Chẩn đoán hình ảnh hệ Tim mạch

February 10, 2004 1 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM-MẠCH BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS.NGUYỄN QUANG TRỌNG KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH–TP.HCM 2February 10, 2004 DÀN BÀI Đại cương:Giá trị của các kỹ thuật Chẩn đoán hình ảnh trong Bệnh tim-mạch. Kỹ thuật chụp bộ phim X quang tim. Giải phẫu X quang tim bình thường. Tiêu chuẩn đánh giá sự nở lớn của tim. Tiêu chuẩn đánh giá sự nở lớn của buồng tim. 3February 10, 2004 ĐẠI CƯƠNG Để khảo sát hệ tim-mạch,ngày nay chúng ta có nhiều phương tiện chẩn đoán:  X quang quy ước.  Siêu âm.  Cắt lớp điện toán (CT).  Cộng hưởng từ (MRI).  Y học hạt nhân (Nuclear medicine). 4February 10, 2004 X QUANG QUY ÖÔÙC SIEÂU AÂM CHAÅN ÑOAÙN Y HOÏC HAÏT NHAÂN CT CÖÏC NHANH & XOAÉN OÁC (3),(4) MRI & MRA (5),(6) CHUÏP MAÏCH MAÙU XOÙA NEÀN (DSA) (7) 2D & TM DOPPLER QUA NGAÕ THÖÏC QUAÛN TÖÔÙI MAÙU (1) ÑOÏNG MAÙU (2) 1.GIAÛI PHAÃU HOÏC -Buoàng tim,van tim. -Ñoäng maïch vaønh. -Kích thöôùc tim vaø maïch maùu phoåi. -Maøng tim vaø caáu truùc ngoaøi tim. 2.HUYEÁT ÑOÄNG -AÙp löïc. -Doøng maùu. 3.AN TOAØN NHIEÃM XAÏ 4.KHOÂNG XAÂM LAÁN 5.TIEÁT KIEÄM 6.DEÃ THÖÏC HIEÄN ++ + +++++ ++++ + ++ +++ +++++ ++++ ++++ ++++ + ++ ++ + ++ +++++ +++++ +++ ++ - - - - ++++ ++++ +++++ +++++ +++ ++ +++++ ++ +++ + ++ ++ +++++ +++ +++ ++ ++ + ++ - - - ++++ ++ +++ ++ ++ - ++ - - +++ ++++ ++ +++ +++ ++++ +++ ++++ +++++ - + ++ ++++ ++ +++ ++++ +++ +++ +++++ + ++++ +++++ ++++ ++ +++ ++++ ++++ +++ ++ + ++ ++ ++ + + Dấu (+) càng nhiều,càng có giá trị. 4.Spiral Computerized Tomography. Dấu (-):không có giá trị. 5.Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ) 1.Perfusion. 6.Magnetic Resonance Angiography 2.Blood pool. (Cộng hưởng từ mạch máu). 3.Ultrafast Computerized Tomography. 7.Digital Subtraction Angiography. 5February 10, 2004 GIẢI PHẪU BA CHIỀU TIM Click here for movie 6February 10, 2004 GIẢI PHẪU CẮT LỚP TIM AXIAL SECTIONS (Cranial-Caudal) CORONAL SECTIONS (Anterior-Posterior) SAGITTAL SECTIONS (Left-Right) Media ClipClick here for movie Media ClipClick here for movie Media ClipClick here for movie 7February 10, 2004 KỸ THUẬT Bộ phim X quang tim gồm 5 phim:  Phim ngực thẳng sau-trước (PA view).  Phim nghiêng trái (Left lateral view).  Phim chếch trước phải (RAO-right anterior oblique view). 8February 10, 2004 KỸ THUẬT  Phim chếch trước trái (LAO-left anterior oblique view). (Bốn phim này có dùng baryte qua đường thực quản và chụp với kV cao).  Phim ngực thẳng chuẩn để khảo sát phổi- màng phổi. 9February 10, 2004 KỸ THUẬT Ngoài ra còn có kỹ thuật thông tim chụp cản quang các buồng tim và mạch máu:  Dextrocardiogram (Right heart angiocardiogram):Thuốc cản quang trám các buồng tim (P).  Levocardiogram (Left heart angiocardiogram):Thuốc cản quang trám các buồng tim (T) sau khi qua phổi. 10February 10, 2004 KỸ THUẬT Phim ngực thẳng chuẩn:  Thế sau-trước:Tia X đi từ sau lưng ra trước ngực để tim không bị phóng đại.  Khoảng cách từ đầu đèn đến cassette: 1,8m(6 feet). 11February 10, 2004 KỸ THUẬT  Bệnh nhân đứng ngay ngắn,ngực áp sát cassette,hai tay chống nạnh và đưa hai khuỷu tay ra trước để tách hai xương bả vai ra khỏi lồng ngực.  Bệnh nhân hít sâu và nín thở:Vòm hoành hạ thấp,bóng tim không bị bè ra và thông khí tốt ở 2 đáy phổi để đánh gía tốt bóng tim và đáy phổi hai bên. 12February 10, 2004 KỸ THUẬT PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC 13February 10, 2004 KỸ THUẬT Khi tình trạng bệnh nhân không cho phép, ta đành phải chụp phim ngực thẳng trước-sau (chụp tại giường):Lúc này bóng tim sẽ bè ra bề ngang do vòm hoành hai bên cao và bóng tim bị phóng đại 10%. Chụp phim có uống Baryte: Pha 2 phần Baryte+1 phần nước rồi khi bảo bệnh nhân nuốt,ta chụp ngay (không cần bảo bệnh nhân nín thở). 