Chẩn đoán và điều trị choáng tim

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM  Choáng (shock) : tình trạng HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).  Choáng tim (cardiogenic shock) : choáng do rối loạn nặng chức năng bơm của tim. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM  Một số tác giả chẩn đoán choáng tim dựa và các tiêu chuẩn huyết động : chỉ số tim < 2,2 l/phút/m2 và áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg.  Chẩn đoán choáng tim dựa vào các tiêu chuẩn huyết động đòi hỏi phải có ca-tê-te Swan-Ganz và máy đo cung lượng tim.  Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz cho kết quả không đúng khi cung lượng tim < 2,5 l/phút và khi có thủng vách liên thất.  Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu âm tim. Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu đa trung tâm lớn Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1 giờ và :  Không đáp ứng với truyền dịch đơn thuần  Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc  Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc chỉ số tim 18 mm Hg. Những BN sau đây cũng được xác định là có choáng tim :  BN có HA tâm thu tăng lên > 90 mm Hg trong vòng 1 giờ sau khi truyền thuốc tăng co bóp, và  BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi bị tụt HA nhưng thỏa những tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác. Trong thực hành Phải nghĩ đến chẩn đoán choáng tim khi thấy bệnh nhân :  có HA thấp (tâm thu < 90 mm Hg) kèm dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)  một bệnh tim có thể gây choáng tim (ví dụ NMCT cấp)  và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có biểu hiện quá tải tuần hoàn). Trong thực hành Khi đã nghĩ đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường qui (mạch, huyết áp, nhịp thở), cần phải :  Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT  Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)  Theo dõi SpO2  Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí máu động mạch) nếu có điều kiện  X-quang tại giường : đánh giá mức độ sung huyết phổi  Siêu âm tim tại giường : đánh giá co bóp của các tâm thất, vận động vùng thất trái, phát hiện và đánh giá độ nặng hở van tim cấp, phát hiện thủng vách liên thất, chèn ép tim cấp. NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM  Hội chứng mạch vành cấp  Bệnh cơ tim giai đoạn cuối  Viêm cơ tim  Chấn thương (giập) tim  Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể  Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim  Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn)  Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhĩ trái)  Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp (Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59) Phân loại hội chứng mạch vành cấp Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp  Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử + TMCB nặng > 40% khối lượng thất trái.  Suy chức năng thất phải (do nhồi máu thất phải) : chiếm tỉ lệ 2,8%. Dấu hiệu : áp lực TMTT  kèm phế trường sáng, không có sung huyết phổi, thành tự do thất phải vô động trên siêu âm tim.  Hở van 2 lá cấp : chiếm tỉ lệ 6,9%, có thể do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ. Tử vong cao.  Thủng vách liên thất : chiếm tỉ lệ 3,9%. Tử vong rất cao : Ở những BN được điều trị nội khoa tử vong là 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và 67- 82% sau 2 tháng. (J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070) (N Engl J Med 2002;347:1426-1432) Dịch tễ học choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp  Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).  Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.  Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày). (Lancet 2000;356:749-756) (Circulation 1999;100:2067-2073) Tần suất choáng tim trong NMCT cấp : khảo sát 9076 BN ở Worcester (Massachusetts) 1975-1997 Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168 Tử vong trong NMCT cấp – có / không có biến chứng choáng tim – 1975-1997 Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168 Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp  Dự báo choáng tim giúp nhận diện những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao bị biến chứng choáng tim.  