Cập nhật các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp

Cập nhật các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp GS TS Dang van Phuoc 2 Định nghĩa về Phân độ tăng huyết áp • The corporate marketing and medical team believe these are the most important telmisartan cardiovascular prevention core content for promotional material. • All Micardis promotional CVP material should begin with this content. • Additional content can be used but only in addition to this core content. • Consistency and repetition of messaging is essential in the very competitive hypertension and CV prevention marketplace. • Physician preferences about style and data presentation have been market tested and are applied to these following data slides. We advise against changing the way the data is presented. • All the following slides are approved for use by corporate medical and legal, but you are required to also check them against local regulations. TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 3 Mức huyết áp cần điều trị • HA TTh <140mmHg và HA TTr <90mmHg • Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ: HA TTh < 130mmHg • Bệnh nhân THA kèm tiền sử biến cố tim mạch: HA TTh <130mmHg • THA kèm bệnh ĐM do xơ vữa nặng: HA TTr ~75mmHg (tránh đường cong J) TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158 4 Huyết áp mục tiêu ở các khuyến cáo Bệnh lý kèm theo ESC-ESH (2009) JNC 7 (2003) BHS/NICE (2011) Australian (2010) Canadian (2013) Không phức tạp <140/<90 <140/<80 <140/<90 hoặc thấp hơn <140/<90 Tất cả <140/<90 (130-139/80- 85) CAD <130/<80 ĐTĐ <130/<80 <130/<80 <130/<80 <130/<80 Bệnh thận mạn <130/<80 <130/<80 <140/<90 Protein niệu >300mg/ngày <130/<80 Đột quị/cơn thiếu máu não thoáng qua <130/<80 Protein niệu >1g/ngày <125/<75 Cao tuổi (≥80) <150/<90 <150/<90 5 Lựa chọn thuốc điều trị THA • Nghiên cứu gộp: lợi tiểu, UCMC, đối kháng calci, chẹn thụ thể AG II, chẹn beta không khác biệt về hiệu quả hạ áp • Lựa chọn thuốc theo người bệnh, bệnh nội khoa kèm theo • Thuốc ức chế trực tiếp renin: nhóm mới 6 Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA • Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực tiếp UCMC (Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan) • Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí chính đột quị • Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể AG II trong phòng ngừa NMCT TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555 ** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27: 941 -946 7 Ức chế calci • Không tăng biến cố ĐMV* • Có giảm suy tim (19% so với 24% các thuốc khác): nghiên cứu gộp của Law và cs** TL: * The ALLHAT officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288: 2981- 2997 ** Law MR et al. BMJ 2009; 359: 1565- 1576 8 Thay đổi lối sống nhằm phòng ngừa và điều trị THA • Trên tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân HA cao và có kèm yếu tố nguy cơ tim mạch • Giảm muối natri < 1500 mg/ng • Khẩu phần lành mạnh: nhiều trái cây, rau; ít sản phẩm từ sữa, béo; protein từ thực vật, giảm mỡ bảo hoà, giảm natri • Vận động thể lực đều đặn: • Tổng cộng 30-60 ph/ng • 4-7 ngày/tuần, kèm hoạt động thường ngày • Ít uống rượu • BMI 18.5-24.9 kg/m2 • Vòng bụng: Nam < 90 cm, Nữ < 80 cm • Môi trường không thuốc lá • Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhỡ định kỳ 9 Khuyến cáo sử dụng muối natri 2,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g of salt (NaCl) = 1 level teaspoon of table salt • 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn • Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng Age Recommended Intake 19-50 1500 51-70 1300 71 and over 1200 Institute of Medicine, 2003 PHỐI HỢP THUỐC TỐI ƯU TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH 1. Mancia G. Eur Heart J 2007;28:1462–536. by permission of Oxford University Press 2007* 2. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:2121–58.* Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Diuretics ACE inhibitors CCBs ARBs β-blockers 1-blockers Diuretics ACE inhibitors CCBs ARBs 2007 ESH/ESC1 2009 ESH/ESC đánh giá lại2 Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có thay đổi gì theo thời gian? PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP RAAS BLOCKADE CCB Diuretic Thuốc chẹn hệ RAA là nền tảng kết hợp thuốc làm giảm tác dụng phụ cuả thuốc hạ áp khác ARB + Lợi tiểu Ít giảm kali máu hơn so với lợi tiểu dùng 1 mình ARB + CCB Ít phù hơn so với CCB dùng 1 mình 15 Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan + hydrothiazide: Mức độ hạ HA tâm thu 15 –25 –20 –15 –10 –5 0 Placebo H12.5 T40 T80 T40/H12.5 T80/H12.5 T: telmisartan H: HCTZ **P<0.01 