Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Chĕm sóc bệnh nhơn hôn mê TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết Khái niệm hôn mê • Não luôn đòi hỏi một sự cung cấp liên tục dòng máu mang oxy và đường để hoạt động. • Bất kể một nguyên nhân nào ngừng cung cấp các chất này sẽ dẫn đến mất ý thӭc, tùy theo tình trạng LS từ vài giây, vài phút, hang giờ • Khởi phát đột ngột hoặc từ từ ĐӎNH NGHƾA • Hôn mê: lăàtŞŶhàtƌạŶgàkhƀŶgàhoặcà đĄpàứŶgàcủaàBNàvớiàcĄcàKT,àlăàtŞŶhà tƌạŶgàRLYTàvăàsựàthứcàtỉŶhàthựcàsự,àcĄcàKThşchàthƀŶgàthườŶgàkhƀŶgàhồià phụcàYThức • Một số khái Ŷiệŵ ŵƀ tả tìŶh trạŶg ŵất YT: LúàlẫŶ -ThiếuàsựàƌƁàƌăŶgàtƌoŶgàsuyàŶghĩàkèŵàŵấtàsựàchúàý -  thƀŶgàhiểu,àŵạchàlạc,àkhảàŶăŶgàlýàluậŶ -BNàthườŶgàthờàơ,àkhƀŶgàthşchàŶſi,àkhƀŶgàhoạtàđộŶgàthểàlực MêàsảŶg: -LúàlẫŶàkèŵàkşchàđộŶg,àhoaŶgàtưởŶg,àƌuŶ,àảoàgiĄcà;cảŵàŶhậŶàsaiàvềàsờ,àŶghe,àŶhŞŶͿ - ìuyàgiảŵàcấpàtşŶhàtươŶgàđốiàtƌoŶgàŶhậŶàthức,àthayàđổiàƋuaàŶhiềuàgiờ,àŶhiềuàŶgăy HƀŶàŵê:àkhƀŶgàđĄpàứŶgàvớiàcĄcàKT,àgiốŶgàŶgủàsąuàŵăàkhƀŶgàthểàthứcàtỉŶh Ý THӬC LÀ GÌ • Ý thӭc được hình thành là sự phản ánh tâm lý cao nhất cӫa con người, được phản ánh bằng NGÔN NGӲ- Nhӳng gì con người đã tiếp thu trong quá trình quan hệ qua lại với thế giới khách quan. • Chӭc nĕng thӭc tỉnh: làm con người tỉnh táo và thӭc • Giải phẫu: hệ thống lưới RAS (Reticular Activating System) • Chӭc nĕng về nội dung: - Ngôn ngӳ- Lý luận - Giải phẫu- Vỏ não Hormon tham gia hoạt động hệ thần kinh -Hệ thống hormon TK khi hoạt động sẽ làm tiết ra hormon TK, tác dụng KThích hay ӭc chế não, tồn tại tới hàng giờ, điều khiển hoạt động cӫa não lâu hơn. -Ba chất hormon TK: •Norepinephrin thường là chất kích thích •Serotonin thường là chất ӭc chế •Dopamin là chất kích thích ở vài vùng và ӭc chế ở nhӳng nơi khác Hệ thống lưới kích thích Hệ thống lưới ức chế Tín hiệu kích thích Định nghĩa hôn mê Ba mất: -Mất sự thӭc tỉnh -Mất nhận biết về bản thân -Mất nhận biết về thời gian và môi trường xung quanh Ba còn -Còn thở -Tim còn đập -Còn chӭc nĕng bài tiết Các phân độ cӫa hôn mê Theo kinh điển: ( chia 4 giai đoạn) • Giai đoạn I:Lờ đờ, phản ӭng không thӭc tỉnh với kích thích. • Giai đoạn II: Không có phản ӭng thӭc tỉnh, có phản ӭng vận động phù hợp. • Giai đoạn III: Hôn mê sâu, phản ӭng vận động dập khuôn hay không có, có rối loạn thần kinh thực vật. • Giai đoạn IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật. Các phân độ cӫa hôn mê: điểm Glasgow  Nội dung bảng điểm Glasgow gồm: * Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt: - Mở mắt tự nhiên: 4 điểm. - Mở mắt khi gọi to: 3 điểm. - Mở khi gây đau: 2 điểm - Không mở: 1 điểm . * Cho điểm bằng đáp ứng tiếng nói: - Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm. - Trả lời lẫn lộn: 4 