Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan

Chuyên đề:CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GANBS TRẦN CÔNG NGÃICÁC PHẦN TRÌNH BÀY- Định nghĩa- Dịch tể- Sinh lý bệnh- Lâm sàng, chẩn đoán- Điều trị- Bệnh lý não gan(BLNG) + Gồm các triệu chứng tâm thần kinh + Xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan cấp, mạn tính + Không có rối loạn thần kinh khác Peter Ferenci, Bockus GE 1995- Bệnh lý não gan được xác định + Khi rối loạn thần kinh trung ương + Do suy ganAndrei T.Blei, ACG, practice guideline, 2001ĐỊNH NGHĨADỊCH TỂ HỌC Khoảng 98% bệnh lý não gan xảy ra ở bệnh nhân xơ gan(*) Nếu kể cả phân nhóm lâm sàng: 30-45% bệnh nhân xơ gan(có BLNG) 10-50% bệnh nhân nối cửa chủ Tùy tác giả khoảng 30-84% có bệnh não gan tiềm ẩn (theo Romeo-Gomez có 53% bệnh não gan tiềm ẩn) ở bn xơ gan, 30% dẫn đến bệnh não gan và có 84% bệnh não gan có bệnh sử có bệnh não gan tiềm ẩn(**)(*)Peter Ferenci, Bockus GE 1995(**)Irena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012SINH LÝ BỆNH 1. Thuyết ammoniac: - Ammoniac là yếu tố chính trong sinh lý bệnh BLNG - Được giải phóng từ nhiều mô: Thận, cơ - Tìm thấy cao nhất ở tĩnh mạch cửa - Do chuyển hóa các chất đạm - Nguồn gốc từ men ure của vi khuẩn đại tràng và khử amin của glutamin ruột non - NH3 bình thường(máu tm): 0,4-0,7mg/L. (máu đm):<60mg/L - Không phải là nguyên nhân duy nhấtZ. Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012 2. Thuyết nhiều yếu tố phối hợp: Một số chất chuyển hóa của các acid amin - Mercaptan (dẫn chất của methionin) - Indol, skatol ( dẫn xuất của tryptophan) là các chất độc sinh ra ở ống tiêu hóa giữ lại ở gan, chuyển hóa như NH3SINH LÝ BỆNH3. Các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả: - Ngộ độc NH3 làm tăng glutamin trong mô thần kinh trung ương - Acid amin thơm và acid amin phân nhánh cạnh tranh với acid amin để giảm glutamin - Glutamin thẩm thấu làm tăng áp lực nội sọSINH LÝ BỆNH4. Thuyết GABA (Gamma amino butyric acid) - Sự tăng tổng hợp GABA trong ruột non làm ức chế chuyển hoá thần kinh. - Sự bão hòa GABA gây ra BLNG. GABA gắn benzodiazepine dễ bị ở bệnh nhân xơ gan. Flumazenil đối kháng với thụ thể benzodiazepin  có tác dụng điều trị. SINH LÝ BỆNHIrena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(1)Cố vấn của Hội Tiêu hóa thế giới:1.Bệnh não cấp: dạng đặc hiệu nhất tình trạng lú lẫn cấp  hôn mê suy gan bùng phát, xơ gan liên quan nhiều đến yếu tố thúc đẩyLÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁNPHÂN NHÓM LÂM SÀNG(2)2.Cơn tái phát Thay đổi tình trạng tâm thần Không có yếu tố thúc đẩy Khiếm khuyết thần kinh Không hồi phục hoàn toàn (bệnh não gan dai dẳng)PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(3)3. Bệnh não gan tiềm ẩn (Minimal hepatic encephalopathy) Rối loạn thần kinh thông thường nhất Không thực sự rõ ràng về lâm sàng Bất thường ý thức nhẹ Phát hiện bằng test tâm thần, sinh lý thần kinh. The American J. of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975 PHÂN ĐỘ Ở bệnh nhân não gan rõ ràng, xơ gan1.Tiêu chuẩn West Haven: Thay đổi tình trạng tâm thần - Giai đoạn 0 Không có thay đổi nhân cách, hành vi Không có dấu hiệu rối loạn tư thếPHÂN ĐỘ BNG(tt)Giai đoạn 1 Mất ý thức không đáng kể Khoảng tập trung ngắn lại Phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng Ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ Trạng thái thẩn thờ, trầm cảm Loạn giữ tư thế -Giai đoạn 2 Thờ ơ, mất định hướng Hành vi không thích hợp Nói lắp, loạn giữ tư thế rõ ràng -Giai đoạn 3 Mất định hướng hoàn toàn Hành vi kỳ cục Trạng thái bán ngẩn ngơ  ngẩn ngơ Không có loạn giữ tư thế -Giai đoạn 4 Hôn mê Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy The American J. of Gastroenterology. 