Cập nhật về thông khí cơ học

CẬP NHẬT VỀ THÔNG KHÍ CƠ HỌC TS. BS Đỗ Quốc Huy CÁC TIẾN BỘ CỦA TKCH TRONG THẬP KỶ VỪA QUA ☯Thông khí bảo vệ phổi ☯VT thấp ☯Định nghĩa mới về ARDS ☯PEEP cao ☯Huy Động Phế Nang ☯Các vấn đề khác có và không liên quan đến ARDS THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI ☯Mục đích: Tránh gây tổn thương do thở máy (VILI): barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma ☯Chỉ định: khi có ALI (Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp) ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome- nguy ngập HHC) ☯Nội dung: Vt thấp ≈ 6 – 8 ml/kg tránh làm căng phế nang quá mức. PEEP cao ≈ 8 - 16 cmH2O nhằm duy trì phổi luôn mở. THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI ĐỊNH NGHĨA BERLIN VỀ ARDS ☯ 2011: Đề xuất dự thảo định nghĩa mới về ARDS ☯ Dự thảo định nghĩa Berlin:  3 mức độ nặng, trung bình, nhẹ dựa trên P/F  4 tiêu chí phụ: độ nặng trên XQ, Comp ≤ 40, PEEP ≥ 10, thông khí phút ≥ 10L/ph ☯ Thử nghiệm trên lâm sàng:  4 nguồn dữ liệu đa trung tâm – 4188 BN  3 nguồn dữ liệu đơn trung tâm – 269 BN ☯ Kết quả phân tích meta ☯ 4 tiêu chí phụ không có giá trị ☯ Mức độ nặng, trung bình, nhẹ tương quan với tỷ lệ tử vong trung bình lần lượt là: 45% - 32% - 27% VT THẤP • Cùng cách đặt PEEP • Vt 6 vs Vt 12 ml/kg • Giảm tỷ lệ tử vong đi gần 25% (40% -> 31%) Phân tích meta của 1149 BN trong 4 Thử Nghiệm Lâm Sàng Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.2% vs 41 %) Phân tích meta của 1297 BN trong 6 Thử Nghiệm Lâm Sàng Cải thiện tỷ lệ tử vong 28 ngày (27.4% vs 37%) Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.5% vs 43.2%) • 485 bệnh nhân với 6240 lần cài đặt máy thở • 41% số lần cài đặt tuân thủ Vt thấp • Không tuân thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong: • So với nhóm không tuân thủ Vt thấp • Tỷ lệ tuân thủ 50%, tỷ lệ tử vong sau 2 năm ↓ 4% (0.8%-7.2%, p = 0.012) • Tỷ lệ tuân thủ 100%, tỷ lệ TVsau 2 năm ↓ 7.8% (1.6%-14%, p = 0.011) • 482 bệnh nhân với 11.558 lần đánh giá và điều chỉnh Vt • Vt ban đầu cao hơn 1mL/kg => tỷ lệ tử vong tăng thêm 23% • Điều chỉnh tăng thêm 1 mL/kg của Vt ban đầu => tỷ lệ tử vong ↑↑15% Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN Cố định PEEP ↑↑ Driving Pressure (Vt/IP) ↑↑ tử vong VT THẤP ☯Áp dụng sớm Vt thấp làm giảm tỷ lệ tử vong ☯Không tuân thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong ☯Vt = 6mL/kg ☯Pplateau ≤ 30cmH2O NHƯỢC ĐIỂM CỦA VT THẤP ☯Auto PEEP: Vt thấp, tăng tần số → ↑↑ nguy cơ auto PEEP Chỉ là nỗi lo lý thuyết Hough CL và cộng sự: có 1 lsố BN ARDS không đáng kể phát triển auto PEEP khi thở máy, gặp cả ở 2 nhóm1. ☯An thần: ↑↑công thở và không đồng thì →↑↑sử dụng an thần Chỉ xảy ra giai đoạn đầu ngay sau khi sử dụng Vt thấp Kahn và CS: không có sự khác biệt có ý nghĩa về số ngày và TL% sử dụng an thần, opioid, giãn cơ giữa 2 nhóm Vt thấp và Vt BT2. 