tắc nghẽn do viêm MT cấp tính (lậu) hay bán cấp (Chlamydia trachomatis ở người trẻ và E coli ở người trên 35 tuổi) thường gặp nhất. Chấn thương cấp hay mạn tính cũng có thể gây tổn thương MT. Trong những người được thực hiện phẫu thuật phục hồi ODT sau triệt sản, có 5-10% trường hợp bế tắc thứ phát tại MT do tắc nghẽn lâu ngày. Ngoài ra, nhiều trường hợp tắc MT không rõ nguyên nhân(15). Bế tắc ống dẫn tinh đoạn gần Có nguyên nhân mắc phải hay gặp nhất là triệt sản(13,44). Nguyên nhân bẩm sinh gây tắc ODT thường gặp nhất là bất sản ODT hai bên, thường gặp trong bệnh xơ nang. Bế tắc ống dẫn tinh đoạn xa Bao gồm bất sản ODT hai bên, tổn thương ODT (gặp trong phẫu thuật phục hồi thành bẹn do thoát vị bẹn). Bế tắc ống phóng tinh Gặp trong 1-3% trường hợp VTBT (36), có thể chia thành hai thể: thể nang và thể hậu viêm. Bế tắc do nang thường có nguồn gốc bẩm sinh do sự tồn tại của nang ống Mueller hay xoang niệu dục - ống phóng tinh. Bế tắc hậu viêm của ống phóng tinh thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính. Bế tắc chức năng Bên cạnh bế tắc cơ học, bế tắc chức năng túi tinh có thể do tổn thương thần kinh hay do thuốc làm mất khả năng co thắt của túi tinh hay hệ cơ ODT. Một thí dụ điển hình của tổn thương thần kinh là nạo hạch sau phúc mạc trong ung thư tinh hoàn(18). CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Phần bệnh sử cần chú ý các dấu hiệu của viêm nhiễm: tình trạng xuất tinh máu, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, kích thích đi tiểu, sưng hay đau bìu, tiền sử phẫu thuật bìu, chấn thương bẹn, lao phổi, lao sinh dục ...(23). Khám bìu, đo thể tích tinh hoàn (trong VTBT, thể tích tinh hoàn > 8 cc) và sờ nắn MT để xác định sự hiện diện của đầu, đuôi và thân MT, cũng như độ căng của MT. Khi MT căng to, có khả năng do tắc MT. Sờ nắn ODT để xác định sự hiện diện của ODT. Không sờ thấy ODT gợi ý bất sản ODT. Tinh dịch đồ Trong VTBT, cần chú ý đến thể tích và pH tinh dịch. Thể tích tinh dịch <1 ml, pH <7 gợi ý có bế tắc ống phóng tinh hay bất sản ống dẫn tinh hai bên. Thể tích tinh dịch >1 ml và pH tinh dịch >7 gợi ý vị trí tắc ở trong bìu(32). Xét nghiệm hóc-môn sinh dục (xem bảng 1) Sinh thiết tinh hoàn Trong VTBT, khả năng sinh tinh bình thường nhưng các ống sinh tinh có thể giãn và thành dày do bị tắc lâu ngày(23). Siêu âm bìu Chỉ định chính của siêu âm bìu là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh, u TH, nang mào tinh và tràn dịch tinh mạc. Ngoài ra, siêu âm bìu còn giúp đo thể tích TH, nhưng khó khảo sát được MT. Công thức tính thể tích TH là(19): Thể tích (ml) = Dài (cm) x Rộng (cm) x Trước-Sau (cm) x 0,52. Siêu âm qua ngả trực tràng Siêu âm qua ngả trực tràng giúp chẩn đoán tắc ống phóng tinh (giãn ống phóng tinh, nang Mueller hay nang xoang niệu dục và canxi hoá ống phóng tinh)(19). Siêu âm qua ngả trực tràng còn giúp phát hiện bất sản bẩm sinh túi tinh. Nhìn chung, siêu âm qua ngả trực tràng có giá trị trong chẩn đoán VTBT do bất sản ODT, nhưng để xác định vị trí tắc ở ống phóng tinh thì cần phải chụp ODT(45). Phẫu thuật thám sát bìu và chụp