Chẩn đoán và chăm sóc bệnh nhân Pemphigus - Đỗ Thị Thu Hiền

04/15/2015 1 CHẨN ĐOÁN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PEMPHIGUS TS. Đỗ Thị Thu Hiền Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương Khái niệm Pemphigus thuộc nhóm bệnh da có bọng nước mạn tính có cơ chế tự miễn. Bọng nước ly gai ở thượng bì hình thành do tự kháng thể kháng lại thành phần của cầu nối desmosome là cầu nối liên kết giữa các tế bào gai ở thượng bì. 04/15/2015 2 Cấu trúc của Desmosome desmosome Tế bào sừng và cầu nối desmosomes Dsg1 Dsg3 DC Dsg1 Dsg3 DC Ca2+ Ca2+ Ca2+ keratine intermediate fiber Dsg: desmoglein DC: desmocolin cadherin Attachment plaque Mucous membrane Kháng nguyên bị tấn công (target antigen) trong bệnh pemphigus - Nhóm pemphigus thông thường (PV) và nhóm pemphigus vảy lá (PF): Desmoglein (Dsg) - Pemphigus thể á u (PNP): Desmocollins (Dsc) và desmoplakin (Dsp) - IgA pemphigus: Dsc1 04/15/2015 3 Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Da Niêm mạc Sự phân bố của desmoglein 1 và desmoglein 3 ở da và niêm mạc của người bình thường Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Da Niêm mạc Khi chỉ có Dsg 1 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở da, phần thượng bì nông Pemphigus vẩy lá 04/15/2015 4 Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Skin Mucosa Pemphigus thông thường (thể niêm mạc) Khi chỉ có Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở niêm mạc. Có thể có cả bọng nước ở da Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3 Lớp sừng Lớp tế bào hạt Lớp tế bào gai Lớp tế bào đáy Màng lamina densa Da Niêm mạc Pemphigus thông thường (thể da và niêm mạc) Khi cả Dsg 1 và Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở cả da và niêm mạc (bọng nước ở ngay trên màng đáy) 04/15/2015 5 Đặc điểm tự KT trong bệnh pemphigus • Loại globulin MD: IgG IgA (IgA pemphigus) • Vị trí: lắng đọng ở khoảng gian bào giữa các TB gai (anti-ICS antibody): tất cả các thể pemphigus và ở khu vực màng đáy (anti-BMZ antibody): PNP &PE • 80% IgG kháng Dsg lưu hành trong máu • Nồng độ IgG kháng Dsg trong máu tương quan với tiến triển và mức độ nặng nhẹ của bệnh Các phương pháp phát hiện tự kháng thể trong bệnh pemphigus 04/15/2015 6 Da ở rìa bọng nước KHV huỳnh quang KT kháng IgG, IgM, IgA, C3, fibrin có gắn chất đánh dấu huỳnh quang MDHQ TRỰC TIẾP Phát quang ở gian bào và khu vực màng đáy DIF - Pemphigus Thượng bì bình thường (da quy đầu người, thực quản khỉ) HT bệnh nhân KT kháng IgG/C3 người có gắn chất đánh dấu HQ KHV huỳnh quang Phát quang ở gian bào và khu vực màng đáy MDHQ GIÁN TIẾP IIF - Pemphigus 04/15/2015 7 Cho HT BN vào các giếng phản ứng có gắn sẵn Dsg 1 và 3 Cho thêm KT kháng IgG người có gắn kết với enzyme Cho thêm chất chromogen. Enzyme sẽ biến đổi cơ chất này và tạo ra tín hiệu mầu có thể nhận biết được Nồng độ tự KT trong HT bn sẽ quyết định cường độ sáng phát ra và được đo bằng máyphotometer E L I S A ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) kỹ thuật hấp thu miễn dịch với enzyme Đọc kết quả: (sử dụng kit ELISA của công ty MBL) Chỉ số kết quả được tính theo mật độ quang học (OD - optical density) • Dsg 1 Nhạy 86% Đặc hiệu: 96% • Dsg 3 Nhạy 71% Đặc hiệu: 100% < 14 Âm tính với KT kháng Dsg1 14-20 Chưa xác định >20 Dương tính với KT kháng Dsg1 < 9 Âm tính với KT kháng Dsg3 9-20 Chưa xác định >20 Dương tính với KT kháng Dsg3 04/15/2015 8 Tự kháng thể kháng desmoglein phát hiện bằng ELISA ELISA Chẩn đoán xác định Kháng thể kháng Dsg1 Kháng thể kháng Dsg3 _ + Pemphigus thông thường (thể niêm mạc) + + Pemphigus thông thường (thể da và niêm mạc) + _ Pemphigus vảy lá _ _ Bình thường – Không pemphigus Ưu điểm Nhược điểm DIF - Kỹ thuật tương đối đơn giản - Thời gian tiến hành khá ngắn: (1-3h) - Phối hợp với kết quả mô bệnh học có giá trị chẩn đoán xác định - Không chính xác nếu bệnh phẩm không lấy đúng vị trí - Không phân biệt được các thể bệnh - Phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật của người đọc kết quả IIF - Độ nhạy gấp DIF 5-10 lần - Định tính và định lượng được tự KT chẩn đoán và tiên lượng - Kỹ thuật phức tạp hơn DIF - Không phân biệt được