điểm. - Trả lời không phù hợp : 3 điểm. - Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm. - Im lặng: 1 điểm. Các phân độ cӫa hôn mê: điểm Glasgow * Cho điểm bằng đáp ứng vận động: - Thực hiện đúng: 6 điểm. - Định khu khi gây đau: 5 điểm. - Co chi lại khi gây đau: 4 điểm. - Gấp chi bất thường: 3 điểm. - Duỗi chi: 2 điểm. - Mềm nhẽo: 1 điểm. ( Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm. Hôn mê sâu: 3 điểm ) Nguyên nhân rối loạn ý thӭc, hôn mê Trên 60% do các nguyên nhân rối loạn chuyển hóa, ngộ độc -Ngộ độc thuốc: ngӫ, rắn cắn liệt TK ngoại vi, opiat, rượu -Rối loạn chuyển hóa: hôn mê ĐTĐ, RL toan kiềm, hôn mê gan, tĕng giảm Na máu, hạ đường máu, ure huyết cao -Suy hô hấp cấp với toan hô hấp, thiếu O2 nặng, trụy tim mạch, RL nhịp tim -Sản giật 20% khối choán chỗ trên lều: -Đột quỵ -U não: động kinh -Xuất huyết não: XH màng não, chảy máu não thất, nhu mô não, dưới MC.. 15% khối choán chỗ dưới lều: khối u, nhồi máu não, xuất huyết 2% tâm thần thể hôn mê, histaria Chẩn đoán phân biệt • Phơn biệt ngất với hôn mê: - Ngất: Trong ngất không nhӳng mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả sự sống và dinh dưỡng (ngừng dòng máu lên não trong một vài phút) cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời. - Ngất thường là thời gian ngắn hoặc là bệnh nhân tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn. Chẩn đoán biến chӭng • Suy kiệt • Bội nhiễm: viêm phổi, ŶhiễŵàkhuẩŶàtiếtàŶiệu ... • Mất nước, suy kiệt • Loét mục • Teo cơ, cӭng khớp • Dinh dưỡng kém • Rối loạn nước điện giải • Tắc mạch Chĕm sóc bệnh nhân hôn mê ;ĐáŶh giá, ŶhậŶ địŶhͿ ;ChẩŶ đoáŶ điều dưỡŶgͿ ;LêŶ kế hoạch chăŵ sſcͿ ;Thực hiệŶ kế hoạchͿ ;ĐáŶh giá lạiͿ I. Đánh giá, nhận đӏnh Mӭc độ hôn mê theo thang điểm glasgow Hiểu lời nói: liên quan đến khai thác, tiếp cận BN, hợp tác với NVYT giúp thực hiện chĕm sóc Vận động: liệt cӭng hay mềm, có vận động bất thường, co cơ, cӭng khớp (liên quan tới thời gian liệt lâu chưa), chĕm sóc BN co quắp, liệt cӭng sẽ khó khĕn, dễ loét mục vùng tì đè... Mắt: có liệt các cơ mắt hay không, dễ biến chӭng khô giác mạc, viêm loét kết mạc I. Đánh giá, nhận đӏnh Theo dấu hiệu sinh tồn A (airway): tắc nghẽn, ӭ đọng đờm dãi B (Breathing): TS thở, kiểu thở, ngừng thở, chậm, nhanh C (circulation): tuần hoàn, huyết áp, rối loạn nhịp D (disability): -HM có tr/ch thần kinh chỉ điểm không -HM có sốt không, dấu hiệu nhiễm trùng -HM im lìm: chuyển hóa, gan, thận, ngộ độc Khai thác tiền sӱ: thuốc, bệnh mạn, tâm thần, tự tӱ, xã hội Thu thập giấy tờ tuyến dưới, y bạ, chӭng cӭ liên quan... II. Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy cѫ -Tuần hoàn: +Huyết áp: cao/thấp, thuốc vận mạch, liều, tình trạng sốc gì +RL nhịp tim: máy tạo nhịp, cơn ngất.., thuốc duy trì -Hô hấp: +Mất khả nĕng tự bảo vệ đường thở, RL nuốt: +Dấu hiệu suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp, rối loạn nhịp thở, tần số, kiểu thở, không nói được -Thần kinh: +LQ đến vận động: co giật, liệt khu trú, mất vỏ, mất não +RL phản xạ: RL nuốt, sặc (liệt dây TK sọIX,XI, XII, ), mắt (không nhắm kín, liệt mắt dây, III, IV, VI II. Chẩn đoán điều dưỡng: các nguy cơ - Teo cơ, tắc mạch do không vận động, loét mục. - Nhiễm trùng bội nhiễm +Dấu hiệu NKh: tĕng, hạ thân nhiệt, rét run.. +Dấu hiệu ổ NKh: đờm, nước tiểu, loét da, dịch DLưu - Suy mòn do dinh dưỡng kém: cận nặng, BMI - Các nguy cơ liên quan bệnh lý nền +Tĕng giảm đường máu +Suy thận +Viêm não (co giật, nhai..) +RL đông máu (HM gan) . III. Lên kế hoҥch chĕm sóc 1.Theo dõi và đảm bảo các chӭc nĕng sống. 2.Thực hiện y lệnh cӫa bác sĩ. 3. Chĕm sóc cơ bản và chuyên sâu IV. Thực hiện kế hoҥch 1.Theo dõi và đảm bảo các chức nĕng sống  Đҧm bҧo hô hấp: -Kiểm soát đường thở: +Tư thế nằm nghiêng an toàn +Đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi (bảo vệ đường thở) +Hút đờm dãi họng miệng, mũi, dịch khí PQ, chĕm sóc ống NKQ, MKQ -Nếu BN nuốt kém, sặc, ho khan: báo BS có chỉ định đặt NKQ, xông dạ dày. -Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, di động bụng, lồng ngực. + Theo dõi: oxy, tím, SpO2. + Chuẩn bị dụng cụ, máy thở, hỗ trợ BS đặt NKQ, BN thở máy -BN CTSNão: cố định cột sống cổ đến khi chẩn đoán loại trừ CTCS cổ. 1.Theo dõi vƠ đҧm bҧo các chức nĕng sống Đҧm bҧo tuần hoƠn: -Theo dõi: +Mạch, HA, điện tim: 15 phút, 30 phút, 1 giờ hoặc 3 giờ/lần Báo ngay cho bác sĩ nếu có bất thường. +Liều các thuốc duy trì M, HA +ALTMTT, dấu hiệu sốc: tím da, lạnh chi, RLYT -Theo dõi nước tiểu: +V nước tiểu: ml/kg/h, 3 giờ, 6 giờ, 8 giờ theo chỉ định BS +Cân bằng nước vào- ra +Tính chất, NKTNiệu 1.Theo dõi và đảm bảo các chӭc nĕng sống Theo dõi vƠ kiểm soát ý thức, các dấu hiệu thần kinh: -Theo dõi tiến triển cӫa mӭc độ hôn mê (điểm Glasgow). -Hôn mê do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não: BN cần nằm cao đầu 30o để tránh phù não. -Hôn mê do chấn thương sọ não theo dõi sát điểm Glasgow để báo bác sĩ có thái độ xӱ trí kịp thời (phẫu thuật) -Cơn co giật: cục bộ. Toàn thể. -BN sӱ dụng thuốc an thần thở máy (điểm RAMSAY) 2.Thực hiện y lệnh bác sĩ Thực hiện y lệnh của bác sƿ: - Chính xác và đầy đӫ, theo dõi đáp ӭng với liều thuốc các loại (AT, vận mạch, dãn phế quản...) - Làm các xét nghiệm và lấy kết quả dán vào bệnh án, trước khi dán phát hiện 1 số bất thường: tĕng giảm K, Na, toan kiềm, đường máu. -Xét nghiệm giúp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị. 3. Chĕm sóc cơ bản  chuyên sâu .Chĕm sóc chống loét do Hmê, liệt: -Tư thế