Chẩn đoán - Theo dõi -điều trị viêm gan B mạn

m tính kéo dài  AFP, siêu âm bụng TRONG KHI DÙNG THUỐC: Kiểm tra tuân thủ mỗi lần khám Đánh giá xét nghiệm: Lok ASF, et al. Hepatology. 2009;50:1-36. Slide 46 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Theo dõi bệnh nhân điều trị NAs Kiểu đáp ứng Dữ kiện đánh giá Có đáp ứng tiên phát Giảm HBV-DNA > 1 log copy/ml sau 8 tuần, giảm > 2 log sau 24 tuần Có đáp ứng một phần  giảm > 1 log copy/ml sau 24 tuần với LAM hay ADV nhưng HBV-DNA vẫn còn dương (hay sau 48 tuần với TDF hay ETV) Bùng phát virút  HBV-DNA tăng thêm >1 log so với trước đó TRONG KHI DÙNG THUỐC: Các kiểu đáp ứng virút và cân nhắc thay đổi điều trị Lok ASF, et al. Hepatology. 2009;50:1-36. Slide 47 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Kiểu đáp ứng Định nghĩa Tái phát virút  HBV-DNA > 2000 IU/ml sau ngưng điều trị Tái phát lâm sàng  Tái phát virút + ALT>2 ULN Đáp ứng kéo dài  Không có tái phát lâm sàng sau ngưng điều trị Đáp ứng hoàn toàn  Đáp ứng được duy trì và mất HBsAg Các kiểu đáp ứng sau khi ngừng điều trị: NAs (APASL 2012) Slide 48 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Theo dõi bệnh nhân điều trị NAs Thời điểm Dữ kiện đánh giá Mỗi 3-6 tháng Men gan Mỗi 6-12 tháng  HBsAg, AFP, siêu âm bụng Khi ALT tăng, HBV- DNA tăng trở lại  HBsAg, HBeAg (phát hiện chuyển đổi huyết thanh ngược) SAU KHI NGƯNG ĐiỀU TRỊ: Đánh giá xét nghiệm: Lok ASF, et al. Hepatology. 2009;50:1-36. Slide 49 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Theo dõi bệnh nhân điều trị Peg-IFN Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. Thời điểm Dữ kiện đánh giá Trong khi điều trị Mỗi 4 tuần  CTM Men gan (ALT, AST) Mỗi 12 tuần  TSH  HBV DNA Mỗi 24 tuần  HBeAg/anti-HBe (nếu HBeAg dương) Sau ngưng điều trị Mỗi 12 tuần (trong 6 tháng đầu)  CTM Men gan (ALT, AST)  TSH  HBV DNA  HBeAg/anti-HBe (Nếu HBeAb dương) Slide 50 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com TÓM TẮT Nhiễm HBV là trạng thái thay đổi, được đánh giá bằng nhiều dữ kiện (HBV-DNA, HBeAg, ALT) Chỉ định điều trị 2 trạng thái VG B mạn: HBeAg (+) và (-). Hai nhóm trị liệu chính: Thuốc chống sao chép và thuốc điều hòa miễn dịch. Đánh giá đáp ứng: sinh hóa, virus, mô học. Kiểm soát sao chép là cơ sở bảo đảm các đáp ứng điều trị. Chọn lựa điều trị dựa vào: LS, mức độ xơ gan, dung nạp, hiệu quả thuốc. Theo dõi liên tục sau điều trị để phát hiện tái hoạt hay tái phát Slide 51 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Tình huống 1  Bệnh nhân nữ 21 tuổi, tiền sử nhiễm HBV 1 năm, chưa điều trị, chỉ theo dõi định kỳ, không vàng da A) Xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân Slide 52 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HBsAg (+)  Bệnh sử (đường lây, thời gian tiếp xúc)  Khám lâm sàng bằng chứng xơ gan: Phù, báng, xuất huyết, CTM, chức năng gan, TP (INR)  Đánh giá cơ địa, bệnh gan khác – Tiền sử gia đình (Xơ gan, HCC) – anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV – Uống rượu. BMI – Bệnh gan nhiễm mỡ. – RLCH