14February 10, 2004 KỸ THUẬT Phim nghiêng (T): Bệnh nhân đứng nghiêng,ngực (T) áp vào cassette,hai tay để cao trên đầu. Phim chếch trước (P): Bệnh nhân đứng chếch,ngực (P) áp vào cassette,tạo với cassette một góc 450,tay (T) giơ cao gác trên đầu. Phim chếch trước (T): Bệnh nhân đứng chếch,ngực (T) áp vào cassette,tạo với cassette một góc 600, tay (P) giơ cao gác trên đầu. 15February 10, 2004 KỸ THUẬT PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI 16February 10, 2004 KỸ THUẬT PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI 17February 10, 2004 KỸ THUẬT PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI 18February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM Rốn phổi (T) cao hơn (P) từ 1cm đến 1,5cm vì ĐMP(T) vòng lên trên PQ gốc (T) rồi mới đi xuống. ĐMP(P) dễ thấy còn ĐMP(T) khó thấy hơn vì nó bị bóng tim che khuất một phần. 19February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM Vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T) từ 1cm đến 1,5cm. Mỏm tim trên phim X quang có khi trông như nằm dưới vòm hoành (vì tim xoay ra sau và mỏm tim nằm ở phần thấp của vòm hoành T). Tỷ lệ đường kính động mạch / phế quản từ 1 đến 1,2. Hai TMP dưới nằm thấp hơn rốn phổi từ 2cm đến 3cm. 20February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM CHEÁCH TRÖÔÙC PHAÛI CHEÁCH TRÖÔÙC TRAÙI -Boùng tim hình tam giaùc. -Boùng hôi daï daøy naèm tröôùc coät soáng. -Raát coù giaù trò ñeå ñaùnh giaù Nhó (T) lôùn (phim chuïp coù uoáng Baryte). -Boùng tim hình quaû leâ. -Boùng hôi daï daøy naèm sau coät soáng. -Xem Quai ÑMC coù phình khoâng vaø PQ goác (T) coù bò ñaåy leân? 21February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC 22February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC Tĩnh mạch chủ trên Động mạch chủ Nhĩ phải Thất phải Động mạch phổi Tiểu nhĩ trái Thất trái Dạ dày 23February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC 24February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC (UỐNG BARYTE) 25February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI 26February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI Động mạch chủ Động mạch phổi Thất phải Nhĩ trái Thất trái Cột sống ngực Tĩnh mạch chủ dưới Dạ dày 27February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI 28February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI (UỐNG BARYTE) 29February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI 30February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI Cột sống ngực Nhĩ trái Nhĩ phải Động mạch chủ Động mạch phổi Thất phải Dạ dày Tĩnh mạch chủ dưới 31February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI 32February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI (UỐNG BARYTE) 33February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI 34February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI Động mạch chủ Động mạch phổi Tiểu nhĩ phải Thất phải Cột sống ngực Nhĩ trái Thất trái Dạ dày 35February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI 36February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM RIGHT HEART ANGIOCARDIOGRAM 37February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM LEFT HEART ANGIOCARDIOGRAM 38February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM LEFT HEART ANGIOCARDIOGRAM-LATERAL VIEW 39February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM RELATIONSHIP OF RIGHT AND LEFT SIDES 40February 10, 2004 GIẢI PHẪU X QUANG TIM THORACIC AORTA- ARTERIOGRAM 41February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM Bình thường chỉ số T/N ≤ 0,5 (0,39-0,55 theo Brauwald,1998). Đối với trẻ em<5 tuổi:T/N ≤ 0,6 Chỉ số này không chính xác trong các trường hợp:Dị dạng lồng ngực,Tâm phế mãnvì chỉ số này chỉ đánh giá đường kính ngang chứ không xét đến đường kính trước-sau. 42February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM 43February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM Media ClipClick here for movie 44February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM Bề ngang tim thay đổi tùy tạng người (cao hay thấp):bình thường từ 10cm đến 16,5cm. Nếu trên hoặc dưới 10% trị số bình thường là bệnh lý. Nếu phim chụp theo thế trước-sau (AP view) thì phải giảm 10% trị số đo được mới là trị số thực. 45February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM 1.Predicted heart volume (PHV)=0,42 x L x B x D 2.Relative heart volume (RHV)=PHV / BSA in m2. (BSA:body surface area). -Nữ:450-490ml / m2(>490ml / m2 Tim to) -Nam:500-540ml / m2(>540ml / m2 Tim to) -Thực tế ta vẫn thường dùng Chỉ số T/N. -Khi cần nghiên cứu nên dùng Chỉ số thể tích tim tương đối (RHV). 46February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY Phim chụp trong thì thở ra Bóng tim bè ngang. Phim chụp tại giường (AP viewTim phóng đại 10%). Phim chụp vào thì tâm thu so với thì tâm trương chênh lệch 0,3 - 0,9cm (đường kính ngang tim). 