Chẩn đoán bệnh mạch vành

CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH ( Coronay Artery Disease ) Phan Tấn Quang GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH Gồm 2 động mạch chính: - Động mạch vành trái: gồm 2 nhánh : + Đm trước xuống trái + Đm mũ GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH - Động mạch vành phải:Xuất phát từ xoang vành, cho các nhánh: + Nhánh xoang nhĩ + Nhánh sau bên + Nhánh sau dưới Bệnh mạch vành (CAD) - Tình trạng hẹp ĐM vành của Tim - Phần lớn CAD là do xơ vữa động mạch (atherosclerosis). - Cơ tim không đủ Oxy vì tưới máu giảm do hẹp các ĐM này (bệnh cơ tim thiếu máu) hoặc thiếu toàn bộ sự cung cấp Oxy đến cơ tim (nhồi máu cơ tim ) Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/ Rupture Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104). Thập niên thứ nhất Thập niênthứ hai Từ thập niên thứ tư Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu Mảng Xơ Vữa Trong Động Mạch Vành Những người nào dễ bị bệnh mạch vành - Nam giới > 45, nữ giới > 55 tuổi - Huyết áp cao hoặc tiểu đường. - Béo phì, hội chứng chuyển hóa. - Hút thuốc lá. - Gia đình có người bệnh mạch vành sớm hoặc đột tử ( đàn ông < 55, đàn bà < 65 tuổi). - Cholesterol máu cao (hight LDL, low HDL), CRP máu cao, triglycerid máu cao. - Chiếu xạ vùng ngực trong điều trị một số bệnh ung thư . Emedical.com (truy cập 5/10/2009) Lâm Sàng CƠN ĐAU THẮT NGỰC ĐIỂN HÌNH • Vị trí và hướng lan: sau xương ức, lan xuống mặt trong cánh tay trái, cũng có khi lan lên vai, ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ • Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát sau gắng sức hay lạnh • Tính chất: đau mơ hồ như bị chẹn, bị đè ép ở ngực • Thời gian: ngắn, kéo dài không quá vài phút • Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành Đánh giá mức độ ĐTN theo CCS (Canadian Cardiovascular Society ) Circulation 1976; 54:522-523 Độ Đặc điểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác IV Các hoạt động thể lực thông thường đều gây đau thắt ngực Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ Triệu Chứng Thực Thể - Thường không đặc hiệu - Có thể không triệu chứng - Có thể tăng tần số tim và trị số huyết áp - Có thể có tiếng thổi giữa và cuối tâm thu do rối loạn chức năng cơ nhú vì thiếu máu cục bộ. CÁC THỂ LÂM SÀNG 1. Đau thắt ngực ổn định Cơn đau xảy ra khi gắng sức hoặc lạnh 2. Đau thắt ngực không ổn định Có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau ( Harisson 2005): - Khởi phát cơn ĐTN nặng <2 tháng và hoặc ≥ 3 cơn / ngày - Đau khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ nhàng - Gần đây hay xảy ra hơn, kéo dài hơn, với gắng sức nhẹ hơn 3. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal - Do co thắt vành - Có thể xảy ra trên mạch vành bình thường - Xảy ra khi nghỉ ngơi - Lâm sàng giống cơn ĐTN điển hình nhưng trầm trọng hơn - ST chênh lên rất cao trên ECG CÁC THỂ LÂM SÀNG CÁC THỂ LÂM SÀNG 4. Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng - Có bệnh mạch vành nhưng không triệu chứng - Phát hiện bởi ECG Holter hay gắng sức với biến đổi ST – T CÁC THỂ LÂM SÀNG 5. Nhồi máu cơ tim - Xảy ra khi tắc một hay nhiều nhánh của động mạch vành - Là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với S ≥ 2 cm2 - Cơn ĐTN nặng hơn và kéo dài > 30 phút, ít giảm sau nghỉ ngơi và dùng Nitroglycerin + Chẩn đoán xác định: có 2 trong 3 dấu hiệu sau: (1)cơn ĐTN biến đổi, (2) thay đổi ECG theo tiến triển bệnh và (3) sự gia tăng men tim. 0. Điện tâm đồ lúc nghỉ - Là một thăm dò sàng lọc bệnh mạch vành - Có > 60% bệnh nhân ĐTN ổn định có ECG bình thường - Một số có sóng Q( NMCT cũ), ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Có thể phát hiện tổn thương khác Block nhánh, phì đại thất, hội chứng tiền kích thích - Trong cơn đau có thể thấy thay đổi T và ST ( ST chênh xuống, T âm) - ECG bình thường không loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành Cận Lâm Sàng 1. Điện Tâm Đồ Gắng Sức Bệnh nhân đạp xe hay chạy trên thảm có điều chỉnh tốc độ Chỉ định: - Chẩn đoán cơn đau thắt ngực - Bilan người trẻ có nhiều nguy cơ - Đánh giá hiệu quả điều trị TMCT - Đánh giá kết quả phẫu thuật mạch vành hay sau nong vành - Đánh giá chức năng của suy tim còn bù Nguy cơ cao bị bệnh mạch vành(chẩn đoán cơn đau thắt ngực): - ST chênh xuống > 2mm - ST chênh xuống > 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức - ST chênh xuống kiểu dốc xuống -Thiếu máu cơ tim xuất hiện khi nhịp tim < 120 l/p - Huyết áp không tăng hoặc giảm - Trong vòng 3 phút đã dương tính - Xuất hiện nhịp nhanh thất khi nhip tim < 120 l/p (Khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam 2008) 1. Điện Tâm Đồ Gắng Sức(tt) - Độ nhạy: 68%, độ đặc hiệu: 77%, dương tính giả cao ở phụ nữ và âm tính giả cao ở người già Nhược điểm: - ECG gắng sức ít có giá trị khi có các bất thường như dày thất trái, block nhánh trái, rối loạn dẫn truyền - ECG gắng sức không dánh giá được mức độ hẹp cũng như định vị chính xác vùng cơ tim thiếu máu - Không thực hiện được khi bệnh nhân không thể gắng sức 2. Điện Tim Holter - Chẩn đoán bệnh mạch vành yên lặng ( không có đau thắt ngực) - Chẩn đoán và theo dõi cơn ĐTN Prinzmetal 4. Siêu âm tim - Tìm những rối loạn vận động vùng nếu có: giảm co bóp, không co bóp, rối loạn co bóp khu trú ... - Đánh giá chức năng tim - Các bệnh tim kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim) 4. Siêu âm tim gắng sức - Có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc ( Dobutamin, Arbutamin, Adenosin, Dipyridamol) - Có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí động mạch vành bị tổn thương - Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy > 90% với hình ảnh rối loạn vận động thành tim 3. Chụp Động Mạch Vành (Coronary Angiography) Mục Đích: - Xác định có hẹp - Xác định vị trí hẹp - Xác định mức độ hẹp - Tình trạng tưới máu, phân bố mạch máu, sự canxi hóa mạch máu - Có thể can thiệp Bơm chất cản quang vào động mạch vành thông qua một catheter luồn vào Đm đùi lên Đm chủ rôì hướng về phía Đm vành. Có thể vào Đm cánh tay Chỉ định chụp động mạch vành - Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành: . Đau thắt ngực(CSS 4 , kèm ĐTĐ, cao tuổi, rối loạn chức năng thất trái EF < 35%, siêu âm stress có rối loạn vận động nhiều vùng hay lan rộng, vùng giảm tưới máu lớn trên xạ đồ ). . Nhồi máu cơ tim cũ hoặc cấp tính. . Nghi ngờ co thắt động mạch vành. - Các bệnh nhân có bệnh van tim hoặc suy tim chưa rõ nguyên nhân. - Đau ngực chưa rõ nguyên nhân. - Đánh giá kết quả nong, tạo hình động mạch vành hoặc kết quả phẫu thuật động mạch vành tim. Phương pháp chụp động mạch vành : + Phương pháp Judkin: ( kỹ thuật Seldinger) - Thường đi từ động mạch đùi dưới cung đùi khoảng 2cm. - Ống thông đi vào động mạch vành trái, rồi động mạch vành phải và bơm thuốc cản