Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS và ung thư ở Việt Nam

P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Thomas, J.R., von Gunten, C.F. (2003). Management of Dyspnea. Journal of Supportive Oncology, 1 (1), 23-34. World Health Organization. National Cancer Control Programmes: World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính BS. F. Amos Bailey TrườngY Khoa, Đại học Alabama Birmingham TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu Sau bài giảng, học viên có thể: 1. Mô tả được phương pháp điều trị chuẩn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 2. Mô tả được vai trò của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối. 3. Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bệnh phổi mạn tính giai đoạn cuối và khó thở. 4. Thảo luận các yếu tố đạo đức trong chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối. Nội dung 1. Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (COPD) 1.1. COPD là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh phổi giai đoạn cuối. 1.2. Tình trạng này là do mất nhu mô phổi và tắc nghẽn luồng không khí khi hít vào. Không khí sẽ bị ứ lại ở phổi tổn thương - những vùng của phổi mà không còn thông khí và thể tích phổi tăng lên. Khi tổn thương phổi tiến triển sẽ hình thành các mụn nước hoặc các vùng lớn không thông khí được, gọi là các “khoảng chết”. Tất cả điều này sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ luồng khí thở ra (giảm thể tích khí thở ra trong 1 giây hoặc FEV1). Cuối cùng bệnh này có thể dẫn đến giảm O2 máu mạn tính và tăng khí CO2 máu, tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, suy hô hấp cấp & mạn tính và tử vong. 1.3. Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh này là do hút thuốc lá. Sự ô nhiễm của không khí cũng đóng một vai trò quan trọng. 2. Bệnh Phổi hạn chế 2.1. Bệnh phổi kẽ như xơ phổi tự phát và bệnh sarcoid gây nên tình trạng viêm và sẹo trong phổi. Trong trường hợp nặng, bệnh gây giảm sự giãn nở hoặc làm làm xơ cứng phổi (sự hạn chế), Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. giảm trao đổi khí và gây khó thở. Một số bệnh phổi kẽ bao gồm bệnh sarcoid có thể gây cả bệnh phổi hạn chế và bệnh phổi tắc nghẽn. 2.2. Bệnh phổi kẽ có thể do các chất trung gian miễn dịch hoặc sau phơi nhiễm môi trường do hít phải các chất ô nhiễm. Ví dụ bệnh phổi kẽ do hít phải chất ô nhiễm môi trường là bệnh bụi phổi silic và amiăng. 2.3. Khi bệnh phổi kẽ tiến triển, cả suy hô hấp cấp tính và mạn tính đều có thể xảy ra. 3. Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi mạn tính 3.1. Phá hủy nhu mô phổi có thể gây ra bởi nhiều bệnh bên cạnh những nguyên nhân kể trên. Bao gồm ung thư nguyên phát hoặc di căn, nhiễm trùng mạn tính hoặc tái phát như viêm phổi do vi khuẩn, lao phổi, hoặc các bệnh nhiễm trùng cơ hội tái phát như viêm phổi do pneumocystis carinii (PCP) hoặc viêm phổi do nấm. 3.2. Tất cả đều có thể dẫn tới mô phổi bị phá hủy tiến triển và suy giảm chức năng hô hấp gây ra suy hô hấp cấp & mạn tính và tử vong. 3.3. Những bệnh biểu hiện khác gây khó thở mạn tính có thể dẫn đến bệnh phổi mạn tính như phù phổi mạn tính do bởi suy tim sung huyết bên trái hoặc suy thận thiểu niệu và hen phế quản nặng. Nhìn chung bệnh nhân thường có nhiều nguyên nhân gây bệnh phổi hoặc khó thở 4. Dự phòng bệnh phổi mạn tính 4.1. Dự