47February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY Mỏm tim có thể dưới cơ hoành trong một số bệnh lý tim Phải đo qua bóng hơi dạ dày. Dị dạng lồng ngực (Pectus excavatum) Thay đổi bóng tim. 48February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY Hai hình ngực của cùng một bệnh nhân chụp lúc thở ra (H1) và lúc hít vào sâu (H2) cho thấy sự khác nhau về kích thước của bóng tim. H1 H2 49February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY Media ClipClick here for movie 50February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY CARDIOMEGALY? In congestive heart failure,there is global enlargement,one should expect an accompanying pulmonary edema. PERICARDIAL EFFUSION (“Water-bottle” shape) 51February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY CARDIOMEGALY ? PECTUS EXCAVATUM 52February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM MỘT SỐ BẪY PECTUS EXCAVATUM 53February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI Phim ngực thẳng:  A/B=1/4 Bình thường.  A/B>1/3 Nhĩ (P) to.  C>5,5cmNhĩ (P) to. Chếch trước phải:Nhĩ (P) to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein. 54February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI Chếch trước trái:Tiểu nhĩ (P) to phình lên. Dấu hiệu phụ:  Gan to đẩy vòm hoành lên cao.  TMCT giãn,quai Azygos giãn(a>7mm) (Lâm sàng:TM cổ nổi). 55February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI -A/B=1/4Bình thường. -A/B>1/3Nhĩ (P) to. 56February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI C>5,5cmNhĩ (P) to. 57February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI RIGHT ATRIAL ANGIOGRAM 58February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI 59February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI DILATED CARDIOMYOPATHY -Enlarged right atrium (white arrow). -The left atrium is deep to the enlarged right atrium. -The left main bronchus is elevated (black arrow). 60February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY 61February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY Large right atrium has a characteristic round superior border. 62February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ PHẢI 63February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI Nhĩ (T) đặc biệt to nhất trong Hở van 2 lá. Phim ngực thẳng:  Tiểu nhĩ (T) nằm ngay dưới PQ gốc (T).Bình thường ta không thể thấy bờ Tiểu nhĩ (T).Khi Nhĩ (T) giãn to,bờ Tiểu nhĩ (T) sẽ lồi ra khiến bờ tim (T) có 4 cung.  Đường kính Nhĩ (T)>7cm (Đo từ bờ dưới PQ gốc (T) đến bờ phải Nhĩ (T). 64February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI  Một dấu hiệu quan trọng khác đó là PQ gốc (T) bị đẩy lên cao. Bình thường góc giữa hai phế quản:  Nữ ≤ 600.  Nam ≤ 700. Nhĩ (T) giãn lớn khi góc này ≥ 900. 65February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI  Nhĩ (T) lớn sẽ đẩy ĐMC xuống lệch qua (T).  Khi cho bệnh nhân uống Baryte ta sẽ thấy Thực quản bị đẩy qua (P). 66February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI Phim ngực nghiêng:  Nhĩ (T) to đẩy PQ gốc (T) ra sau (Walking man sign).  Khi cho bệnh nhân uống Baryte:Thực quản bị đẩy ra sau. 67February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI Chếch trước phải:Nhĩ (T) to đẩy thực quản ra sau. Chếch trước trái:Nhĩ (T) to che cửa sổ Phế- Chủ.PQ gốc (T) bị đẩy lên,ngang ra trái. 68February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI LEFT ATRIAL ANGIOGRAM 69February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI 70February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI Media ClipClick here for movie 71February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI -Elevation of left main bronchus. -Splaying of the carina. -Descending aorta (arrow) has been displaced to the left by the large left atrium. 72February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI LEFT ATRIAL ENLARGEMENT is best confirmed by measuring the distance from the midinferior border of the left main bronchus to the right lateral border of the left atrial density. -This distance is less than 7cm in 90% of normal patients and is greater than 7cm in 90% of left atrial enlargement patients,as proven by echocardiography. -This measurement can be approximated by placing one’s right fifth finger under the left bronchus,and while keeping the fingers closed,if the left atrium is seen beyond one’s four fingertips,the left atrium is enlarged. 