Những bệnh nhân này cần được ưu tiên tái lưu thông ĐMV bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm đến bệnh viện tuyến trên. Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp có ST   Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bị choáng tim tăng 47%.  Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng thấp nguy cơ bị choáng tim càng cao.  Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim = 60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ càng cao và khi tần số tim chậm ở mức 40/phút nguy cơ cũng tăng.  Độ Killip : III > II > I. (Phân tích số liệu của hơn 40.000 bệnh nhân tham gia nghiên cứu GUSTO I. J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143) Dự báo choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp không có ST   Có NMCT (enzym ) hay không ?  Còn đau thắt ngực hay không ?  Có ST chênh xuống hay không ?  Có ran ở phổi hay không ?  Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng cao nguy cơ bị choáng tim càng thấp.  Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bị choáng tim càng cao.  Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bị choáng tim càng cao.  Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bị choáng tim càng thấp. (Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT. Lancet 2000;356:749-756) Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp 1) Tái lưu thông ĐMV bị tắc :  Nhiều bệnh nhân NMCT cấp bị choáng tim xuất hiện trễ sau khi nhập viện. Tái lưu thông ĐMV sớm ở những người này có thể ngừa được choáng tim.  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV) có hiệu quả cao hơn dùng thuốc tiêu huyết khối trong việc ngừa biến chứng choáng tim, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.  Trong trường hợp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối thất bại, can thiệp ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bị choáng tim. 2) Điều trị tích cực các rối loạn nhịp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến huyết động (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất kéo dài, bloc nhĩ thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào phòng ngừa choáng. Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng mạch vành cấp 3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí thích hợp :  Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh, HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.  Nếu dùng thuốc chẹn  cho bệnh nhân tiền choáng  Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng choáng rõ.  Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu ĐMV : Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như thuốc ức chế men chuyển (dùng thuốc ức chế men chuyển khởi đầu liều thấp và tăng dần, không dùng nếu bệnh nhân đang có thiếu thể tích tuần hoàn hoặc HA tâm thu < 100 mm Hg), thuốc nhóm nitrate và morphin tiêm TM. ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TIM 1) Điều trị nâng đỡ 2) Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST  3) Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ 4) Tái thông ĐMV bị tắc trong hội chứng mạch vành cấp 5) Điều trị suy thất phải 6) Điều trị các biến chứng cơ học của NMCT cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất) Điều trị nâng đỡ choáng tim  Truyền thuốc vận mạch, tăng co bóp : Dùng dopamine 5-15 mcg/kg/phút (nếu HA tâm thu = 70 – 100 mm Hg) hoặc noradrenaline 0,5-30 cmg/kg/phút (nếu HA tâm thu < 70 mm Hg). Có thể phối hợp dopamine với dobutamine 2-20 mcg/kg/phút.  Làm nghiệm pháp truyền dịch nếu bệnh nhân không có biểu hiện sung huyết phổi, áp lực đổ đầy không cao : Truyền dịch để nâng áp lực ĐMP bít lên 15-16 mm Hg hoặc áp lực TMTT lên 10-12 mm Hg. Ngược lại, nếu bệnh nhân có sung huyết phổi hoặc áp lực ĐMP bít > 18 mm Hg, dùng lợi tiểu furosemide.  