Cắt tử cung trong cấp cứu sản khoa

CẮT TỬ CUNG TRONG CẤP CỨU SẢN KHOA1. ĐẠI CƯƠNGLà phẩu thuật bỏ TC phải làm ngay tức thì Tùy tình huống và điều kiện sẽ chọn lựa cắt hoàn toàn TC hay bán phần TCTùy tổn thương, tùy độ tuổi của người bệnh sẽ chọn lưu, bảo tồn hay cắt phần phụ.2. CHỈ ĐỊNHVì chảy máu: + Đờ TC sau điều trị nội khoa không kết quả. + Lộn TC. + Vỡ TC phức tạp. + Nhau bám bất thường: . Nhau tiền đao . Nhau cài răng lược + Rối loạn đông máu .Nhau bong non thể nặng . Bệnh máu +U xơ TC to gây chảy máu, ứ dịch, hoại tử hay trên người không còn nhu cầu sinh đẻ2. CHỈ ĐỊNH (TT.)Vì Nhiễm trùng:Nhiễm trùng ối nặng.Nhiễm trùng huyết sau sanh, sau mổ lấy thai.Nhiễm trùng TC nặng sau mổ lấy thaiViêm phúc mạcU xơ TC hoại tử sau sanh sau mổ3. CHÚ Ý ĐẶC BIỆTCó chỉ định cắt TC cấp cứu mà người bệnh đang trong tình trạng choáng  Phải ưu tiên hồi sức  Mới phẩu thuật4. CHUẨN BỊI. Tư vấn: Người bệnh và gia đình _ Lý do phẩu thuật. _ Những việc sắp làm. _ Lắng nghe, hiểu mối quan tâm của sản phụ, gia đình. Trả lời các câu hỏi. _ Thống nhất được. _ Ký giấy mổ.4. CHUẨN BỊ (TT.)_ Phẩu thuật viên: BS Chuyên khoa sản hay BS có kinh nghiệm với kỹ năng cắt TC tốt._ Phương tiện, dụng cụ: +Thuốc hồi sức, dịch truyền, máu. +Bộ dụng cụ cắt TC: đầy đủ.4. CHUẨN BỊ (TT.)II. Chuẩn bị trước mổ _ Đánh giá cẩn thận tình trạng mẹ và con, tình trạng phức tạp của bệnh lý, tình trạng đông máu _ Thực hiện truyền máu nếu cần.5. KỸ THUẬTNhững điểm cần lưu ý: Kỹ thuật cắt TC trong SK có nhiều điểm khác: 1. Nhiều mạch máu tăng sinh, khẩu kính mạch máu tăng 8-10 lần. 2. TC lớn, mềm nên thao tác khó. 3. Mô phù nề, dễ vỡ, dễ tuột khi buộc chỉ. 4. Dính giữa BQ-TC, thành BQ phù nề dễ tổn thương. 5. Thành ÂĐ cũng phù nề dễ rách khi CTC xóa hoàn toàn, mỏm cắt thường sót CTC, hay lấn sâu vào ÂĐ.5. KỸ THUẬT (TT)1. Thì 1: Mở thành bụng _ Đường dọc giữa dưới rốn. _ Chèn gạc cách ly ổ bụng. _ Đặt van giữa để cách ly BQ. _ Đặt van mở rộng ổ bụng.5. KỸ THUẬT (TT)2. Thì 2: Kiểm tra TC và các tạng chung quanh _ Cặp góc TC đưa lộ TC ra ngoài. _ Hay cặp vết mổ TC vừa lấy thai ra bằng pince để tránh chảy máu hay sản dịch tràn ra ngoài ổ bụng. _ Nếu chảy máu nhiều  Cặp ngay vùng ĐMTC. _ Nếu do thủng TC  Kiểm tra quai ruột và mạc nối chung quanh.5. KỸ THUẬT (TT)3. Thì 3: Cặp cắt dây chằng tròn _ Cặp dây chằng tròn cách xa TC 2-3 cm. _ Khâu cột, cố định 2 bên.4. Thì 4: Tách phúc mạc TC – BQ _ Mở lá phúc mạc di động phía trước sang 2 bên dây chằng rộng. _ Ra phía sau.5. KỸ THUẬT (TT)5. Thì 5: Cặp cắt