73February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI -Enlarged veins. -Bulging of the pulmonary artery. -Double density due to enlarged left atrium. -Right lateral displacement of esophagus. SEVERE MITRAL STENOSIS 74February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI SEVERE MITRAL VALVE DISEASE 75February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI WALKING MAN SIGN -The right main bronchus is outlined. -The lower lobe bronchus is displaced posteriorly (large arrowheads). -Calcification of the wall of the left atrium (small arrowheads). 76February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI WALKING MAN SIGN The lower lobe bronchus is displaced posteriorly (arrow). 77February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI -RAO:enlargement of the left atrium(large black arrow). -The mitral valve is calcified(small black arrow). -The pulmonary outflow tract is enlarged(white arrow). 78February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI RAO MITRAL STENOSIS 79February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – NHĨ TRÁI Dilated left atrium with thrombus in the LAA (arrows). 80February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI Nhĩ (P) hình thành bờ dưới (P) của bóng tim trên phim ngực thẳng.Trên phim chụp hít vào đủ sâu ta sẽ thấy TM chủ dưới (IVC) nối tiếp bờ dưới Nhĩ (P). Bờ bên của Nhĩ (T) bình thường được thấy bên trong bờ Nhĩ (P) và ta có thể thấy sự đổ về của các TMP(P) vào Nhĩ (T). 81February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI Bờ Nhĩ (P) và (T) có thể phân biệt được vì bờ dưới Nhĩ (P) hòa vào TMCD trong lúc bờ Nhĩ (T) băng qua đường giữa hướng về phía (T) của tim. Bờ trên của Nhĩ (P) cũng hòa vào TMCT (SVC). 82February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI Nhĩ (T) có thể thấy được bên trong bóng của Nhĩ (P) là nhờ có mô phổi và mỡ ngăn cách Nhĩ (P) phía trước và Nhĩ (T) phía sau. The indentation of lung and fat between the atria permits separation of the right-sided borders of both atria as seen in the PA chest radiograph. 83February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI MULTIVALVULAR RHEUMATIC HEART DISEASE -The left atrial appendage bulges laterally to the left (upper white arrow). -The double contour of enlarged right (curved arrow) and left (straight arrow) atria. 84February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI MITRAL STENOSIS -Left atrial enlargement with a double right-sided heart border (white arrow=right atrium; black arrow=left atrium). -The left main bronchus is elevated (upper black arrow). 85February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI LEFT ATRIAL ENLARGEMENT -The LA is grossly enlarged and is border-forming on the right side after traversing the smaller right atrium. -The inferior border of the left atrium is visualised (black arrows) as it extends back toward the midline.If this were the right atrial border instead,it would have blended imperceptibly with the right hemidiaphragm and inferior vena cava. 86February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI -Elevation of left main bronchus. -Double shadow of the large left atrium (arrow). -Right atrial border is limited below by the entry of the inferior vena cava. 87February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Bình thường Thất (P) không thấy được trên phim ngực thẳng vì Thất (P) chỉ hình thành bờ trước của bóng tim,nó không hình thành bờ bên và bờ sau của bóng tim. 88February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Vách tự do của Thất (P) nằm ngay sau nửa dưới xương ức.Khi Thất (P) giãn lớn,nó sẽ lớn ra sau và qua (T),làm xoay trục của tim.Trên CT và MRI (axial plane) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ. 89February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI PULMONARY HYPERTENTION AND SECONDARY TRICUSPID REGURGITATION NORMAL HEART 90February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Khi tim xoay,Tiểu nhĩ (T) bị xoay ra sau và vào trong,trong khi buồng tống thất (P)(RV outfow tract) dịch chuyển qua (T) tạo nên một phần của bờ tim (T).Lúc này bờ (T) của tim bầu,trong khi Chỉ số T/N ≤ 0,55. 91February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Có thể phân biệt với Nhĩ (T) lớn nhờ đặc điểm không đẩy PQ gốc (T) lên cao trên phim ngực thẳng và không đẩy PQ gốc (T) ra sau trên phim ngực nghiêng. Trung thất cũng bị xoaybóng của SVC nằm chìm vào cột sốngHẹp trung thất trên. 92February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa Thất (P) to và Thất (T) dày đồng tâm. Trong một số bệnh lý như Tứ chứng Fallot,Thất (P) lớn đẩy Thất (T) qua bên và lên trên cho ra hình ảnh mỏm tim hếch lên trên tạo nên hình ảnh chiếc giày bốt (boot-shaped heart). 