Chăm sóc bệnh nhân sốc phản vệ

t cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩn để thống nhất chỉ định vàđược sự đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có biện pháp tích cực để phòng ngừa sốc phản vệ. 5. Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng (danh mục thuốc dễgây dị ứng tại phụ lục số 3) 36 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 6. Về việc làm test (thử phản ứng) a. Trước khi tiêm penicillin, streptomycin phải làm test cho người bệnh. b. Kỹ thuật làm test Làm test lẩy da hoặc làm test trong da, khuyến khích làm test lẩy da vì dễ làm. Việc làm test phải theo đúng quy định kỹ thuật (theo quy định tại phụ lục số 4) c. Khi làm test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ 7. Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn một hộp thuốc chống sốc phản vệ (quy định tại phụ lục 5). 8. Các thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ cấp cứu ban hành theo Thông tư này (Phụ lục 6) Thông tưnày có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành. Những quy định trước đây trái với thông tư này đều bãi bỏ. Nhận được Thông tư này Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, y tế các ngành, Cục Quân y Bộ Quốc phòng, Cục Y tế Bộ Công an, các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước, tưnhân, các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài tổ chức triển khai thực hiện. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc gì, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ảnh ý kiến về Bộ Y Tế (Vụ Điều trị) 138A Giảng Võ, Hà Nội. ĐT:(04)8460157; Fax: (04)8460966) để nghiên cứu, bổ sung và sửa đổi cho phù hợp. 37 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y PHỤ LỤC 1 TRÌNH TỰ KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999) Y, bác sỹ điều trị cần làm rõ các câu hỏi sau: 1. Người bệnh đã dùng thuốc nào lâu nhất và nhiều nhất? (Chú ý những thuốc dễ gây sốc phản vệ: xem danh mục) 2. Thuốc nào đã gây phản ứng? Bao giờ? 3. Thuốc nào đã gây sốc phản vệ? Thời gian? Những biểu hiện cụ thể? Cách sử lý? 4. Những bệnh dị ứng trước đây và hiện nay: Viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản mãn tính, hen phế quản, màyđay, phù Quincke, mẩn ngứa, viêm da dị ứng, chàm dị ứng, thấp khớp, bệnh do nấm v.v... 5. Đã tiêm chủng những loại vaccin và huyết thanh gì? Loại nào đã gây phản ứng? Thời gian? 6. Dị ứng do côn trùng (ong, bọ cạp, ong vò vẽ, ong vàng ...) 7. Dị ứng do thực phẩm (dứa, nhộng, tôm, cua, cá, ốc...) và mỹ phẩm 8. Dị ứng do các yếu tố khác: khói thuốc lá, hương khói các loại, phấn hoa, hoá chất, mỹ phẩm, gia súc (chó, mèo, gà, vịt...) Bố mẹ, con cái, anh chị em ruột, có ai có những phản ứng và bệnh (mục 1, 2, 3, 4) 38 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y PHỤ LỤC 2 MẪU PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999) BV:..................... Khoa:................. Số:...................... PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG THUỐC Họ tên:........................................................ Tuổi............... Nam/Nữ Địa chỉ:............................................................................................... Chẩn đoán chính:................................................................................ Nhóm máu Cấp ngày.........tháng ....năm.......... Bác sỹ Họ tên:............................................ Dị ứng với các thuốc và các dị nguyên khác: .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Kiểu dị ứng: ..................................................................................... Bệnh kèm theo (hen, đái đường, tâm thần....) ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Nhớ mang phiếu này mỗi khi đi khám chữa bệnh 39 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y PHỤ LỤC 3 DANH MỤC THUỐC DỄ GÂY DỊ ỨNG CẦN THEO DÕI KHI TIÊM THUỐC (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999) I. Kháng sinh: Penicillin Kanamycin Ampicillin Gentamicin Amoxicillin Tetracyclin Cephalosprin Oxytetracyclin Streptomycin Sulfamid II. Vitamin Vitamin B1, Vitamin C, Vitamin B12 III. Thuốc kháng viêm không steroid Aspirin, Analgin, Paracetamol, Seda, salicylat IV. Thuốc gây tê, gây ngủ, dãn cơ. Novocain, thiopental, vecuronium, tracuronium V. Một số nội tiết tố: Insulin, ACTH VI. Dung dịch truyền: Dextran, đạm VII. Một số vaccine và huyết thanh: Kháng độc tố bạch hầu, uốn ván VIII. Các chất cản quang có iod 40 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y PHỤ LỤC 4 KỸ THUẬT LÀM TEST LẨY DA (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999) Test lẩy da là test khá chính xác, tương đối an toàn và dễ làm để dự phòng sốc phản vệ 1. Kỹ thuật làm test lẩy da: * Nhỏ một giọt dung dịch kháng sinh (penicillin hoặc streptomycin) nồng độ 100.000 đơn vị/1 ml lên mặt da (1 gam streptomycin tương đương 1 triệu đơn vị). * Cách đó 3 - 4 cm nhỏmột giọt dung dịch NaCl 0,9% (làm chứng). * Dùng kim tiêm vô khuẩn (số 24) châm vào 2 giọt trên (mỗi giọt dùng kim riêng), qua lớp thượng bì, tạo với mặt da một góc 450 rồi lẩy nhẹ, không được làm chảy máu. Sau 20 phút đọc và đánh giá kết quả. 2. Đọc kết quả các thử nghiệm lẩy da (prick test) 3. Không được làm test lẩy da khi người bệnh: Đang có cơn dị ứng cấp tính (viêm mũi, mày đay, phù Quincke, hen phế quản ) Phụ nữ có thai 4. Trước khi làm test chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. 41 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Mức độ Ký hiệu Biểu hiện Âm tính - Giống như chứng âm tính Nghi ngờ +/- Ban sẩn đường kính < 3 mm Dương tính nhẹ + Đường kính ban sẩn 3-5 mm, ngứa, xung huyết Dương tính vừa ++ Đường kính ban sẩn 6-8 mm, ngứa, xung huyết Dương tính mạnh +++ Đường kính ban sẩn 9-12 mm, ngứa, chân giả Dương tính rất mạnh ++++ Đường kính trên 12 mm, ngứa nhiều, nhiều chân giả 42 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y PHỤ LỤC 5 NỘI DUNG HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999) A. Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ (tổng cộng: 7 khoản) 1. Adrenaline 1 mg - 1 ml 2ống 2. Nước cất 10 ml 2ống 3. Bơm kim tiêm vô khuẩn (dùng một lần): 10 ml 2 cái 1 ml 2 cái 4. Hydrocortisone hemisuccinate 100 mg hoặc methyprednisolone (Solumedrol 40 mg hoặc Depersolone 30 mg) 2 ống 5. Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc, cồn) 6. Dây ga-rô 7. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến, các phòng điều trị nên có các thiết bị y tế sau: - Bơm xịt salbutamol hoặc terbutaline - Bóng Ambu và mặt nạ - Ống nội khí quản - Than hoạt 43 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ 44 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y PHỤ LỤC 6 PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999) I. TRIỆU CHỨNG: Ngay sau khi tiếp súc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện: - Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi... ), tiếp đó xuất hiện triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan: - Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke - Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được - Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở - Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ - Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê - Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật. 45 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y II. XỬTRÍ: A. Xử trí ngay tại chỗ: 1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi) 2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ 3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: + 1/2 - 1 ống ở người lớn + Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg) + Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn. Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 -15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (năm nghiêng nếu có nôn) 46 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp. B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau: 1. Xử trí suy hô hấp Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây: Thở oxy mũi - thổi ngạt Bóp bóng Ambu có oxy Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mởkhí quản nếu có phù thanh môn. Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline 0,2 microgam/kg/phút. Có thể dùng: Terbutaline 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ởtrẻ em. Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở. Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày. 47 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg) 3. Các thuốc khác - Methylpredníolone1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (Có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần) - Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ởtrẻ em. - Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch 4. Điều trị phối hợp: Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặcđường vào của nọc độc Chú ý: - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổnđịnh - Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm) 48 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y - Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dung dịch và adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có. - Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt. -Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bịhộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết. BỘ Y TẾ Lê Ngọc Trọng References - Các giáo trình về Hồi sức cấp cứp, webssite , – Emergency Medicine Secrets – Hospital Medicine Secrets – Pediatric Emergency Medicine Secrets – Anesthesia Secrets – Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence – Le Manuel de Réanimation,Soins Intensifs et Médecine d’Urgence – Current Critical Care Diagnosis and Treatment. 49 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Triệu chứng lâm sàng sốc phản vệ diễn biến nhẹ là A. Bệnh nhân biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh. B. Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dạ dày, ruột. Da tái nhợt, mạch không đều. Huyết áp không đo được. C. Thường xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng, bệnh nhân hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong trong vài phút. D. Các câu trên đều đúng Triệu chứng lâm sàng sốc phản vệ diễn biến trung bình là A. Bệnh nhân biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh. B. Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dạ dày, ruột. Da tái nhợt, mạch không đều. Huyết áp không đo được.  C. Thường xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng, bệnh nhân hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong trong vài phút. D. Các câu trên đều đúng 50 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Triệu chứng lâm sàng sốc phản vệ diễn biến nặng là A. Bệnh nhân biểu hiện lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nôn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh. B. Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dạ dày, ruột. Da tái nhợt, mạch không đều. Huyết áp không đo được. C. Thường xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng, bệnh nhân hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong trong vài phút.  D. Các câu trên đều đúng Xử trí ngay tại chỗ với sốc phản vệ là: A. Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. B. Ủ ấm, nằm đầu thấp đo huyết áp 10-15 phút/ lần.Cho bệnh nhân nằm tại chỗ. C. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên. D. Các câu trên đều đúng  Xử trí sốc phản vệ ở nơi có điều kiện gồm có: A. Chống suy hô hấp: Thở oxy. Bóp bóng. Đặt NKQ hoặc mở khí quản. B. Truyền tĩnh mạch Adrenalin. Metylprednisolon. Truyền tĩnh mạch chậm Aminophylin. Natriclorua 9 0/00 . Diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. C. Điều trị phối hợp: Uống than hoạt nếu nguyên nhân gây sốc qua đường tiêu hoá. Băng ép phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. D. Các câu trên đều đúng 