1. Hough CL et al, “Intrinsic positive end-expiratory pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network subjects”, Crit Care Med. 2005;33(3):527 2. Kahn JM et al, “Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in patients with acute lung injury”, Crit Care Med. 2005;33(4):766 NHƯỢC ĐIỂM CỦA VT THẤP ☯Tăng thán khí (tăng CO2 máu): Hậu quả tất yếu. Tăng CO2 máu: giảm tỷ lệ tử vong của nhóm Vt thường quy, không thấy giá trị ở nhóm Vt thấp1. ☯Biện pháp khắc phục: Tăng tần số tối đa có thể Cắt ngắn NKQ Giảm truyền dung dịch có glucose Thay HME bằng hệ thống làm ấm ẩm qua bình đốt 1. Kregenow DA et al, “Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury”, Crit Care Med. 2006;34(1):1 PEEP CAO PEEP CAO PEEP CAO Phân tích meta: 2299BN, PEEP cao và PEEP thấp - Không khác biệt về tử vong bệnh viện (32.9% vs 35.2%) - Nhóm ARDS với P/F ≤ 200, PEEP cao cải thiện tử vong (34.1% vs 39.1%) 2565BN, PEEP cao vs PEEP thấp cùng Vt - Không cải thiện tử vong bệnh viện (RR 0.90, 95% CI 0.81-1.01) - Cải thiện oxy máu (PaO2/FiO2 khác biệt trung bình 41 mmHg, 95% CI 24-58) - ARDS với P/F ≤ 200 giảm tỷ lệ tử vong (RR 0.67, 95% CI 0.48-0.95) Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN Cố định Pplateau Tăng PEEP cải thiện tỷ lệ tử vong ƯU ĐIỂM CỦA PEEP CAO ☯Cải thiện ôxy hóa máu ☯Có thể cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm ARDS nặng hoặc trung bình NHƯỢC ĐIỂM CỦA PEEP CAO ☯Lý thuyết: Tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực Tăng tổn thương phổi liên quan tới thở máy (VILI) Giảm cung lượng tim do cản trở tuần hoàn trở về ☯Thực tế: Chưa có báo cáo nào về tác dụng có hại của PEEP cao  Santa Cruz R và cộng sự: PEEP cao không làm tăng nguy cơ chấn thương áp lực khi so với nhóm PEEP thấp1 1. Santa Cruz R et al, “High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome”, Cochrane Database Syst Rev. 2013 HUY ĐỘNG PHẾ NANG Huy động phế nang làm giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm ARDS nặng và trung bình (P/F ≤ 200) 36% vs 42% (RR 0.84; 95% CI 0.74-0.95, I2 = 0%) Huy động phế nang không làm tăng tỷ lệ chấn thương áp lực NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC NGHIÊN CỨU HĐPN ☯Sử dụng định nghĩa AECC 1994 ☯PEEP sau huy động phế nang: 6/10 thử nghiệm giữ nguyên PEEP giữa 2 nhóm HĐ và không HĐ Hầu hết đặt PEEP sau HĐ dựa trên tình trạng oxy hóa máu ☯Chất lượng bằng chứng thấp HĐ phế nang chỉ là 1 biện pháp trong 1 gói tổng thể gồm các BP can thiệp khác nhau của các NC khác nhau (bằng chứng gián tiếp) Sai số hệ thống (bias) của các nghiên cứu nhỏ không mù và không ngẫu nhiên CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH ☯Rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART): Study protocol for a randomized controlled trial So sánh nhóm ART (HĐPN tối đa + PEEP comp tĩnh) với nhóm ARDSnet Tác giả: ART investigators 