phòng bệnh mạn tính và các bệnh đe dọa tính mạng như như HIV/AIDS, ung thư và bệnh phổi mạn tính là một nhiệm vụ quan trọng đối với nhân viên y tế tại tất cả các tuyến điều trị và trong tất cả các chuyên khoa, bao gồm cả chăm sóc giảm nhẹ. 4.2. Bệnh phổi mạn tính có thể được dự phòng bằng nhiều cách: • COPD và ung thư phổi, cũng như các ung thư khác, có thể dự phòng bằng cách giáo dục bệnh nhân và người dân về sự nguy hiểm của hút thuốc lá, khuyến khích thanh niên không hút thuốc lá và những người đang hút thì từ bỏ hút thuốc lá. o Mặc dù việc ngừng hút thuốc lá không chữa lành COPD, nhưng việc ngừng hút thuốc lá sẽ làm cho tỷ lệ bệnh nhân tiến triển tới tử vong chậm lại một cách đáng kể. o Bệnh nhân có thể được giúp đỡ để ngừng việc hút thuốc lá bằng việc tham vấn và hỗ trợ tâm lý, đặc biệt là trong quá trình cai nicotine. o Các chương trình ngừng hút thuốc lá kết hợp bởi tham vấn, hỗ trợ đồng đẳng và liệu pháp nicotine đã cho thấy có hiệu quả ở các nước phát triển. • Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhiễm trùng như lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV/AIDS có thể làm giảm tổn thương phổi một cách đáng kể. • Ô nhiễm không khí và các chất độc hại cho phổi từ môi trường như silic và amiang có thể gây nên và làm nặng thêm bệnh phổi mạn tính. Do đó, các sáng kiến về sức khỏe công cộng cần phải: o Giáo dục người dân về sự nguy hiểm của ô nhiễm không khí. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. o Vận động nhằm giảm sự phơi nhiễm của công nhân và người dân đối với sự ô nhiễm không khí và các chất độc hại cho phổi từ môi trường. 5. Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 5.1. Khó thở là sự cảm nhận chủ quan của người bệnh về sự khó khăn khi hít thở. Là triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi mạn tính. Mặc dù đau, chán ăn, mệt mỏi và nhiều triệu chứng khác cũng thường gặp nhưng triệu chứng khó thở thường làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động nhất. Khó thở khiến người bệnh kiệt sức và lo sợ. Do đó, điều trị khó thở một cách hiệu quả rất quan trọng và cấp bách nhằm cải thiện thời gian sống cũng như chất lượng cuộc sống ở những người mắc bệnh phổi mạn tính tiến triển. (Xem phần bài giảng “Đánh giá và Điều trị Khó thở”). 5.2. Thang điểm Đánh giá mức độ Khó thở có thể được sử dụng để đánh giá độ nặng của bệnh phổi mạn tính • 0 = Không khó thở • 1 = Khó thở khi đi lại • 2 = Khó thở khi leo lên bậc thang • 3 = Khó thở khi di chuyển từ giường qua ghế hoặc khi vận động tối thiểu • 4 = Khó thở khi nghỉ ngơi • Bệnh nhân khó thở từ mức độ 3-4 thường rất hạn chế chức năng và tiên lượng xấu. Chăm sóc giảm nhẹ sẽ có hiệu quả nhất ở nhóm bệnh nhân này. 6. Điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 6.1. Ở bệnh nhân mắc COPD hoặc những bệnh phổi mạn tính khác, Chăm sóc giảm nhẹ không mâu thuẫn với điều trị thông thường hay điều trị đặc hiệu. Kế hoạch điều trị tốt nhất cho bệnh nhân bao gồm điều trị đặc hiệu, điều trị khỏi các biến chứng cấp tính và chăm sóc giảm nhẹ. • Trong giai đoạn cuối của bệnh phổi mạn tính, nhiều bệnh nhân sẽ có thể tăng nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ bao gồm kiểm soát các triệu chứng toàn diện và hỗ trợ về tâm lý xã hội. 6.2. Cân nhắc điều trị bất cứ nguyên nhân tiềm tàng nào gây khó thở có thể điều trị được như lao phổi (có