dây chằng TC-Buồng trứng _ Mở lá sau dây chằng rộng 2 bên. _ Nếu cắt toàn phần TC: cặp cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng.6. Thì 6: Cặp cắt động mạch TC _ Ôm TC kéo lên cao lộ ĐM. _ Cặp bằng pince nơi đoạn dưới lấn vào cơ TC. _ Hai bên. Khâu buộc cẩn thận.Lưu ý tránh vùng niệu quản5. KỸ THUẬT (TT)7. Thì 7: Cắt tử cung _ Bán phần: cắt ngang đoạn dưới (dưới đường rạch MLT trên CTC). _ Toàn phần: xác định CTC. Mở cùng đầu trước  sang trái ra sau sang phải. _ Lấy TC ra.5. KỸ THUẬT (TT)8. Thì 8: Đóng mỏm cắt TC hay mỏm ÂĐ _ Không để tổ chức dưới niêm mạc lộn ra ÂĐ để tránh nhiễm trùng và chảy máu. _ Khâu bằng chỉ tiêu số 0 qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc ÂĐ bằng 2 mũi góc phải và trái.5. KỸ THUẬT (TT)9. Thì 9: Phủ phúc mạc mỏm cắt _ Tùy quan điểm phẩu thuật viên.10. Thì 10: Kiểm tra. Đóng bụng _ Các nốt buộc ? _ Có chảy máu không ? _ Vùng niệu quản ? _ Đủ gạc ? _ Đóng bụng các lớp.6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ1. Chảy máu lại _ Nguyên nhân: . Do tuột chỉ nơi cuống mạch. . Khâu mỏm cắt không tốt, chảy máu ở góc ĐMTC. . Do rối loạn đông máu. _ Xử trí: Tùy trường hợp . Cột lại các cuống mạch. . Thắt ĐM hạ vị. . Cắt phần phụ liên quan.6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ (TT.)2. Tổn thương đường tiết niệu _ Bàng quang: dễ tổn thương nhất . Do khi tách BQ khỏi CTC và hay khi tách BQ dính với ÂĐ. Xử trí: . Tháo khâu phục hồi 2 lớp bằng chỉ tan. . Dẫn lưu cố định BQ 5 -7 ngày. . Cắt phần phụ liên quan nếu cần. _ Niệu quản: do kẹp hay cắt phải niệu quản . Ở thì bộc lộ ĐMTC không tốt, không mở lá phúc mạc dây chằng rộng 2 bên, niệu quản lạc chỗ Xử trí: (slide tiếp) _ Rò BQ – ÂĐ hay niệu đạo – ÂĐ.6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ (TT.)Xử trí: _ Nếu lỡ buộc hay kẹp phát hiện kịp thời sẽ theo dõi trong vài phút sự di động của niệu quản, màu sắc nếu tốt thì đặt dẫn lưu hoặc đặt stent NQ trong 5 – 7 ngày. _ Nếu NQ bị vết cắt nhỏ hay xuyên kim qua NQ thì khâu bằng chỉ 5.0 dẫn lưu bên cạnh tổn thương. _ Nếu NQ bị cắt đứt hoàn toàn nối tận-tận hoặc cắm NQ vào BQ tùy vị tri tổn thương. _ Nếu phát hiện trong kỳ hậu phẩu, thăm dò bằng sonde NQ ngược dòng, nếu không được thì mở NQ ra da.6. BIẾN CHỨNG - XỬ TRÍ (TT.)3. Nhiễm khuẩn: _ Viêm phúc mạc sau cắt tử cung. . Tùy tình huống xử trí . Điều trị kháng sinh liều cao – phù hợp KS đồ . Mổ lại - rửa bụng - dẫn lưu.4. Tắc ruột5. Viêm tắc tỉnh mạch: Tùy tình huống xử trí.Chân thành cảm ơn. BS. Trương Thị Ngọc Bích