103 điểm tại Brazil, Colombia, Italy và Mehico Số lượng bệnh nhân dự kiến: 1620 bệnh nhân Bắt đầu nhận bệnh nhân từ tháng 12/2011, đã có 63 bệnh nhân CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH ☯A Multi-centre Trial of an Open Lung Strategy Including Permissive Hypercapnia, Alveolar Recruitment and Low Airway Pressure in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome (PHARLAP) So sánh nhóm PHARLAP với nhóm ARDSnet PHARLAP: PC với Vte e 4-6, Pplat ≤ 30, HĐPN hàng ngày + chỉnh PEEP theo bảng FiO2/PEEP/Sat Tác giả: Trung tâm nghiên cứu Hồi Sức Úc và New Zealand 18 điểm tại Úc, New Zealand, Ireland, Anh và Saudi Arabia Số lượng bệnh nhân dự kiến: 340 bệnh nhân Bắt đầu nhận bệnh nhân từ tháng 10/2012 CÁC VẤN ĐỀ KHÁC ☯Liên quan đến ARDS: Thở không xâm lấn Mode Chỉnh PEEP Driving Pressure ☯Liên quan đến BN không có ARDS Bảo vệ phổi có cần thiết? Mức VT, PEEP bao nhiêu là tối ưu? LIÊN QUAN ĐẾN ARDS ☯Thở không xâm lấn Hầu hết là các nghiên cứu nhỏ, lẻ, đơn trung tâm Thấy có hiệu quả yếu ở nhóm bệnh nhân ARDS nhẹ Thậm chí có nghiên cứu thất bại khi làm tăng tỷ lệ tử vong ☯Mode Thói quen dùng VCV Có xu hương chuyển qua dùng PCV, đặc biệt sau khi HĐ phế nang Chưa có nghiên cứu đối đầu trực tiếp VCV với PCV LIÊN QUAN ĐẾN ARDS ☯Chỉnh PEEP Áp lực thực quản Đường cong PV Dựa vào ôxy máu Siêu âm phổi DO2 EELV/FRC (thể tích phổi cuối thì thở ra/dung tích cặn chức năng) ☯Driving Pressure (áp lực thông khí – chênh áp) Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN Cố định Driving Pressure = 15 cmH2O Tăng Pplat không làm tăng tỷ lệ tử vong LIÊN QUAN ĐẾN ARDS Driving Pressure: ☯Liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ☯Tăng thêm 1-SD, khoảng 7cmH2O làm tăng tỷ lệ tử vong (RR 1.41; 95% CI; 1.31-1.51, p< 0.001) kể cả khi Pplateau hoặc Vt trong mức bảo vệ. LIÊN QUAN ĐẾN BN KHÔNG ARDS ☯Lịch sử: thông số máy thở được cài đặt dựa vào niềm tin ☯VT cao giúp phòng tránh xẹp phổi. ☯PEEP bằng 0 vì: Sợ ảnh hưởng đến huyết động. Máu nhiều trong tĩnh mạch, khó khăn cho một số loại phẫu thuật như phẫu thuật gan mật. Sợ tăng áp nội sọ LIÊN QUAN ĐẾN BN KHÔNG ARDS Thông khí bảo vệ phổi: Vt thấp (6-8 mL/kg IBW) PEEP (5-8 cmH2O) Huy động phế nang mỗi 30 phút BN nguy cơ: phẫu thuật lớn ≥ 2h KHUYẾN CÁO CHO BN KHÔNG ARDS ☯Thể tích lưu thông thấp: 6-8 ml/kg IBW ☯Pplat: thấp nhất có thể, tốt nhất là ≤ 16 cmH2O ☯PEEP = 5 cmH2O và nên tăng trên bệnh nhân béo phì, tăng áp lực ổ bụng. ☯Không nên tiến hành huy động phế nang trên phổi bình thường TÓM LẠI ☯Các bước tiến của TKCH – thở máy trong thập kỷ vừa qua ☯Thông khí bảo vệ phổi so với thở máy quy ước Làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong ☯Trong thở máy điều trị ARDS VT thấp + PEEP cao + HĐ phế nang sớm ☯Trong thở máy cho BN không ARDS VT thấp + PEEP=5 cmH2O + Xin cám ơn sự chú ý! Đỗ Quốc Huy Tel: 0903723769 Email: doquochuymd@gmail.com