2001 PHÂN ĐỘ2.Mức độ mất nhận thức theo thang điểm Glassgow Mắt mở Đáp ứng vận động Tự phát : 4 Tuân theo ngôn lệnh : 6 Theo lệnh : 3 Khu trú kích thích đau : 5 Với kích thích đau : 2 Kích thích đau, gấp : 3 Không đáp ứng : 1 Kích thích đau, duỗi : 2 Không đáp ứng : 1 Đáp ứng lời nói Định hướng : 5 Mất định hướng : 4 Từ ngữ không phù hợp : 3 Âm thanh không phù hợp : 2 Không đáp ứng : 1 Cộng các điểm trên lại : Điểm tốt nhất : 15 Điểm xấu nhất : 3 Bệnh não nặng : dưới 12PHÂN LỌAI BỆNH NÃO GANPeter Ferenci, Bockus GE 1995Chẩn đoán BNG là chẩn đoán loại trừCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT+Tổn thương nội sọ +Động kinh Chấn thương +Bệnh tâm thần kinh, trầm cảm Xuất huyết não Đột quị U não Nhiễm trùng: áp xe não, viêm màng não+ Chuyển hóa +Rối loạn nội tiết: Suy tuyến giáp Thiếu oxy mô +Ngộ độc Hạ đường huyết Rượu Hôn mê tăng đường huyết Ngộ độc thuốc Rối loạn điện giải benzodiazepine Tăng NH3 không có bệnh gan barbituric Hội chứng Reye thuốc trầm cảm, salicylateCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTAndres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J. of Gastroenterology. 2001Santiago J. Munoz. Hepatic Encephalopathy, The Medical Clinics of North America,2008XÉT NGHIỆMXét nghiệm sinh hóa gan Đường huyết ALT, AST Điện giải (gồm cả Ca, P) Phosphatase kiềm Creatinine huyết Bilirubine Độc chất thuốc Albumin Nồng độ rượu trong máu Thời gian prothrombin Khí máu động mạch CT,MRI não NH3 EEG Cấy máu, nước tiểu, đờm Xét nghiệm siêu vi gan Dịch cổ trướng Dịch não tủy-Triệu chứng B. gan, rối loạn tâm thần kinh không đủ để chẩn đoán.-Bệnh gan cấp, suy gan mạn tính yếu tố cần thiết để chẩn đoán-Liên quan thực chất BNG Rối loạn chức năng gan Bệnh lý tuần hoàn gan tắc nghẽn, nối cửa chủ-NH3 máu tĩnh mạch Có thể hữu ích lúc ban đầu. Không cần thiết theo dõi kỹ NH3 Không thay thế được đánh giá tâm thần.CÁC TEST ĐÁNH GIÁ1.Test tâm lý-Test nối số(NCT) A,B -Test biểu tượng số(DST)-Test dẫn đường(LTT) -Test chấm vòng(SDT)2. Điện não đồ-Độ nhạy hạn chế -Có giá trị theo dõi bệnhMarsha Y. Morgan, Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis,2011 ĐIỀU TRỊA.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ1.Săn sóc hỗ trợ - Săn sóc đầy đủ các đối tượng khác nhau vì tình trạng tinh thần, mất định hướng có thể thay đổi nhanh chóng - Phòng bệnh gđ đầu cần các biện pháp đặc biệt - Giai đoạn nặng: đặt nội khí quản - Dinh dưỡng đầy đủ (ở giai đoạn tâm thần bị thay đổi). Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J. of Gastroenterology. 2001 A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ2. Phát hiện và loại bỏ yếu tố thúc đẩy - Xuất huyết tiêu hóa - Nhiễm trùng. - Rối loạn nước điện giải, suy thận - Benzodiazepin, thuốc ngủ - Táo bón - Chế độ ăn nhiều đạm - Rối loạn chức năng gan cấp suy gan bùng phát huyết khối tĩnh mạch BNG sau phẩu thuật cửa chủ - Bệnh não gan tự phátZ. Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012 A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ3. Giảm hấp thu nitơ ở ruột - Làm sạch ruột, lactulose - Kháng sinh4. Đánh giá nhu cầu điều trị dài ngày Bệnh nhân xơ gan dễ có nguy cơ hôn mê gan Cần xem xét 3 yếu tố: - Kiểm soát yếu tố thúc đẩy - Khả năng tái phát cao có thể ở bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩy chức năng gan kém (trẻ em, viêm gan B, C) phẩu thuật cửa chủ - Ghép ganCHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ 1.CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ - Tránh ăn kiêng đạm kéo dài - Lượng protein tối đa: 1,2g/kg/ngày - Cần hạn chế protein trong giai đoạn cấp, sau đó tăng dần - Hàm lượng đạm thích hợp sẽ tác động tích cực - Vì tỷ lệ dị hóa ở bệnh nhân xơ gan tăng lên - Nên dùng protein từ rau quả, sữa giúp axít hóa đại tràng - Bổ sung kẽm đường uống khi thiếu kẽm Kẽm là enzym của chu trình urea Thiếu kẽm thúc đẩy BNG.Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J. of Gastroenterology. 2001 Biện pháp * Bệnh não gan cấp: Kiêng ăn protein ngày đầu tiên * Bệnh não gan mạn Thay thế đạm động vật = đạm thực vật BCAA(valine,leucine,isoleucine) dung nạp tốt ở bn không dung nạp protein. Kẽm acetate 220mg chia 2 lần uống/ngày.Điều trị2. GIẢM NITƠ Ở RUỘT a.Làm sạch ruột - Là phương pháp điều trị chuẩn - Để giảm chất độc ở ruột - Để giảm NH3 trong lòng ruột - Giảm vi khuẩn đại tràng - Giảm NH3 trong máu - Lactulose chọn hàng đầu - Thụt tháo, rửa ruột = manitol 1g/kg, 5 l - MgSO4 b.Dùng đường đôi không hấp thu Vi khuẩn phân hủy lactulose  acid acetic, acid lactic Đại tràng được acid hóa NH3 khuếch tán vào lòng ruột Giảm NH3 ở tĩnh mạch cửa Giảm NH3 máu, giảm ure Tác dụng phụ: tiêu chảy * Biện pháp - BNG cấp:(lactitol) bơm qua sonde 45ml/giờ đến khi phân mềm, sau đó 2 -3 lần/ngày (15 – 45 ml mỗi 8 – 12 giờ) Thụt 300ml + 1 lít nước/1 giờ - BNG mạn tính: Không cần dùng mỗi giờ Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J. of Gastroenterology. 2001 c. Kháng sinh Là giải pháp thay thế lactulose - Neomycin không hấp thu, 75% bn được cải thiện giảm ammoniac do vi trùng ở đại tràng giảm pH đại tràng - Thuốc khác: Metronidazole, aminopenicillin, vancomycin,paravancomycin - Neomycin 2 – 4 g chia 4 lần, 1 – 2 tuần không dùng hơn 1 tháng vì độc cho thận, thính lực có thể kết hợp lactulose trong trường hợp nặng - Metronidazole: liều bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày tác dụng phụ: độc thần kinh ở bệnh nhân xơ gan - Rifamicine 400mg x 3 lần/ngày dung nạp tốtThomas D. Schiano, Treatment Options for Hepatic Encephalopathy, 2010Andres T. Blei, Practice guidelines Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001 d. Thuốc ngưng kết ammoniac - Ornithine aspartate (Hepa – Merz) cung cấp chất nền cho chu trình ure tổng hợp glutamine - Ngày đầu: truyền 8 ống, 500mg/5ml Sau đó: 2 ống/ ngày, 3 – 4 tuần.3. Thuốc tác dụng trên sự dẫn truyền thần kinh - Flumazenil, bromocriptin có tác dụng điều trị chọn lọc - Tác dụng trực tiếp lên não Benzodiazepine nội sinh, gây ức chế thần kinh, gắn kết với thụ thể GABA. - Flumazenil cải thiện tâm thần 15% (560 bn) - Có thể dùng cho bn nghi ngờ dùng benzodiazepine - Bromocriptin 30mg, 2 lần/ngày Dùng cho trường hợp không đáp ứng điều trị khác. Andres T. Blei, Practice guidelines Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001: 1968 – 1975 C.PHÂN LOẠI ĐIỀU TRỊ THEO YẾU TỐ ĐẶC HIỆU 1. ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU - Điều trị yếu tố thúc đẩy - Theo dõi bệnh tim mạch, hô hấp, chuyển hóa (hạ đường huyết, rối loạn điện giải) - Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa - Tăng áp lực nội sọ: Manitol 1g/kg Thiopental 250 – 500 mg t/m mỗi 15 phút - Thuốc an thần, lợi tiểu.2. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU Loại trừ, trung hòa yếu tố gây triệu chứng . Không có nguyên nhân duy nhất Xử trí dựa vào các thuyết khác nhau 1. Giả thuyết ammoniac Tăng ammoniac làm rối loạn chức năng não. Ammoniac là yếu tố chính. Nồng độ cao nhất ở tĩnh mạch cửa. a.Giảm tổng hợp ammoniac - Làm sạch ruột vì 50% ammoniac sinh ra ở ruột do vi trùng + Thụt tháo 1- 3 lít + 20% lactulose + Giảm ăn protein: nhịn ăn ngày đầu, < 40 g protein tăng dần trong 3 – 5 ngày b.Ức chế tổng hợp ammoniac: Neomycin, paromomycin, metronidazole. c. Ngưng kết ammoniac: - Ornithine alpha ketoglutarole, ornithine aspartate - Benzoate, phenyl acetate2. Giả thuyết dẫn truyền thần kinh giả a. Acid amin phân nhánh (BCAA) - Truyền BCAA cải thiện BNG ( Trong khi truyền acid amin tiêu chuẩn không tác dụng) *BCAA cải thiện BNG và khả năng cứu sống bệnh nhân( Báo cáo tổng hợp) 8 nghiên cứu khác: không cải thiện. Bockus, Peter Ferenci, 1995: 1998 – 2004BCAA chỉ định điều trị cho BNG tiềm ẩn BNG giai đoạn I, II * BCAA nên dùng cho bệnh nhân dung nạp protein kém b. L-dopa, Bromocriptine Tác dụng một số bệnh nhân dung nạp kém proteinTilman Gerber & Haus Schomerus, Drugs 2000 Dec; 60: 1353 – 1370 . Điều trị dựa theo thuyết GABA (Gamma amino butyric acid) Flumazenil truyền TM 1mg cho bn nghi ngờ do Benzodiazepine (Annexate ống 0,5mg/5ml) Bromocriptine 30mg: 2 lần/ngày cho BNG mạn cho bn không đáp ứng điều trị khác Z. Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012 TÓM TẮT SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ BNG TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ1.BỆNH NÃO GAN CẤP A. NGUYÊN TẮC CHUNG - Hôn mê sâu: đặt nội khí quản, sonde dạ dày - Hạn chế thuốc an thần - Điều trị yếu tố thúc đẩy: quan trọng nhất B. BIỆN PHÁP ĐẶC HIỆU 1. Dinh dưỡng: - 24 -48 giờ đầu: nhịn ăn truyền glucose  cải thiện - sau nuôi ăn qua sonde lượng đạm: 0,5g/kg/ngày, tăng dần 1 – 1,5g/kg/ngày 2. Lactulose: thụt giữ, qua sonde, lặp lại mỗi giờ Neomycin có thể thay lactulose 3. Flumazenil: cho bệnh nhân dùng benzodiazepineTÓM TẮT ĐIỀU TRỊ2. BỆNH NÃO GAN MẠN TÍNH a. Loại trừ yếu tố nguy cơ. b. Dinh dưỡng: đạm thực vật, bơ sữa. * BCAA ở bệnh nhân không dung nạp protein c. Lactulose. d. Kháng sinh uống. e. Ghép gan.Marsha Y. Morgan, Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis,2011TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ3. BỆNH NÃO GAN TIỀM ẨN Giảm khả năng tập trung, vận động ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày - Chế độ dinh dưỡng phù hợp - BCAA - Lactulose - Không nên dùng benzodiazepine Practice guidelines hepatic encephalopathy The American J of GE, 2001: 1965 – 1975 KẾT LUẬN- BNG là biến chứng thường gặp của suy gan cấp và mạn tính- Chẩn đoán BNG là một chẩn đoán loại trừ những rối loạn não khác - Điều chỉnh các yếu tố làm dễ là nền tảng cho điều trị BNG- KS không hấp thụ và đường đôi đơn độc hoặc phối hợp- Ghép gan khi các biện pháp trên không kiểm soát được (trường hợp suy gan quá nặng)XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!