93February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Phim nghiêng:Thất (P) to sẽ che lấp khoảng sáng sau ức (bình thường mặt trước thất P chỉ áp sát vào 1/3 dưới của xương ức). Phim chếch trước phải:Cung trước tim (Thất (P)) muốn trèo lên thành ngực. 94February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI Dấu hiệu phụ:  Nhĩ (P) to.  Vòm hoành (P) dâng cao.  Cung ĐMP có thể phồng. 95February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI RIGHT VENTRICULAR ANGIOGRAM 96February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI 97February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI NORMAL RIGHT VENTRICLE ENLARGED RIGHT VENTRICLE 98February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI ATRIAL SEPTAL DEFECT -Increased pulmonary vasculature. -The broad convexity along the upper left heart border represents the dilated RV. -LAT view:The RV touches the sternum and fills more than one third of the retrosternal space. 99February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI TETRALOGY OF FALLOT 100February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI TETRALOGY OF FALLOT WITH RIGHT AORTIC ARCH 101February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY -Small main pulmonary artery (long arrow). -The cardiac rotation Narrow superior mediastinum. The left main bronchus (arrowheads) parallels the left heart border. The left heart border is filled by the remaining functional right ventricle (short arrows). 102February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY PA view:Dilated right atrium.Narrow superior mediastinum.The left heart border is filled by the remaining functional right ventricle. LAT view:The posterior border is the LV,which has been pushed backward by the anterior RV touching the sternum. 103February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT PHẢI RIGHT VENTRICULAR ENLARGEMENT Heart shadow - within normal limits? 104February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI Phim ngực thẳng: Khi dày Thất (T) cho hình ảnh giống như Thất (P) to. Khi giãn (Hở van 2 lá,Hở van ĐMC):  Mỏm tim như nằm dưới vòm hoành.  Chỉ số T/N > 0,6. Phim ngực nghiêng hoặc chếch trước trái:Che lấp khoảng sáng sau tim. 105February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI 106February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất (T) đơn thuần) Đo trị số A:  Từ vị trí trên chỗ giao nhau của TMCD và thành sau thất (T) 2cm ta kẻ 1 đường song song với mặt phẳng của thân đốt sống.  Khi A >1,8cmThất (T) to. Đo trị số B:  Từ vị trí giao nhau của TMCD và thành sau thất (T) ta kẻ 1 đường thẳng xuống vòm hoành (T).  Khi B <0,75cmThất (T) to. 107February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI HOFFMAN-RIGLER’S SIGN This sign requires a true lateral radiograph. This sign can be quickly applied by using one of the “2-cm fingertips” for a quick check without a ruler. 108February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI Bình thường d/D ≤ 0,42. 109February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI -The left ventricular border is rounded and prominent due to the left ventricular hypertrophy. -The proximal ascending aorta is prominent due to the post stenotic dilatation (arrow). AORTIC STENOSIS 110February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI LEFT VENTRICULAR ENLARGEMENT 111February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI AORTIC REGURGITATION PA view:The left ventricle contour is increased in curvature,extending toward the left chest wall (arrow: the ascending aorta). LAT view:Dilated left ventricle extends more than 1,8cm behind the IVC (black arrows)(White arrows:The ascending aorta). 112February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI AORTIC REGURGITATION 113February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI DILATED CARDIOMYOPATHY 114February 10, 2004 TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA BUỒNG TIM – THẤT TRÁI PA view:Dilated left atrial appendage (arrows). Displacement of the left ventricular contour toward the left chest wall. LAT view:Dilated left atrium and ventricle. MITRAL REGURGITATION RETROGRADE LEFT VENTRICULOGRAM: Dilated left atrium and left atrial appendage (arrows). 115February 10, 2004 CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