thể giống bệnh phổi mạn tính), tăng nặng COPD, viêm phổi do vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng, tràn dịch màng phổi • Với các phương pháp điều trị như vậy, bệnh nhân thường cảm thấy tốt hơn và cải thiện chất lượng & thời gian sống của bệnh nhân. Thêm vào đó, đối với bệnh truyền nhiễm như là lao phổi, lợi ích của y tế công cộng là làm giảm lây truyền cho nhân viên y tế và cộng đồng. 6.3. Điều trị thông thường COPD • Thuốc chẹn beta như albuterol: o Thuốc cường beta tác dụng dài (salmeterol) kết hợp với corticosteroid dạng hít để điều trị duy trì. o Thuốc cường beta tác dụng ngắn bằng đường hít đối với COPD nhẹ. o Thuốc cường beta tác dụng ngắn bằng đường khí dung đối với COPD nặng hơn. • Thuốc kháng cholinergic như ipatropium bằng đường hít hoặc khí dung. • Corticosteroid: Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. o Dùng hít chỉ để điều trị duy trì. Không dùng cho COPD cấp. o Dùng Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch cho những cơn tăng nặng hoặc để cho bệnh nhân dễ chịu khi hấp hối. ƒ Chỉ dùng steroid uống kéo dài khi bệnh nhân rất nặng bởi tác dụng phụ nghiêm trọng khi dung dài ngày. ƒ Ở bệnh nhân bệnh rất nặng hoặc chỉ còn sống được vài tháng, lợi ích của việc dùng corticosteroids kéo dài có thể thanh minh cho nguy cơ của các tác dụng phụ. • Liệu pháp oxy: o Liệu pháp oxy kép dài cho bệnh nhân bị thiếu oxy mạn tính (Pa02<55) nhằm kéo dài sự sống bằng cách dự phòng tăng áp động mạch phổi và sự giảm 02 nhanh chóng hơn. o Điều trị khó thở cấp. Tuy nhiên, phải cân nhắc cẩn thận khi cho thở oxy ở những bệnh nhân tăng CO2 mạn tính và ở những bệnh nhân khó thở do kích thích ban đầu là do giảm oxy ở các mô. Ở những bệnh nhân này, oxy có thể gây suy hô hấp hoặc ngừng thở. 6.4. Trong trường hợp ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát (di căn) có thể gây khó thở hoặc bệnh phổi mạn tính có biến chứng, biện pháp tia xạ giảm nhẹ và biện pháp ít thông dụng hơn là hóa trị giảm nhẹ đôi khi có thể giúp giảm gánh nặng triệu chứng. Tuy nhiên, các can thiệp này có thể gây các tác dụng phụ nặng nề. Do vậy, cần phải cân nhắc lợi ích tiềm tàng và gánh nặng của phương pháp điều trị đặc hiệu một cách kỹ càng phù hợp với mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân. 6.5. Điều trị opioid • Đối với bệnh nhân khó thở độ 3 hoặc 4, mặc dù đã điều trị các nguyên nhân có thể chữa khỏi được như nhiễm trùng hoặc cơn tăng nặng COPD và liệu pháp oxy sẽ có lợi từ việc điều trị opioid. o Opioid có thể cho tạm thời để giảm khó thở trong khi chờ đợi phương pháp điều trị căn nguyên gây khó thở có tác dụng. • Opioid không chỉ làm giảm khó thở mà còn làm giảm ho và cải thiện dung nạp khi gắng sức. • Như một nguyên tắc chung, mục đích của điều trị opioid là để giảm khó thở đủ để bệnh nhân cảm thấy dễ chịu. o Khi bệnh nhân có nhịp nhanh hoặc cố gắng thở và không thể nói hoặc giao tiếp được, mục tiêu chung của điều trị oipoid là làm giảm nhịp thở của bệnh nhân xuống còn 15 – 20 lần/phút. Nhịp thở này cho phép sự trao đổi khí hiệu quả hơn. • Ở bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid, opioid nên được bắt đầu với liều thấp. Ví dụ như morphine 5mg uống hoặc 2mg tiêm tĩnh mạch/dưới da mỗi 2 giờ khi cần hoặc mỗi 4 giờ rải đều trong ngày và mỗi 2 giờ khi cần. • Nếu chức năng hô hấp vẫn còn tốt thì dùng opioid liều thấp, tác dụng ngắn có thể giảm khó thở mà không gây ra sự suy hô hấp nguy hiểm nào. 6.6. Benzodiazepines chỉ nên dùng nếu opioid không có hiệu quả giải lo âu do bởi khó thở hoặc khi bệnh nhân rõ ràng có biểu hiện lo âu kèm theo bệnh phổi. Có thể dùng phối hợp với opioid. 