BN: thay đổi tư thế 3h/lần, đặt bàn chân vuông góc cẳng chân. Đệm nước, hơi, chú ý vùng tì đè - Tập vận động thụ động các chi theo chỉ định cӫa bác sĩ. - Vận động trị liệu: - Hô hấp: dẫn lưu tư thế, vỗ rung ngực, lưng. - Vận động, phục hồi liệt hoặc tránh liệt cӭng 3. Chĕm sóc cơ bản  chuyên sâu Vệ sinh các hốc tự nhiên - Vệ sinh rĕng miệng 3 lần/ngày bằng các nước rӱa miệng (chú ý nấm miệng) - Chĕm sóc mắt: che mắt bằng gạc vô khuẩn, dán mi nếu BN không chớp mắt được, nhỏ thuốc (NaCl 9%o, dầu A, cipro, theo chỉ định BS). - Vệ sinh các hốc tự nhiên 2 - 3 lần/ngày và vệ sinh sau mỗi lần đại tiện. - Theo dõi, chĕm sóc ống thông tiểu Tắm khô, gội đầu khi có chỉ định (HSTC tắm hàng ngày, gội 2 lần/tuần) 3. Chĕm sóc cơ bản  chuyên sâu Nuôi dưỡng: • Chế độ ĕn phù hợp với BN (tùy theo bệnh tật) Đặt xông dạ dày cho ĕn nếu BN rối loạn nuốt, sặc, ý thӭc xấu. • Theo dõi: sờ bụng chướng, nghe nhu động ruột, vệ sinh ĕn uống • Hút dịch dạ dày trước mỗi bӳa ĕn: đo V dịch tồn dư để bơm lại, đổ bỏ và phát hiện sớm liệt ruột cơ nĕng, báo BS, tránh nguy cơ chướng bụng, nôn sặc. • Mỗi lần ĕn qua xông không quá 300 ml mỗi 3-4 giờ, chọn PP cho ĕn • Đảm bảo lượng nước vào ra cân bằng: lượng nước đưa vào (uống và truyền) ước tính bằng lượng nước tiểu 24 giờ + (300-500 ml) nếu BN có sốt, ra nhiều mồ hôi, thở máy cần thêm 500 ml/24 giờ. 3. Chĕm sóc cơ bản  chuyên sâu • Cho thêm các loại thӭc ĕn có vitamin A, B, C. • Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg. • Lượng Calo cơ bản 25-30 - 50 Kcal/kg, tĕng thêm khi NK nặng... • Chế biến thӭc ĕn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần: Theo tỷ lệ P : L : G = 1 : 1 : 4. • Chế độ ĕn riêng cho ĐTĐ, suy thận, suy gan, THA bệnh mạch vành, vết loét lâu liền sẹo • Kết hợp dd tĩnh mạch nếu ĕn đường tiêu hóa không đӫ theo nhu cầu • Đánh giá cân nặng, BMI, các xét nghiệm về dinh dưỡng 3. Chĕm sóc cơ bản  chuyên sâu Chống loét mục: • Nằm đệm chống loét hoặc đệm nước, đệm rung theo chế độ cài đặt. • Giӳ cho da luôn khô sạch, đặc biệt vùng có nếp nhĕn. • Thay đổi tư thế 2 - 3 giờ/lần. • Xoa bóp dung dịch ngừa loét (sanyrene) hoặc xoa bột talc vào chỗ tỳ đè. • Thay ga trải giường và quần áo ít nhất 1 lần/ngày. • Nếu đã có vết loét: cắt lọc tổ chӭc hoại tӱ và rӱa sạch. Thay rӱa khi bĕng bị ướt, sát trùng bằng Povidin, có thể đắp đường vào vết loét. • Nuôi dưỡng đӫ calo, thêm các vi chất tĕng liền sẹo. IV. Đánh giá quá trình chĕm sóc BN không bị mắc các biến chӭng kể trên do chĕm sóc: loét mục tì đè, teo cơ, cӭng khớp, Ntrung rĕng miệng Nuôi dưỡng đảm bảo, không sụt cân, không phù, các chỉ số về dinh dưỡng đảm bảo Toàn trạng tiến triển lên và hồi tỉnh BN và gia đình yên tâm, cộng tác với NVYT để CS Bn tốt hơn TRÂN TRӐNG CҦM ѪN