quang để chụp động mạch vành (có quay video để xem lại sau khi chụp). - Đây là kỹ thuật thường được dùng trên lâm sàng, dễ làm. * Nhược điểm : + Không làm được nếu động mạch đùi, động mạch chậu và động mạch chủ bị vữa xơ hay ngoằn ngoèo + Phải dùng nhiều catheter (1 catheter cho động mạch vành trái, 1 catheter cho động mạch vành phải và 1 catheter cho chụp buồng thất) nên dễ gây thương tổn động mạch. Phương pháp chụp động mạch vành + Phương pháp chụp động mạch vành đi từ động mạch cánh tay hoặc động mạch quay: - Nơi chọc kim là ở động mạch cánh tay hoặc động mạch quay rồi chỉnh catheter lên động mạch vành phải, động mạch vành trái và vào thất trái. -Phương pháp này khó làm hơn phương pháp Judkin nhưng được dùng khi động mạch đùi, động mạch chậu, động mạch chủ bụng bị vữa xơ. -Chỉ cần dùng một catheter nên rẻ tiền hơn, ít bị tổn thương động mạch hơn. Biến chứng chụp động mạch vành - Tử vong, rung thất, blốc nhĩ-thất các mức độ khác nhau. - Nhồi máu cơ tim. - Sốc, cường phó giao cảm, co thắt động mạch vành. - Tắc, phình vỡ động mạch ngoại vi. - Phản ứng, dị ứng thuốc cản quang. - Nhiễm khuẩn. * Hạn Chế - Là kĩ thuật xâm nhập - Giá thành cao - Không đánh giá được mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý - Không đánh giá được bản chất mảng xơ vữa (có bất ổn hay không) Chụp Động mạch trong Cơn đau thắt ngực Davies. Atlas of Coronary Artery Disease. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:79 Hình ảnh tắc hoàn toàn 1 nhánh động mạch vành (động mạch liên thất trước) 5. Chụp cắt lớp vi tính - Hiện nay, máy chụp cắt lớp ví tính đa dãy đầu dò hiện đại , có nhiều phần mềm cho phép tạo ảnh nhanh, rõ, đa dạng, cho phép chẩn đoán một số bệnh lý đặc biệt mà các phương pháp chụp cắt lớp trước đây hạn chế. - Cho hình ảnh rõ nét, độ phân giải cao giúp phát hiện và chẩn đoán chính xác các thương tổn nhỏ trong cơ thể. Thời gian chụp nhanh, độ bao phủ rộng, cho phép chụp tốt tất cả các mạch máu trong cơ thể kể cả động mạch vành, là một động mạch luôn luôn chuyển động theo nhịp đập của quả tim. - Kèm theo máy chụp cắt lớp còn có một trạm xử lý ảnh (workstation) đa năng, cho phép tái tạo hình trong không gian 3 chiều, nội soi ảo các bộ phận trong cơ thể và giả lập các bệnh lý trong cơ thể. - Chụp cắt lớp điện toán đa điện MSCT hay MDCT: Đây là kỹ thuật với nhiều tiến bộ nhất trong những năm qua. Với MSCT 64 lát cắt, những bệnh nhân đau ngực khi nghi ngờ bệnh mạch vành có thể xác định bệnh nhanh chóng trong vòng 1- 2 giờ với phương pháp chẩn đoán này. MSCT 64 lát cắt cho hình ảnh rõ nét hệ thống động mạch vành và có thể gợi ý bệnh nhân nào cần can thiệp mạch vành. MSCT 64 lát cắt có nhiều tính năng nổi bật: - Đánh giá gần như hoàn chỉnh về hệ thống động mạch vành, phát hiện vôi hóa và hẹp động mạch vành để có chương trình can thiệp phù hợp. - Khảo sát tình trạng cầu nối động mạch vành sau phẫu thuật một thời gian. - Kiểm tra Stent sau khi đặt một thời gian. - Khảo sát động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch não, động mạch thận, các mạch máu quan trọng khác - Phát hiện dị dạng bẩm sinh về mạch máu. Động mạch vành tạo hình từ MSCT 64 Cầu nối mạch vành MSCT 64: Hình ảnh tái tạo 3 chiều ghi nhận mảng xơ vữa mềm tại đoạn gần nhánh liên thất trước động mạch vành trái, gây hẹp đáng kể 70% lòng mạch. Bệnh nhân được chuyển chụp động mạch vành qua ống thông và điều trị nội mạch. MSCT 64 cho hình