6.7. Nếu có thể, tất cả bệnh nhân bệnh phổi mạn tính nên được tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm và tiêm vaccine phòng phế cầu khuẩn mỗi 5 năm. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. 7. Các vấn đề đạo đức trong điều trị opioid ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tiến triển 7.1. Bác sĩ, y tá, các nhân viên y tế khác và bệnh nhân, gia đình người bệnh có thể có sự sợ hãi không thực tế cho rằng sử dụng opioid sẽ gây nên hoặc đẩy nhanh quá trình tử vong ở bệnh nhân khó thở và bệnh phổi giai đoạn cuối. • Quan niệm này có thể do từ kinh nghiệm chăm sóc những bệnh nhân bị quá liều heroin hoặc nghiện các chất ma túy khác. 7.2. Liệu pháp Opioid cho bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tiến triển và khó thở là hầu hết luôn giúp cho bệnh nhân thở dễ chịu hơn. Khi ở Việt Nam đã có Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc giảm nhẹ, hầu như không còn sự nguy hiểm gây suy hô hấp và thúc đẩy cái chết cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy việc giảm các triệu chứng một cách hiệu quả không chỉ làm tăng chất lượng cuộc sống mà còn kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. 7.3. Trong một số hiếm các trường hợp, khi đau và khó thở ở bệnh nhân hấp hối rất nặng đòi hỏi liều cao của opioid để giảm các triệu chứng, opioid có thể có nguy cơ thúc đẩy nhanh cái chết cho bệnh nhân. Theo Nguyên tắc “Hệ quả kép”, người thầy thuốc không bao giờ có ý định đẩy nhanh bệnh nhân tới cái chết. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân sắp chết mà không muốn chịu đựng thêm nữa, thì vấn đề đạo đức là bác sĩ có thể điều trị bệnh nhân bị suy hô hấp nặng với bất kể liều nào của opioid và /hoặc các thuốc khác cần thiết để làm giảm sự đau khổ và thậm chí có thể làm giảm các nguy cơ có thể dự báo trước nhưng không cố ý như tăng huyết áp, giảm hô hấp và tử vong có thể xảy ra nhanh hơn. (Xem bài “Vấn đề Đạo đức trong Chăm sóc Giảm nhẹ ở Việt Nam”). 8. Giảm triệu chứng bằng các biện pháp không dùng thuốc ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính 8.1. Các biện pháp sau có thể làm giảm khó thở: • Mở cửa sổ thông thoáng gió hoặc dùng quạt. • Loại bỏ khói hoặc bụi từ không khí. • Thay đổi tư thế bệnh nhân để dễ thở. • Thay đổi môi trường sang một nơi yên tĩnh dễ chịu hơn (như là ở nhà). 9. Giảm các khó chịu về tâm lý, xã hội và tâm linh 9.1. Với bệnh phổi mạn tính cũng giống như bất cứ bệnh đe dọa tính mạng nào, bệnh nhân có thể chịu đựng nhiều vấn đề như bị cô lập, vấn đề tài chính, sự đau buồn, căng thẳng về tinh thần, tâm linh như lo lắng về cuộc sống sau khi chết. 9.2. Các hỗ trợ về về tâm lý, xã hội và tinh thần gồm: • Giúp bệnh nhân sống tích cực. • Giúp bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ lâm sàng và duy trì sự tuân thủ với các biện pháp điều trị đặc hiệu. • Giúp bệnh nhân sắp tử vong chuẩn bị cho cái chết. • Giúp gia đình bệnh nhân đương đầu với tình trạng bệnh tật của bệnh nhân và sau khi bệnh nhân qua đời. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. 