ống dẫn tinh Thám sát bìu và chụp ODT, chỉ nên thực hiện trên bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định là VTBT (vô tinh/tinh dịch đồ và sinh tinh bình thường/sinh thiết tinh hoàn). Thám sát bìu nhằm xác định vị trí tắc. Phẫu thuật thám sát bìu và phục hồi sự thông thương đường dẫn tinh thường được thực hiện cùng lúc(16). Nếu MT xẹp, không căng giãn thì vị trí tắc nằm trong TH. Nếu MT căng và dịch ODT không có tinh trùng thì chắc chắn có tắc tại MT. Vị trí tắc trên MT được xác định qua quan sát MT, là ranh giới giữa MT bên trên căng giãn và MT bên dưới xẹp. Khi đó, chụp ODT nhằm xác định sự thông thương của ODT đoạn xa để tiến hành phẫu thuật nối ODT - MT. Nếu có tắc ODT đoạn xa, không phẫu thuật nối ODT – MT được(40). Các biến chứng thường gặp của chụp ODT là tắc ODT tại vị trí xẻ, tổn thương động mạch ODT, tụ máu và u hạt tinh trùng(19). Điều trị: người bị VTBT có thể có con nhờ phẫu thuật thông nối hoặc TTTON. Bế tắc trong tinh hoàn Do không thể thông thương đường dẫn tinh tại vị trí này, trích tinh trùng TH bằng phẫu thuật mở (TESE) hay hút tinh trùng TH bằng kim (Testicular sperm aspiration, TESA) được chỉ định để TTON (bảng 2)(12). Bảng 2 : Kết quả có thai của 300 trường hợp trích tinh trùng (theo Như và cs., 2005 33). Kết quả Thủ thuật PESA MESA PESA-MESA TESA TESE PESA-MESA-TESE Chung Tỉ lệ có thai (%) 45,3 52,1 57,1 100,0 60,0 31,3 47,9 Bế tắc mào tinh Vi phẫu thuật nối ODT-MT hay TTTON. Thụ tinh trong ống nghiệm Vi phẫu thuật hút tinh trùng MT (microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA) hay hút qua da (percutanous epididymal sperm aspiration, PESA) để TTTON. MESA và PESA được chỉ định trong VTBT do bất sản ODT hai bên, VTBT mắc phải do tắc đường dẫn tinh mà không thể phẫu thuật nối được hay nối thất bại (bảng 2). Thông thường, một lần thực hiện MESA là đủ cung cấp tinh trùng cho nhiều chu kỳ TTTON nhờ trữ lạnh1. PHẪU THUẬT NỐI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH Kỹ thuật nối ODT với bao xơ MT bên-bên Kỹ thuật được mô tả từ năm 1902 bởi Martin(27). Ưu điểm Dễ thực hiện, không đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu, hút được nhiều tinh trùng để trữ đông. Nhược điểm Tỉ lệ thành công thấp; theo Hendry, tỉ lệ thông thương 43% nếu nối tại đuôi MT và 12% tại đầu MT. Tỉ lệ có thai lần lượt là 30% và 3% (bảng 3)(17). Kỹ thuật khâu lồng ống mào tinh vào trong lòng ODT tận –bên Thời gian mổ là 35-45 phút cho mỗi bên(26). Đánh giá sự thông thương sau phẫu thuật (tinh trùng hiện diện trong tinh dịch) đòi hỏi thời gian khá dài. Theo Matthews, xem là không thông, nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 6 tháng đối với nối ODT-ODT, và sau 12 tháng đối với nối ODT- MT(28). Theo Boeckx, nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 2 năm thì phẫu thuật nối ODT-MT được xem là thất bại (7) (hình 1).. Kết quả Tỉ lệ thông thương là 60%-88% và có thai là 25%-57% (bảng 3)(3). Bảng 3: So sánh hiệu quả của các kỹ thuật nối ODT-MT. Kỹ thuật nối Thành công (%) Có thai (%) Thời gian mổ (phút) Tắc tái phát (%) Vi phẫu Tận-tận (Silber 1978(41), Schlegel 1993 (39)) 70-86 21-31 240 13 Tận-bên kinh điển (Thomas 1987(43), Paick 2000(35)) 66-78 21,3-41,9 240 21 Tận-bên lồng tam giác (Berger 1998(5), Schiff 2005(38)) 68-92 15,78 142-170 8 Tận-bên lồng hai mũi ngang, xẻ ngang ống mào tinh (Marmar 2000(26), Kumar 2006(25)) 48 - 77 - 35-90 0 Tận-bên lồng hai mũi dọc, xẻ dọc ống mào tinh (Schiff 2005 (38)) 80 23,52 - 0 Tận bên lồng hai mũi (Nguyễn Thành Như(34)) 62,96 37,04 77-110 0 Không vi phẫu Bên-bên (Hendry 1995(17), Kar 1975(24)) 43 14,23 - 7,11 Bên-bên (Nguyễn Thành Như(34)) 15,38 8,33 60-69 0 Đa số trường hợp có tinh trùng trong tinh dịch sau 3-6 tháng, và theo dõi càng lâu thì khả năng có tinh trùng trong tinh dịch càng cao. Do đó, đánh giá kết quả tinh dịch đồ của một trường hợp nối thành công cần có cái nhìn biện chứng: hiện tại mật độ và chất lượng tinh trùng có thể còn kém, nhưng chúng sẽ cải thiện dần theo thời gian(34). Ngoài ra, mật độ tinh trùng tuy thấp nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng có thai. Điều trị tắc ODT đoạn gần sau triệt sản bằng kỹ thuật nối ODT vi phẫu không nòng(11) (hình 2) hay TTTON với TT trích từ MT hay TH. Kết quả nối phụ thuộc nhiều vào thời gian triệt sản (bảng 4). Nhìn chung, tỉ lệ thông thương và có thai lần lượt là 86% và 52% nếu nối lần đầu, và 75% và 43% nếu nối lại lần hai(3). Hình 1. Vi phẫu thuật nối ODT – MT kiểu lồng hai mũi tận – bên (Nguyễn Thành Như) Bế tắc ống dẫn tinh đoạn gần Hình 2: Vi phẫu thuật nối ODT-ODT một lớp. Bảng 4. Liên quan giữa kết quả nối và thời gian tắc (theo Belker, 1991 4) Thời gian tắc (năm) Kết quả Thông thương (%) Có thai (%) <3 97 76 3-8 88 53 9-14 79 44 ≥15 71 30 Tắc ống dẫn tinh đoạn xa Mất một đoạn dài ODT hai bên do vô ý cắt bỏ khi phẫu thuật phục hồi thành bẹn trước đó (do thoát vị bẹn) thường không thể phẫu thuật nối thông được(13). Trong trường hợp này, có thể trích tinh trùng từ TH hay MT để TTTON (bảng 2). Tắc ống phóng tinh Điều trị tắc ống phóng tinh bằng cắt đốt nội soi ống phóng tinh. Phẫu thuật này giúp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ở 65-70% trường hợp và có thai tự nhiên 20-30%(36). Biến chứng có thể gặp là xuất tinh ngược dòng do tổn thương cổ bàng quang, ngược dòng nước tiểu vào trong các túi tinh - ODT, tổn thương trực tràng, tiểu không kiểm soát do tổn thương cơ vòng vân niệu đạo, tổn thương niệu đạo, rối loạn cương. Ngoài cắt đốt nội soi ống phóng tinh, có thể trích tinh trùng từ TH, MT để TTTON (bảng 2). KẾT LUẬN Sinh thiết tinh hoàn giúp phân biệt giữa VTBT và VTKBT. Các xét nghiệm hóc- môn sinh dục, nhất là FSH, và thể tích TH có giá trị rất lớn trong phân biệt giữa các nhóm vô tinh trước TH, tại TH và sau TH. Ngoại trừ các trường hợp VTBT do triệt sản và bất sản hoàn toàn ODT hai bên, chẩn đoán vị trí tắc và khả năng nối thông được thiết lập nhờ phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ODT. Vi phẫu thuật nối thông vẫn là biện pháp chọn lựa đầu tiên trong VTBT có thể nối thông được. Trích tinh trùng để TTTON nên là chọn lựa thứ hai khi không nối thông được hay nối thất bại(35).