các thể bệnh ELISA - Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn IIF. Kỹ thuật đơn giản hơn - Phát hiện chính xác anti- Dsg1, Dsg 3 Ab Phân biệt được các thể bệnh - Chẩn đoán và tiên lượng - Không phân biệt được chính xác 100% các thể pemphigus 04/15/2015 9 Nhóm Pemphigus thông thường Pemphigus thông thường Pemphigus sùi Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên đến tuổi già Tuổi trung niên đến tuổi già Vị trí thường gặp Toàn thân Niêm mạc miệng Các vùng nếp gấp (nách) Lâm sàng Da Bọng nước, vết trợt Bọng nước, vết trợt, sùi, mụn mủ Niêm mạc + + + Dấu hiệu Nikolsky + + Kháng nguyên bị tấn công Chỉ Dsg 3, hoặc Cả Dsg 3 và Dsg1 ELISA Dsg 3 Ab (+) Dsg1 Ab(+/-) Nhóm Pemphigus thông thường Pemphigus thông thường Pemphigus sùi Giải phẫu bệnh Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai) Chẩn đoán TB Tzanck + + Vị trí hiện tượng ly gai Lớp dưới của thượng bì (ngay trên lớp TB đáy) Miễn dịch huỳnh quang Trực tiếp (tổn thương da) IgG (+) tại gian bào ở thượng bì C3 (+) Gián tiếp (huyết thanh) IgG (+) Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch 04/15/2015 10 Nhóm Pemphigus Vảy lá Pemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên Tuổi trung niên đến tuổi già Vị trí thường gặp Da toàn thân Các vùng da dầu Lâm sàng Da Vết trợt, vảy lá mỏng, vảy tiết Vết trợt, dát đỏ, tổn thương da giống viêm da dầu Niêm mạc - - Dấu hiệu Nikolsky + + Kháng nguyên bị tấn công Chỉ Dsg 1 ELISA Dsg 1 Ab (+) Dsg 3 Ab(-) Nhóm Pemphigus Vảy lá Pemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da Giải phẫu bệnh Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai) Chẩn đoán TB Tzanck + + Vị trí hiện tượng ly gai Lớp trên của thượng bì (lớp TB hạt) Miễn dịch huỳnh quang Trực tiếp (tổn thương da) IgG (+) tại gian bào ở thượng bì C3 (+) Gián tiếp (huyết thanh) IgG (+) Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch 04/15/2015 11 Điều trị tại chỗ Chăm sóc tổn thương da Chăm sóc da tại chỗ - Chuẩn bị Băng dínhGạc mỏng để phủ Gạc có tẩm mỡ vaselin(①) 04/15/2015 12 Tắm trước khi thay băng Phun nước nhẹ trong lúc tháo băng Sau khi đã tháo toàn bộ băng, cho bệnh nhân tắm toàn thân Nếu bệnh nhân không được tắm toàn thân đúng cách có thể có nguy cơ nhiễm trùng Sau khi tắm Đặt gạc có tẩm thuốc(①) lên trên tổn thương da 04/15/2015 13 Sau khi đặt gạc tẩm thuốc, Phủ gạc mỏng lên toàn bộ da (không dính băng dính trực tiếp lên da) Cuối cùng băng kín tổn thương bằng băng vải Điều trị toàn thân - Corticoid - Ức chế miễn dịch - Globulin miễn dịch - Lọc huyết tương - Ritixumab 30% đáp ứng với điều trị 04/15/2015 14 Trường hợp bệnh nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị PULSE THERAPY DCP: dexamethasone – cyclophosphomide - pulse (1 tháng/ 1 lần) Dexamethasone 100mg (hoặc methylprednisolon 1000mg) Glucose 5% 500ml Ngày thứ 2: cyclophosphomid 500 mg – TMC Ngày tiếp theo trong tháng: cyclophosphomid 50mg uống Có thể lặp lại nhiều đợt DCP cho đến khi bệnh được khống chế điều trị bằng cyclophosphomid uống bỏ hẳn thuốc TMC 3 ngày liên tiếp 04/15/2015 15 Globulin miễn dịch (IVIg) - Cơ chế: trung hòa tác nhân gây bệnh (tự kháng thể) tăng cường hiệu quả điều trị của corticoid và thuốc ức chế miễn dịch - Liều: 400 mg/kg/ngày x 5 ngày liên tục - TMC 1 tháng/ lần Biệt dược: Glovenin lọ 2,5g - Sau 5 ngày IVIg, điều trị tiếp bằng prednisolon và azathioprine giảm liều dần trong những ngày tiếp theo của tháng lui bệnh trong thời gian dài Lọc huyết tương (DFPP) Double filtration plasmapheresis Cơ chế: loại bỏ kháng thể gây bệnh - DFPP: 2 lần/2 ngày liên tục - Sau đó tiếp tục điều trị bằng corticoid giảm liều dần lui bệnh nhanh, giảm được liều corticoid, kéo dài thời gian tái phát bệnh 04/15/2015 16 Rituximab - Rituximab là KT đơn dòng kháng CD20 trên bề mặt tế bào lympho B - Cơ chế: ức chế CD20 trên bề mặt TB lympho B, được giả định là nguồn gốc sản sinh ra tự KT gây bệnh PV - Liều: truyền TM 1 tuần/lần x 4 lần (375 mg/m2) hoặc truyềnTM 2 tuần/lần x 2 lần (1000mg/m2) - Sau đó phối hợp với corticoid và thuốc ức chế miễn dịch lui bệnh 65% trường hợp và có thể bỏ hẳn được thuốc - Theo dõi: số lượng TB lymphoB và nhiễm trùng