9.3. “Nhóm làm việc đa thành phần” sẽ cung cấp hỗ trợ về tâm lý, xã hội và tâm linh cho bệnh nhân một cách tốt nhất tại trung tâm, nhóm này bao gồm: • Nhân viên y tế: o Bác sĩ (hoặc y sĩ tại một vài nơi) o Y tá o Nhân viên y tế cộng đồng • Thành viên gia đình • Hỗ trợ viên đồng đẳng/tình nguyện viên 10. Bệnh phổi giai đoạn cuối 10.1. Khi bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối bắt đầu quá trình hấp hối, lợi ích của các biện pháp điều trị thông thường thường giảm và các gánh nặng điều trị tăng lên. 10.2. Từ chối hoặc chấm dứt các biện pháp điều trị không hiệu quả và đem lại gánh nặng theo các tiêu chuẩn của bệnh nhân là hoàn toàn đúng đắn xét cả trên khía cạnh chuyên môn lẫn đạo đức. 10.3. Phương pháp điều trị duy trì sự sống: • Đối với bệnh phổi giai đoạn muộn, việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực (CPR) trong trường hợp xảy ra ngừng tim hiếm khi thành công trong việc đem lại sự sống cho bệnh nhân mà không dùng các biện pháp điều trị duy trì sự sống tích cực. Do vậy, việc làm CPR thường không khuyến cáo trong tình huống này do gánh nặng của việc điều trị lớn hơn là lợi ích đem lại cho bệnh nhân. • Một số bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn muộn suy hô hấp không bị ngừng tim thì việc dùng một cách có giới hạn máy thở có thể có hiệu quả nếu như bệnh nhân mắc các bệnh có sẵn mà có thể hồi phục được như khó thở do COPD hoặc viêm phổi do vi khuẩn và nếu bệnh nhân hoặc người nhà yêu cầu. • Rất nhiều bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn muộn không muốn được điều trị bằng các phương pháp duy trì sự sống tích cực như dùng máy thở trong một thời gian dài và một số khác bệnh nhân thì hoàn toàn không muốn một chút nào. • Việc phân loại rõ mục tiêu của chăm sóc có thể giúp các nhà lâm sàng quyết định nên hay không nên đề nghị hoặc khuyến nghị phương pháp điều trị duy trì sự sống tích cực như là CPR và thở máy cho từng bệnh nhân. • Trong trường hợp nếu có dùng các biện pháp điều trị duy trì sự sống tích cực thì chăm sóc giảm nhẹ có thể làm giảm các khó chịu cho bệnh nhân do các phương pháp này gây ra. 10.4. Dự báo trước các triệu chứng có thể xảy ra trong tương lai • Ở Việt Nam, hầu hết bệnh nhân muốn chết ở nhà hơn. Nhưng bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối có nguy cơ cao khó thở nặng và đột ngột mà yêu cầu liều opioid cao và thường xuyên để điều trị. Do vậy, Việt Nam cần có các biện pháp mang tính chiến lược để làm sao có thuốc opioid dạng uống hoặc tiêm cho bệnh nhân có sẵn tại nhà để làm giảm khó thở cho bệnh nhân. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Câu hỏi lượng giá mỗi ngày 1. COPD có thể là một bệnh tiến triển và giai đoạn cuối. Đúng Sai 2. Mục đích của quản lý điều trị COPD và các bệnh phổi giai đoạn cuối là: a. Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình về các biện pháp can thiệp không dùng thuốc mà có thể có hiệu quả. b. Sử dụng các phương pháp điều trị đặc hiệu một cách hiệu quả nhất. c. Sử dụng opioid liều thấp để điều trị khó thở mà không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác. d. Tất cả các câu trên. e. b và c. 3. Bệnh nhân hầu hết ngừng hút thuốc lá nhằm mục đích nhận được sự chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh phổi giai đoạn cuối. Đúng Sai 4. Bệnh nhân, gia đình, nhân viên y tế thường có sự lo ngại không thực tế và không cần