Chẩn đoán và điều trị tắc ruột cơ học

CHẨN ÐOÁN VÀ ÐIỀU TRỊ TẮC RUỘT CƠ HỌC TÓM TẮT Tác giả tổng kết y văn trong những năm gần đây về chẩn đoán và điều trị tắc ruột (TR). Về chẩn đoán, việc áp dụng siêu âm và CT scanner đã cải thiện chất lượng của chẩn đoán TR. Về điều trị; điều trị bảo tồn TR do dính được nhấn mạnh; các kết quả bước đầu của phẫu thuật gỡ dính qua nội soi, lợi điểm của phẫu thuật một thì và kỹ thuật giải áp bên trong cho tắc đại tràng cấp được đề cập đến. SUMMARY CURRENT ISSUES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTESTINAL OBSTRUCTION Nguyen Van Hai * Y hoc TP. Ho Chi Minh * 1999 * Vol. 3 * No. 3:. 133- 138 The author reviewed Medical literature in recent years about diagnosis and treatment of intestinal obstruction. In diagnosis, the application of Ultrasonography and CT scanner has improved quality of diagnosis of intestinal obstruction. In treatment, conservative treatment in adhesive intestinal obstruction was emphasized; first results of laparoscopic adhesiolysis, the advantage of one-stage operation and intraluminal decompression for acute colonic obstruction were spoken of. Tắc ruột (TR) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, có lịch sử chẩn đoán và điều trị lâu đời. Hippocrates đã khảo sát và điều trị TR. Praxagoras (350 TCN) đã thực hiện phẫu thuật (PT) xưa nhất để điều trị TR là tạo một lỗ dò ruột-da. Vấn đề điều trị không mổ cũng đã được nói đến từ lâu. Vào thế kỷ 19, PT được áp dụng thường xuyên để điều trị TR, nhưng phải đến thế kỷ 20, những tiến bộ khoa học mới góp phần đáng kể vào việc chẩn đoán và điều trị TR. Việc áp dụng kỹ thuật X quang (XQ) vào chẩn đoán TR ở thập niên thứ 2, việc chế tạo ra ống thông mũi-dạ dày và ống thông ruột dài ở thập niên thứ 3, việc phát hiện ra kháng sinh ở thập niên thứ 4, 5 và những hiểu biết hoàn thiện hơn thu được từ những công trình thực nghiệm về sinh lý bệnh của TR, những tiến bộ về PT và gây mê hồi sức đã góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm bớt tỉ lệ tử vong và biến chứng của TR. Nhiều năm qua, tưởng chừng vấn đề TR không còn gì để nói nữa; thế nhưng, vào hai thập niên cuối của thế kỷ này, với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học nói chung và Y học nói riêng, một số vấn đề trước đây của TR được xem xét lại với cách nhìn mới, và nhất là có thêm những vấn đề mới trong chẩn đoán và điều trị TR. VỀ CHẨN ÐOÁN Chẩn đoán TR xưa nay thường dựa vào bệnh sử, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và rồi được xác định bằng XQ bụng. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, nếu dựa trên cơ sở lâm sàng (LS) -XQ thì chỉ có thể chẩn đoán được vào khoảng 70% trường hợp tắc ruột cơ học (TRCH). XQ có độ chuyên biệt tương đối thấp, và đáng lưu ý là có những trường hợp (t.h) Tắc ruột thắt nghẹt (TRTN) nặng mà XQ hoàn toàn bình thường hoặc không kết luận được. Mặt khác, XQ bụng không sửa soạn có thể xác định là có tắc hay không? vị trí tắc? nhưng không thể xác định chính xác nguyên nhân tắc. Những năm gần đây, người ta đã áp dụng những phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới vào chẩn đoán TR. Vai trò của Siêu âm Từ năm 1983, các tác giả Nhật bản đã dùng Siêu âm (SA) để chẩn đoán TRCH. Ðể tránh tác động bất lợi của hơi trong ruột đối với việc khảo sát SA bụng, người ta dùng máy SA có đầu dò 3,5 MHz, SA ở hướng chếch và nghiêng và nhất là nhà SA phải được huấn luyện kỹ về kỹ thuật hình ảnh học của ruột. Năm 1993, Ko(17) công bố kết quả nghiên cứu sử dụng SA trong chẩn đoán TR; tác giả này nhận thấy SA có thể: chẩn đoán được TR ở 89% trường hợp (th) (so với XQ: 71%), chẩn đoán chính xác mức độ tắc ở 76% th (so với XQ: 51%), chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc ở 20% th (so với XQ: 2%). Theo tác giả, sử dụng SA trong đánh giá TR có thể hữu ích trong việc xác định có tắc, mức độ tắc và nguyên nhân tắc. Ogata(23) (1994) và Czechowski(9)(1996) so sánh giá trị của SA và XQ nhận thấy SA chẩn đoán chính xác được 89-92% tắc ruột đơn thuần (TRÐT) (trong khi XQ chỉ chẩn đoán được 78%) và 89-91% TRTN (so với XQ chỉ chẩn đoán được 30%); các tác giả cho rằng, SA