sắt, đồng Lok AS, et al. Hepatology 2001;34:1225-1241. Tsai NC. Sem Liver Dis. 2004;24(suppl 1):71-76. Xét nghiệm:  Hoạt tính bệnh gan: HBeAg HBV-DNA  Tầm soát ung thư gan (Siêu âm, AFP)  Sinh thiết gan Slide 53 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Tình huống 1  Kết quả: HBsAg(+) 2057; HBeAg (+) 693 AST= 38 u/L ALT= 32 u/L GGT= 20 u/L Chẩn đoán? Điều trị? Theo dõi định kỳ? Bệnh nhân mới lập gia đình, bệnh nhân có con có ảnh hưởng gì? Slide 54 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Theo dõi bệnh nhân chƣa điều trị Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341. HBeAg (+) HBV DNA ≥5log ALT ≤ULN ALT mỗi 3-6 tháng HBeAg mỗi 6-12 tháng HBV-DNA và ALT (khi có tăng ALT) Cân nhắc sinh thiết gan và/ điều trị khi ALT tăng. HBeAg (-) HBV DNA ≥4 log ALT ≤ULN ALT mỗi 3-6 tháng Cân nhắc sinh thiết gan và/hoặc điều trị nếu DNA dương kéo dài, ALT tăng hay >40 tuổi Mang HBV không hoạt tính ALT mỗi 3 tháng trong năm đầu ALT mỗi 6-12 tháng Nếu ALT tăng, kiểm tra HBV DNA và loại trừ bệnh gan khác Slide 55 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Tình huống 2  Bệnh nhân nữ 35 tuổi, đến khám vì mệt mỏi, ăn kém, không vàng da vàng mắt. Tiền căn: nhiễm HBV > 1 năm, thai lưu lúc 8 tuần tuổi, lấy thai được 4 tuần. Khám lâm sàng: bình thường. 1) Xét nghiệm cần làm? Slide 56 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Tình huống 2 CTM : BC= 5260/mm3, HC= 3250 000/mm3, TC= 69 000/mm3. AST= 164 u/L; ALT= 88 u/L; GGT= 78 u/L HBsAg(+) 4323; HBeAg(+) 1177 Siêu âm: Gan thô, lách to 12 cm, AFP: bt 2) Chẩn đoán? Điều trị thuốc gì? Thời gian bao lâu? Xét nghiệm thêm trước điều trị? Slide 57 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com ĐiỀU TRỊ bệnh nhân mới (Cập nhật APASL 2012) APASL 2012 • NÊN: Peg-IGN (IA) có thời hạn, đáp ứng lâu dài, có thể điều trị khỏi). • Nếu có CCĐ, không dung nạp, thất bại Peg-IFN  NAs Khi chọn NAs • NÊN: NAs hoạt lực mạnh, hàng rào kháng cao (TDF, ETV) (IB) • Chưa xơ gan: mọi NAs đều có thể chỉ định • Xơ gan nhẹ/ HBVDNA <105 cp/mL có thể dùng LAM • Xơ gan nặng: cân nhắc an toàn, hiệu lực của NAs HBVDNA cao >2 x 108 IU/mL • Chỉ dùng NAs hoạt lực mạnh, hàng rào kháng cao (TDF, ETV ) Slide 58 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com AASLD 2009 EASLD 2009 Xơ gan với HBV-DNA dƣơng Còn bù HBV-DNA >4 log: điều trị Điều trị bất kể ALT, mức HBV-DNA HBV-DNA ULN : điều trị Mất bù: Điều trị, Ghép gan Điều trị khẩn cấp Xơ gan với HBV-DNA âm Xơ gan còn bù, HBVDNA âm: theo dõi Xơ gan mất bù, HBVDNA âm: Ghép gan TIÊU CHUẨN ĐiỀU TRỊ THEO AASLD Slide 59 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Viêm gan B mạn HBeAg (+) AASLD 2009: kéo dài 6-12 tháng sau khi chuyển đổi HBeAg và âm tính HBV-DNA (I). Phải theo dõi tái phát sau khi ngừng điều trị (I). Khuyến cáo điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan mất bù Cân nhắc việc điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan còn bù (II-3). Có thể ngưng điều trị khi xơ gan diễn tiến hồi phục (reversal) hay mất HBsAg và cần theo dõi sát tái hoạt. Jafri SMR, Lok ASF. Clin Liver Dis. 2010;14:425-438. Thời gian điều trị NHÓM NAs Slide 60 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Tình huống 3  Bệnh nhân nam 33 tuổi, đến khám vì được chẩn đoán VGSV B mạn, được điều trị Lamivudine 2 tháng. 1)Thông tin cần khai thác về điều trị và bệnh trước đây? 2) Xét nghiệm cần làm? Slide 61 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Viêm gan B mạn HBeAg (+) AASLD 2009: kéo dài 6-12 tháng sau khi chuyển đổi HBeAg và âm tính HBV-DNA (I). Phải theo dõi tái phát sau khi ngừng điều trị (I). Khuyến cáo điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan mất bù Cân nhắc việc điều trị suốt đời cho bệnh nhân xơ gan còn bù (II-3). Có thể ngưng điều trị khi xơ gan diễn tiến hồi phục (reversal) hay mất HBsAg và cần theo dõi sát tái hoạt. Jafri SMR, Lok ASF. Clin Liver Dis. 2010;14:425-438. Thời gian điều trị NHÓM NAs Slide 62 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Tình huống 3  HBsAg( +), HBeAg(+) 1497, anti HCV âm AST= 56 u/L, ALT= 46 u/L; GGT= 60 u/L HBV DNA= 6,62x 10^6 cps/ml.  Bệnh nhân được tiếp tục Lamivudine  Sau 3 tháng HBV DNA= 6,85 x 10 ^ 5 cps/ml → kết hợp thêm Adefovir  Sau 2 tháng HBV= 1,38 x 10 ^ 6 cps/ml → Điều trị LAM+ TDF  Sau 3 tháng HBV= 1,3 x 10 ^3 cps/ml Slide 63 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com KHÁI NiỆM ROADMAP TRONG THEO DÕI ĐiỀU TRỊ VỚI NAs Keefe . Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Đánh giá đáp ứng sau 24 tuần Đáp ứng hoàn toàn DNA (-) (PCR) Tiếp tục + DNA/ 6 tháng Đáp ứng một phần HBVDNA ≥60 -> <2000IU/ml Đang dùng thuốc hàng rào kháng thấp: Thêm thuốc có hoạt lực cao ,tính chất kháng khác Đang dùng thuốc hàng rào kháng cao: tiếp tục + DNA /3 tháng đến 48 tuần Đang dùng thuốc hoạt lực giới hạn: Tiếp tục + DNA /3 tháng đến 48 tuần Đáp ứng hoàn toàn sau 48 tuần: tiếp tục + DNA/6 tháng Đáp ứng không hoàn toàn sau 48 tuần: thêm thuốc hoạt lực mạnh, không có kháng chéo Không đáp ứng HBV-DNA >2000IU/ML Thêm thuốc hoạt lực mạnh + DNA /3 tháng KHÔNG áp dụng cho nhóm điều hòa miễn dịch (Thymosin alpha, IFN) Slide 64 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Theo dõi bệnh nhân điều trị NAs Kiểu đáp ứng Dữ kiện đánh giá Có đáp ứng tiên phát Giảm HBV-DNA > 1 log copy/ml sau 8 tuần, giảm > 2 log sau 24 tuần Có đáp ứng một phần  giảm > 1 log copy/ml sau 24 tuần với LAM hay ADV nhưng HBV-DNA vẫn còn dương (hay sau 48 tuần với TDF hay ETV) Bùng phát virút  HBV-DNA tăng thêm >1 log so với trước đó TRONG KHI DÙNG THUỐC: Các kiểu đáp ứng virút và cân nhắc thay đổi điều trị Lok ASF, et al. Hepatology. 2009;50:1-36. Slide 65 © 2004 By Default! A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Theo dõi bệnh nhân điều trị NAs Thời điểm Dữ kiện đánh giá Mỗi 3-6 tháng Men gan Mỗi 6-12 tháng  HBsAg, AFP, siêu âm bụng Khi ALT tăng, HBV- DNA tăng trở lại  HBsAg, HBeAg (phát hiện chuyển đổi huyết thanh ngược) SAU KHI NGƯNG ĐiỀU TRỊ: Đánh giá xét nghiệm: Lok ASF, et al. Hepatology. 2009;50:1-36.