thiết khi dùng morphine để điều trị khó thở cho bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối. Đúng Sai 5. Ở bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối, dùng opioid: a. Có thể được dùng an toàn để kiểm soát khó thở. b. Cũng có thể giảm ho. c. Nên được bắt đầu với liều thấp ở những bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioid. d. b và c e. Tất cả các câu trên 6. Như một nguyên tắc chung, điều trị opioid cho bệnh nhân khó thở và nhịp nhanh bị bệnh phổi giai đoạn cuối nhịp thở có thể được điều chỉnh còn _________ lần/phút. 15-20 Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Tài liệu tham khảo (Gợi ý đọc) Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Tài liệu tham khảo để viết bài American Thoracic Society, American Thoracic Society Documents. (2005). Statement on Home Care for Patients with Respiratory Disorders. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 171, 1443-1464. Curtis, JR. Palliative and End-of-Life Care for Patients with Severe COPD European Respiratory Journal 2007 Nov 7 Curtis, J.R., Rubenfeld, G.D. (2005). Improving Palliative Care for Patients In The Intensive Care Unit. Journal of Palliative Medicine, 8 (4), 840-854. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. End-of-Life Physician Education Resource Center. Available at http:/www.eperc.mcw.edu Freeman D, Price D. ABC of chronic obstructive pulmonary disease: primary care and palliative care. BMJ.2006 Jul 22;333(7560):188-90. Harris S. COPD and coping with breathlessness at home: a review of the literature. Br J Community Nurs. 2007 Sep;12(9):411-5. Review. PMID: 18026004 International Society of Nurses in Cancer Care. End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project. Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts. Available at http:/www.lastacts.org Lindenauer, P.K., Pekow P., Gao, S., et al. (2006). Quality of Care for Patients Hospitalized for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine, 144 (12), 894-903. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):I42 Rocker GM, Sinuff T, Horton R, Hernandez P. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innovative approaches to palliation. J Palliat Med. 2007 Jun;10(3):783-97. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Bệnh Tim/Phổi. Phần B: Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Thomas, J.R., von Gunten, C.F. (2003). Management of Dyspnea. Journal of Supportive Oncology, 1 (1), 23-34. World Health Organization. Achieving Balance in National Opioids Control Policy. Geneva: World Health Organization, 2000. World Health Organization. Palliative Care: Symptom Management and End-of-Life Care / Integrated Management of Adolescent and Adult Illness. Geneva: World Health Organization, 2004. Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính BS. F. Amos Bailey Trường Đại học Alabama tạI Birmingham Giám đốc, Safer Harbor, Birmingham VAMC TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền. Mục tiêu • Sau bài học, học viên có khả năng: – Mô tả được vai trò của Chăm sóc giảm nhe ̣ ở bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF) và bệnh nhân bệnh phổi giai đoạn cuối. – Mô tả những triệu chứng thực thể thường gặp và các vấn đề tâm lý - xã hội, tâm linh của bệnh nhân CHF hoặc bệnh phổi giai đoạn