ảnh không kém gì so với chụp mạch vành MSCT 64 với lượng thuốc cản quang không đáng kể là một phương pháp không xâm lấn nhưng mang lại những hình ảnh chất lượng không kém gì chụp mạch vành, đồng thời còn đánh giá mức độ vôi hóa của hệ động mạch vành với điểm số cụ thể và chi tiết ở mỗi nhánh động mạch vành Hình ảnh tái tạo 3 chiều của tim và động mạch vành bằng kỹ thuật Electron Beam CT cho thấy tắc nghẽn đoạn gần của động mạch mũ trái(mũi tên) Hình ảnh tái tạo 3 chiều của tim và động mạch vành bằng kỹ thuật MSCT 6. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Trong thực hành lâm sàng thường qui, DE-MRI(MRI tăng bắt thuốc nhuộm) và MRTMGS (MRI tưới máu gắng sức) bằng adenosine là kỹ thuật thường được sử dụng nhất để đánh giá thiếu máu cơ tim. Khảo sát MRI tim đã mang lại độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác chẩn đoán là 88% trong việc phát hiện bệnh mạch vành. Hình ảnh tái tạo 3 chiều của tim và động mạch vành bằng kỹ thuật MRI - MRTMGS hiện nay là một phương pháp nổi bật, chính xác để phát hiện thiếu máu cơ tim. So với các kỹ thuật y học hạt nhân (SPECT và PET) MRTMGS có các ưu điểm: + Sự cải thiện đáng kể về độ phân giải không gian, + Cho phép phát hiện thiếu máu dưới nội mạc, + Bệnh nhân không phải chịu bức xạ ion, + Thời gian khảo sát ngắn hơn. - Test sử dụng gắng sức bằng thuốc adenosine hoặc dipyridamole để tạo hình ảnh tưới máu khác nhau giữa vùng cơ tim bình thường và vùng thiếu máu do hẹp mạch. Adenosine thường được dùng hơn vì có thời gian bán hủy cực ngắn (~10giây). - Nghiên cứu so sánh giữa SPECT và MRTMGS, kết quả độ nhạy của MRI là 94% so với SPECT là 82% và MRI có ưu thế hơn trong chẩn đoán thiếu máu ở các bệnh nhân không có nhồi máu trước đó. - Các bệnh nhân có MRTMGS dương tính sẽ có nguy cơ biến cố tim mạch tiếp theo cao hơn, ngược lại nếu MRTMGS bình thường thì tỉ lệ biến cố tim mạch rất thấp trong vòng 2-3 năm. Kỹ thuật DE-MRI với độ phân giải không gian cao, có khả năng định lượng chính xác vùng cơ tim còn sống và vùng bị nhồi máu . Do có độ phân giải không gian cao, DE-MRI phát hiện được những vùng nhồi máu không thấy được trên phương pháp PET và SPECT, DE-MRI có thể phát hiện 55% số nhồi máu dưới nội mạc nhất là ở một số vùng dễ nghi ngờ có tổn thương mà bị bỏ sót trên SPECT như là thành sau hoặc thành dưới thất trái, như vậy sẽ tốt hơn khi dùng DE-MRI để đánh giá MSCT EBCT MRI 8. Chụp phóng xạ hạt nhân - Xạ hình SPECT (chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn nguyên tử: Single Photon Emission Computed Tomography) - Xạ hình PET (Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron: Positrron Emision Tomography) Xạ hình SPECT Xạ hình hiện đại gồm các kĩ thuật sau - Độ nhạy và độ đặc hiệu của xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành là 96,4% và 66,6%. - Trong 3 nhánh chính động mạch vành, động mạch liên thất trước được phát hiện với độ nhạy cao nhất (90%) và độ đặc hiệu cao nhất (74%). - Độ nhạy, đặc hiệu của điện tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh động mạch vành thấp hơn so với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim (75% so với 96,4% và 62, 8% so với 66,6%). - Có sự khác biệt rõ rệt về độ nhạy, đặc hiệu của điện tim gắng sức và xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành. - Xạ hình SPECT tưới máu cơ tim với Tc99m là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập có độ nhạy, đặc hiệu cao hơn siêu âm gắng sức. So sánh giá trị của xạ hình SPECT tưới máu cơ tim Tc99m với điện tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (374 bệnh nhân, BV Chợ Rẫy) Máy chụp cắt lớp SPECT CT - Đây là thiết bị chẩn đoán hình ảnh tối ưu, kết hợp giữa SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) và thiết bị chụp cắt lớp CT Scanner (Computed Tomography ) - Sự kết hợp giữa SPECT và CT để có được kết quả chẩn đoán sớm và chính xác hơn bằng cách tích hợp chức năng nhạy cảm của hệ thống camera gama SPECT và thông tin giải phẫu chi tiết từ hệ thống chụp CT. - SPECT hướng tới chức năng, trong khi CT lại hướng về cấu trúc. Kết hợp kỹ thuật SPECT với chụp CT trong máy SPECT CT đã nâng cao ưu điểm của cả hai kỹ thuật và mang lại kết quả chẩn đoán chính xác. - Sau khi chụp, hình ảnh chụp CT sẽ được lồng với hình ảnh của SPECT cho phép phát hiện vị trí của bất thường, các tổn thương động mạch vành với độ chính xác đến từng milimét. Kỹ thuật Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu MRI 50-90% 82-97% EBCT 74-92% 71-94% MSCT 80-90% 80-90% Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh mạch vành của các kĩ thuật không xâm nhập (Theo tác giả Stephan Achenbach và cs) Tóm Lại - Hiện nay chụp động mạch vành bằng catheter động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành. - Một trong những quan ngại trong chụp động mạch vành là biến chứng. Ngoại trừ một số trường hợp cần can thiệp nong ,đặt stent và phẩu thuật chụp động mạch vành qua catheter là cần thiết - Trong một số trường hợp nghi ngờ hoặc triệu chứng không rõ ràng nhằm loại trừ thật sự cần có kỹ thuật có thể chụp hình ảnh hệ thống động mạch vành nhưng không cần xâm nhập. - Kỹ thuật chụp cắt lớp có những tiến bộ đáng kể với độ ly giải cao đồng thời nhận được hình ảnh động bộ với chu chuyển tim cho nên các kỹ thuật MRI, Electron Beam CT(EBCT), và multislice CT(MSCT) đã áp dụng thành công để có thể cho được hình ảnh rõ nét động mạch vành. Protein Molecular mass (kD) First detection Duration of detection Sensit ivity Specif icity Myoglobin 16 1.5–2 hours 8–12 hours +++ + CK-MB 83 2–3 hours 1–2 days +++ +++ Troponin I 33 3–4 hours 7–10 days ++++ ++++ Troponin T 38 3–4 hours 7–14 days ++++ ++++ CK 96 4–6 hours 2–3 days ++ ++ Các chỉ điểm sinh học trong NMCT IMA (ischaemia) vài phút 6 giờ Xét nghiệm nước tiểu - Phân tích hệ protein, một phương pháp phát hiện bệnh với mẫu xét nghiệm nước tiểu của một bệnh nhân, cho thấy hứa hẹn là một phương pháp không xâm lấn và đáng tin cậy để chẩn đoán bệnh bệnh mạch vành trong tương lai (nghiên cứu của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2009 ) -Muehlen và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng có những phân mảnh protein chỉ có thể được phát hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành(đã phát hiện được 17 phân đoạn). - Các nhà nghiên cứu đã so sánh những kết quả của việc phát hiện hệ protein nước tiểu từ 67 bệnh nhân có những triệu chứng của bệnh mạch vành với kết quả chụp mạch vành của chính các bệnh nhânđó. Mức độ chính xác của phân đoạn hệ protein nước tiểu để xác định bệnh mạch vành là 84%” Những nghiên cứu lớn hơn là cần thiết để đánh giá những phát hiện thu được từ nghiên cứu này trước khi phân tích hệ protein được sử dụng như một phương pháp đáng tin cậy cho các bệnh nhân Chân Thành Cảm Ơn Sự Quan Tâm Theo Dõi Của Quí Thầy Cô Và Các Bạn