Cho bệnh nhân thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mặt nạ. Nếu bệnh nhân bị giảm SpO2 nặng không đáp ứng với oxy lưu lượng cao qua mặt nạ hoặc bị toan hô hấp nặng  Đặt nội khí quản cho thở máy. Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp với ST   Trong nghiên cứu GISSI-I đánh giá hiệu quả của thuốc tiêu huyết khối streptokinase ở bệnh nhân NMCT cấp có 280 người tham gia bị choáng tim. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày của nhóm dùng streptokinase là 69,9% và của nhóm chứng là 70,1% (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) (Lancet 1986;ii:397- 401).  Trong choáng tim áp lực tưới máu mạch vành giảm  Hiện tượng tiêu huyết khối trong mạch vành bị ức chế  Hiệu quả của thuốc tiêu huyết khối giảm. Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ Nguyên tắc hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng bơm đối xung trong ĐMC Bóng BĐXTĐMC trong NMCT cấp biến chứng choáng tim  Thời kỳ trước khi thuốc tiêu huyết khối được dùng để điều trị NMCT cấp : Các TNLS phân nhóm ngẫu nhiên của O’Rourke (1981) và Flaherty (1985) cho thấy bóng BĐXTĐMC không giảm tử vong của BN NMCT cấp biến chứng choáng tim.  Kể từ khi thuốc tiêu huyết khối được dùng, đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của bóng BĐXTĐMC đối với bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim. Bóng BĐXTĐMC phối hợp thuốc tiêu huyết khối : Nghiên cứu của Kovack (JACC 1997; 29: 1454-8)  Hồi cứu hồ sơ của 335 BN NMCT cấp biến chứng choáng tim nhập 2 BV cộng đồng ở Michigan.  Trong số này 46 BN được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối trong vòng 12 giờ đầu : 27 được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng BĐXTĐMC và 19 người không được dùng phương pháp này.  Tỉ lệ còn sống sau 1 năm : 67% ở nhóm được hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng BĐXTĐMC và 32% ở nhóm không được dùng phương pháp này (p = 0,019).  Nghiên cứu của Kovack & CS : Khi các BV cộng đồng dùng bóng BĐXTĐMC phối hợp thuốc tiêu huyết khối để điều trị BN NMCT cấp biến chứng choáng tim, tỉ lệ sống sót của BN tăng và việc chuyển lên tuyến trên để tái tưới máu sẽ thuận lợi hơn. Bóng BĐXTĐMC phối hợp thuốc tiêu huyết khối : Nghiên cứu GUSTO-I (JACC 1997; 30: 708-715)  Hồi cứu hồ sơ của BN tham gia GUSTO-I (nghiên cứu đánh giá lợi ích của 4 chế độ thuốc tiêu huyết khối khác nhau ở BN NMCT cấp).  310 BN có biến chứng choáng tim, trong đó 20% được dùng bóng bơm ĐXTĐMC và 80% không dùng phương pháp này. Tỉ lệ sống sót trong 30 ngày đầu của BN được dùng bóng BĐXTĐMC và BN không dùng phương pháp này Tỉ lệ sống sót sau 1 năm của BN được dùng bóng BĐXTĐMC và BN không dùng phương pháp này (p = 0,04) Bóng BĐXTĐMC phối hợp thuốc tiêu huyết khối : Nghiên cứu SHOCK registry (JACC 2000; 36: 1123-9)  Phân tích số liệu của 856 BN NMCT cấp biến chứng choáng tim được tuyển vào nghiên cứu sổ bộ SHOCK.  Đánh giá tỉ lệ tử vong trong BV của BN tùy theo việc có dùng thuốc tiêu huyết khối hay không và có dùng bóng bơm ĐXTĐMC hay không. Tử vong trong BV – nghiên cứu SHOCK registry Liên quan giữa mức độ thường xuyên dùng bóng và tử vong trong bệnh viện  Chen & CS hồi cứu số liệu của 12.730 BN NMCT cấp nhập vào 750 BV của Hoa Kỳ từ 1994 đến 1998 (National Registry of Myocardial Infarction 2).  Các BV nhận bệnh được xếp vào 1 trong 3 nhóm tùy theo số ca dùng bóng BĐXTĐMC mỗi năm : - Nhóm BV ít dùng bóng (low-IABP volume hospitals) : số ca trung vị/năm = 3,4 - Nhóm BV có mức độ dùng bóng trung gian (intermediate- IABP volume hospitals) : số ca trung vị/năm = 12,7 - Nhóm BV thường dùng bóng (high-IABP volume hospitals) : số ca trung vị/năm = 37,4 (Circulation 2003; 108: 951-957) Tử vong trong BV tùy theo mức độ thường xuyên dùng bóng BĐXTĐMC Chỉ định đặt bóng BĐXTĐMC trong NMCT cấp biến chứng choáng tim (Heart 2002;88:531-537)  Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân choáng tim trong khi chờ can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối ĐMV ( sửa/thay van 2 lá, đóng lỗ thủng vách liên thất).  Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân sau khi can thiệp ĐMV qua da hoặc mổ bắc cầu nối ĐMV ( sửa/thay van 2 lá, đóng lỗ thủng vách liên thất).  Dùng phối hợp với thuốc tiêu huyết khối nếu bệnh viện tiếp nhận không có phương tiện thông tim can thiệp và cũng không có điều kiện chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện tuyến trên. Tái thông ĐMV bị tắc  SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) là một TNLS phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 302 bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim.  Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm tái thông ĐMV khẩn (n = 152) hoặc nhóm ổn định tình trạng ban đầu bằng điều trị nội khoa (n = 150). Trong nhóm tái thông ĐMV khẩn nong ĐMV qua da hoặc mổ bắc cầu nối ĐMV được thực hiện trong vòng 6 giờ sau khi phân nhóm, còn trong nhóm điều trị nội khoa bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực (thuốc tiêu huyết khối và bóng BĐXTĐMC được khuyến khích dùng) và có thể được tái thông ĐMV trễ (≥ 54 giờ sau khi phân nhóm) tùy diễn tiến lâm sàng sau đó.  TCĐG chính : Tử vong trong 30 ngày. TCĐG phụ : Tử vong sau 6 tháng. (N Engl J Med 1999;341:625-634) Kết quả nghiên cứu SHOCK : Tử vong trong 30 ngày của nhóm tái thông ĐMV khẩn = 46,7% và của nhóm chứng = 56% (p = 0,11) Kết quả dài hạn nghiên cứu SHOCK : Tử vong sau 6 tháng của nhóm tái thông ĐMV khẩn = 50,3% và của nhóm chứng = 63,1% (p = 0,027) Tái thông ĐMV bị tắc – Hướng dẫn ACC/AHA 2004  Tái thông ĐMV sớm bằng can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu được khuyến cáo cho những BN dưới 75 tuổi bị NMCT cấp với ST  (hoặc bloc nhánh trái) bị choáng tim xuất hiện trong vòng 36 giờ đầu, nếu BN thích hợp cho việc tái thông ĐMV thực hiện được trong vòng 18 giờ sau khi choáng, trừ khi BN không muốn hoặc có chống chỉ định / không thích hợp cho điều trị xâm nhập (class I).  Tái thông ĐMV sớm bằng can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu là hợp lý đối với một số BN chọn lọc ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp với ST  (hoặc bloc nhánh trái) bị choáng tim xuất hiện trong vòng 36 giờ đầu, nếu BN thích hợp cho việc tái thông ĐMV thực hiện được trong vòng 18 giờ sau khi choáng. Những BN có tình trạng chức năng tốt trước NMCT và đồng ý điều trị xâm nhập có thể được chọn (class IIa). Điều trị các biến chứng cơ học  Hở van 2 lá cấp và thủng vách liên thất thường xảy ra trong tuần đầu sau NMCT. Choáng tim do các biến chứng cơ học này thường xảy ra trễ hơn so với choáng tim do suy thất trái.  Chẩn đoán : Siêu âm tim.  Điều trị : Bóng BĐXTĐMC + Thuốc tăng co bóp  Thuốc dãn mạch để giảm hậu tải (nitroprusside truyền TM).  Điều trị hở van 2 lá cấp : Nếu hở van 2 lá cấp do đứt cơ trụ, nên mổ khẩn để sửa hoặc thay van 2 lá, đồng thời làm cầu nối ĐMV. Tử vong phẫu thuật của những BN này cao (khoảng 20%) nhưng vẫn thấp hơn so với tử vong khi điều trị nội khoa đơn thuần.  Điều trị thủng vách liên thất : BN NMCT cấp biến chứng thủng vách liên thất cần được phẫu thuật sớm để đóng lỗ thủng + làm cầu nối ĐMV. Tử vong phẫu thuật của những BN này rất cao nhưng vẫn thấp hơn so với tử vong khi điều trị nội khoa (Trong nghiên cứu GUSTO-I, tử vong phẫu thuật là 47% và tử vong khi điều trị nội khoa là 94%). Xử trí choáng tim trong NMCT cấp với ST  (Hướng dẫn ACC/AHA 2004) Điều trị suy thất phải  Các biện pháp chung : Tái thông ĐMV, dùng thuốc vận mạch- tăng co bóp và bóng BĐXTĐMC.  Tối ưu hóa tiền tải : Cung lượng tim BN nhồi máu thất phải phụ thuộc nhiều vào tiền tải thất phải. Bất cứ yếu tố nào gây giảm tiền tải cũng có hại  Tránh dùng thuốc lợi tiểu và dãn mạch (trừ khi có dấu hiệu quá tải tuần hoàn). Nếu CVP của BN < 12 mm Hg  Thử làm nghiệm pháp truyền dịch.  Duy trì nhịp sinh lý và đồng bộ nhĩ thất : Nếu BN bị nhịp chậm có triệu chứng, dùng atropin hoặc đặt máy tạo nhịp tạm thời để tăng tần số tim. Đối với BN bloc nhĩ thất hoàn toàn, tạo nhịp 2 buồng nhĩ-thất tốt hơn tạo nhịp 1 buồng VVI.