cuối. – Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất để giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân CHF hoặc bệnh phổi giai đoạn cuối. – Trình bày cách tiếp cận của nhóm đa chức năng để giảm nhẹ các vấn đê ̀ tâm lý - xã hội và tâm linh. Chăm sóc Giảm nhe ̣ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết Những Triệu chứng Thường gặp ở bệnh nhân Suy tim Sung huyết Giai đoạn Muộn • Khó thở • Đau (ngực, bụng, chân) • Phù • Mỏi yếu • Mệt mỏi • Mất ngủ • Ăn uống kém • Gày sút • Lo lắng Những nguyên lý của Chăm sóc Giảm nhẹ ở bệnh nhân CHF • Điều trị đặc hiệu bệnh và Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim luôn đi kèm nhau và thường không có ranh giới ro ̃ ràng: – Đa số các biện pháp điều trị suy tim có thể coi như điều trị giảm nhẹ. • Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ban đầu tại thời điểm chẩn đoán. • Chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt quan trọng ở những trường hợp suy tim sung huyết tiến triển • Chú ý các vấn đề tâm lý – xã hội và tâm linh của người bệnh. • Hỗ trợ sau khi bệnh nhân qua đời. Can thiệp Chăm sóc Giảm nhe ̣ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết • Điều trị tích cực để làm giảm khó thở và các triệu chứng khác: – Thuốc lợi niệu: furosemide • Xác định “trọng lượng khô” của người bệnh • Đánh giá cân nặng hàng ngày để điều chỉnh liều lợi niệu • Dùng thêm spironolactone – Giảm nguy cơ hạ kali máu – Liều khởi đầu: Uống 25 mg/một lần/ngày – Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin • Làm giảm hậu gánh (giãn động mạch) • Nói chung, hiệu chỉnh liều đến khi huyết áp đạt mức bình thường-thấp • Tác dụng phụ: ho, phù lưỡi, suy thận Chăm sóc Giảm nhẹ ở Bệnh nhân Suy tim Sung huyết hoặc Bệnh Phổi Mạn tính – Thuốc chẹn chọn lọc thụ thể beta (carvedilol, metoprolol) • Khởi đầu với liều thấp, tăng dần liều chừng nào người bệnh còn dung nạp được • Giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim – Aspirin: 81 - 325 mg/ngày • Giảm nguy cơ hội chứng vành cấp và nhồi máu cơ tim – Nitrates (isosorbide dinitrate) – Chế độ ăn: • Kiêng muối • Tránh rượu, thuốc lá – Nếu phác đồ chuẩn không cải thiện được triệu chứng đau ngực hay khó thở, sử dụng thêm opioid (liều chuẩn) • Những can thiệp không dùng thuốc – Dùng quạt điện hoặc lấy gió từ cửa sổ – Tư thế tối ưu cho bệnh nhân – Hỗ trợ người bệnh tự chăm sóc bản thân • Hỗ trợ về tâm lý – xã hội – Sự mất mát chức năng cơ thể, xã hội, gia đình có thể gây trầm cảm • Thảo luận cởi mở về các tác động tâm lý – xã hội của suy tim có thể giúp ích cho người bệnh • Một số bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm – Giúp người bệnh tiếp cận với điều trị và tuân thủ điều trị – Hỗ trợ gia đình bệnh nhân – Chăm sóc giảm nhe ̣ toàn diện được thực hiện tốt nhất bởi nhóm làm việc đa thành phần • Dự báo trước các triệu chứng và vấn đề tâm lý xã hội tiềm tàng có thể gặp trong tương lai – Suy tim là một quá trình mạn tính, tái đi tái lại và có những đợt nặng không đoán trước đòi hỏi nhập viện nhiều lần – Một số bệnh nhân có thể đột tử do ngừng tim – Những bệnh nhân khác có triệu chứng nguy kịch nhiều giờ, nhiều ngày trước khi tử vong • Bảo vệ bệnh nhân khỏi những can thiệp y tế không mong muốn hoặc không phù hợp như các điều trị duy trì sự sống một cách thái quá – Điều trị kéo dài sự sống ngày càng phổ biến ở Việt Nam • Cấp cứu ng