nên là một khảo sát thường qui bên cạnh XQ bụng kinh điển trong bụng cấp ngoại khoa. Ðiều đáng lưu ý là SA có thể giúp xác định hay loại trừ thắt nghẹt ở những trường hợp mà LS nghi là TRTN. Như vậy, SA có khả năng chẩn đoán chính xác cao cả trong TRÐT và TRTN và nhất là -bằng cách loại trừ TRTN -SA giúp giảm bớt một số th mổ không cần thiết. Tiêu chuẩn của TR trên SA gồm Có sự hiện diện của các quai ruột non dãn (đường kính từ 25mm trở lên) nằm kế quai ruột xẹp hoặc đại tràng lên. Có sự hiện diện của nhu động: quan sát được nhu động của thành ruột hoặc cử động tới lui của những echo đốm trong các quai ruột non dãn đầy dịch. Tiêu chuẩn SA của TRTN sớm gồm: Có sự hiện diện của quai ruột dãn nằm bất động: quan sát trên 5 phút mà vẫn không thấy cử động tới lui của các echo đốm. Có tăng nhu động ruột ở phần ruột dãn phía trên chỗ quai ruột nằm bất động. Có tích tụ dịch nhanh chóng sau khởi phát TR. TRTN muộn được xác định khi: Bề dày thành ruột trên 3 mm, các nếp Kerkring phẳng ra ở trong quai ruột bất động hoặc là có sự hiện diện của một lượng lớn dịch bụng chứa các echo đốm rải rác. Tiêu chuẩn của tắc đại tràng Là đại tràng dãn từ 50 mm trở lên, chứa đầy các echo đốm và nằm gần chỗ đại tràng xẹp hoặc bình thường. Tiêu chuẩn SA của liệt ruột Là không có vùng chuyển tiếp rõ rệt từ ruột dãn qua ruột xẹp, ít tích tụ dịch trong lòng ruột và không thấy nhu động ở toàn bộ ruột. Theo Ogata(24) SA có độ nhạy bằng nhưng độ đặc hiệu cao hơn XQ trong chẩn đoán sớm TR, SA giúp khảo sát được nguyên nhân của TR hoặc phân biệt với những lý do khác của đau bụng cấp, SA có thể giúp chẩn đoán các biến chứng khác của TR mà không dễ xác định bằng XQ và LS. Ngoài ra, SA còn có lợi điểm là không xâm nhập, không ảnh hưởng tia, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, vì vậy thuận lợi trong săn sóc bệnh nhân và có thể lặp đi lặp lại để đánh giá đáp ứng điều trị nội cũng như xác định nhu cầu can thiệp phẫu thuật. Vai trò của CT scanner Theo Balthazar(4) và Maglinte(20): Chụp điện toán cắt lớp (CT) ngày nay nên được dùng như một khảo sát hình ảnh bổ sung trong những th TR mà có những dấu hiệu LS và XQ chưa chắc chắn. Còn theo Megibow(22), cụ thể hơn, CT tỏ ra hữu ích trong việc phát hiện vị trí, mức độ, nguyên nhân tắc và cho thấy những dấu hiệu đe dọa hoại tử ruột. Tuy vậy, giá trị của CT trong TR được xác lập dần theo thời gian. Năm 1993, Maglinte(20) nghiên cứu ở 55 t. h thấy độ chính xác của CT trong chẩn đoán TR là 65% (ở TR cao là 81%, ở TR thấp là 48%), tác giả cho rằng CT không đủ nhạy để chẩn đoán TR thấp và không đủ tin cậy để loại trừ TR thấp. Frager(10) (1994) khảo sát về giá trị của CT trong việc xác lập chẩn đoán và xác định nguyên nhân, mức độ của TR non nhận thấy: độ nhạy của CT trong chẩn đoán TR hoàn toàn đến 100%, độ tin cậy 86-100%, CT giúp tránh được việc trì hoãn PT từ 12-72 giờ và do đó giảm được tử vong, biến chứng và chi phí điều trị; theo ông, CT là phương pháp nhạy để chẩn đoán tắc hoàn toàn ở ruột non và để xác định vị trí, nguyên nhân tắc, ông đặc biệt khuyên dùng CT khi kết quả LS và XQ không kết luận được hoặc là khi có chẩn đoán phân biệt. Theo Gazzele(13) (1994), CT có ích trong việc phân biệt dãn ruột do tắc hay do nguyên nhân khác. Còn Frager(11) (1995) nhận thấy CT có hiệu quả (độ nhạy và độ đặc hiệu 100%) trong việc phân biệt giữa liệt ruột và TR sớm ngay sau mổ trong khi kết hợp LS và XQ cho trường hợp này chỉ có độ nhạy 19%. Ðối với TRTN, nhiều nghiên cứu còn cho biết rằng CT có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 50-64%. Theo Hasimoto(16) (1995), CT có thể cho thấy hình ảnh đặc trưng của quai kín trong TR quai kín và những dấu hiệu đặc biệt khám phá được ở vị trí tắc. Ha(15) (1993) khảo sát ở 20 th TR sau mổ chia làm 2 nhóm TRÐT và TRTN, nhận thấy: hẹp lòng ruột giống như mỏ chim là dấu hiệu CT thường gặp nhất ở cả 2 nhóm; dấu hiệu CT gợi ý thắt nghẹt là mỏ chim hình răng cưa, phù nề mạc treo hoặc sung huyết mạch máu và dày thành ruột từ vừa đến nặng; ngược lại, ở nhóm tắc đơn thuần, dấu hiệu mỏ chim thì nhẵn, không có thay đổi ở mạc treo và thành ruột thì bình thường hoặc dày nhẹ