so vôùi ñôn trò lieäu –2.9 –6.9 –12.2 –15.4 –18.8 –23.9 ** ** T h a y ñ o åi h u y e át a ùp ta âm t h u s o v ô ùi t r ö ô ùc k h i ñ ie àu tr ò ( m m H g ) Clin Ther 2001;23:833–850 Giảm tác dụng phụ hạ kali máu của lợi tiểu Bệnh nhân hạ kali máu (Serum potassium <3.5 mmol/L) Data shown are from a pooled analysis involving the safety populations from several clinical studies of hypertensive patients . B ện h n h ân ( % ) Placebo n=262 Valsartan / HCTZ (Co-DIOVAN) 12.5 mg n=269 25 mg n=266 320/12.5 mg n=1071 320/25 mg n=1067 Hydrochlorthiazide (HCTZ) 0 2 4 6 8 10 12 14 17 Nghiên cứu hiệu quả của phối hợp telmisartan + hdrothiazide: Mức độ kali huyết thanh Clin Ther 2001;23:833–850 –0.20 –0.10 0 0.05 H12.5 T40/H12.5 T80/H12.5 T: telmisartan H: HCTZ T h a y ñ o åi K + h u y e át th a n h s o v ô ùi tr ö ô ùc k h i ñ ie àu tr ò ( m E q /L ) Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220–4 Giảm phù ngoại vi so với CCB đơn trị 23.0 * 6.8 25 20 15 10 5 0 A n k le -f o o t v o lu m e i n c re a s e ( % ) Amlodipine 10 mg Amlodipine/Valsartan 10/160 mg n=80 70% difference *p<0.01 vs. amlodipine Randomized, cross-over study in 80 patients 18 Các khuyến cáo hiện nay đề nghị nên khởi đầu điều trị bằng phối hợp thuốc cho bệnh nhân THA độ 2 hoặc có nguy cơ TM • JNC 7 guidelines1: Khi HATThu lớn hơn 20 mmHg hoặc HATTr lớn hơn 10 mmHg mức HAMT, nên xem xét khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc hạ áp...’ • 2007-2009 ESH-ESC guidelines2: Khởi đầu điều trị bằng phối hợp 2 thuốc hạ áp, đặc biết có lợi cho bệnh nhân kèm nguy cơ TM cao, cần kiểm soát huyết áp sớm.’ ‘Bất cứ khi nào có thể, sử dụng viên phối hợp nên được ưu tiên để cải thiện tuân trị của bệnh nhân’ 1Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206-1252 2Mancia et al. Blood Press 2009;18:308- 347 Diuretic ARB CCB ACE-I ESH/ESC 2013: recommendations for dual and triple combination therapy ESH/ESC. J Hypertens 2013, 31:1281–1357 The combination of two antagonists of the RAAS is not recommended and should be discouraged preferred combinations not recommended combination ACE-I, ACE inhibitor ARB, Angiotensin receptor blocker CCB, Calcium channel blocker Identical with JNC 8! CCB Diuretic RAS-Blocker + CCB + Diuretic Algorithm of antihypertensive drug treatment ASH/ISH 2013 (endorsed by APSH) RAS-Blocker RAS-Blocker + Diuretic RAS-Blocker + CCB <55 or <60 years ≥55 or ≥60 years 1. Step A C oder D 2. Step A + C or D 3. Step A + C + D not C + D BHS 2011, ASH/ISH 2013 22 Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc 22 CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect Dual Combination Triple or Quadruple Therapy Lifestyle modification Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB Beta- blocker* TARGET <140/90 mmHg ARB *Not indicated as first line therapy over 60 y Initial therapy A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 23 Tóm tắt: điều trị THA tâm thu đơn thuần không chỉ định bắt buộc 23 CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect Thiazide diuretic Long-acting DHP CCB Dual therapy Triple therapy Lifestyle modification therapy ARB TARGET <140 mmHg *If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects, other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as ACE inhibitors, alpha blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker). TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 25 ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị ở bệnh nhân lớn tuổi • Cá thể có SBP>160mmHg: mục tiêu đưa về khoảng 140- 150mmHg • Cá thể <80 tuổi: cân nhắc sử dụng thuốc THA nếu bn có SBP>150mmHg, mục tiêu đưa về <140mmHg • Cá thể >80 tuổi và có SBP ban đầu >160mmHg: mục tiêu đưa về khoảng 140-150mmHg nếu như dung nạp điều trị tốt • Chọn lựa thuốc: – Các loại thuốc THA đều có thể dùng – Bn lớn tuổi (80 tuổi): tiếp tục điều trị nếu dung nạp tốt – Chẹn kênh calci và lợi tiểu có thể được ưa thích hơn ở bn tăng HA tâm thu đơn độc 26 ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị ở bệnh nhân Đái tháo đường • Khởi đầu điều trị thuốc THA ở những bn ĐTĐ sau đây: • Bắt buộc ở tất cả bn có SBP>160mmHg • Đề nghị điều trị ở những bn có SBP>140mmHg • HA mục tiêu: <130mmHg • HATTr mục tiêu là <80mmHg • Tất cả các nhóm thuốc THA đều có sử dụng ở bn ĐTĐ, cần quan tâm đến yếu tố giảm biến cố tim mạch • HbA1C nên ở mức 6.5% 27 ESC/ESH 2013: Huyết áp mục tiêu và chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh thận • BN bệnh thận có hay không có ĐTĐ: HA TTh < 140mmHg • Bn bệnh thận có protein niệu: HATTh <130mmHg, theo dõi eGFR • Hạ protein niệu nếu >1g/ngày hoặc HA >140/90mmHg • Chọn lựa thuốc: • Chẹn hệ thống renin angiotensin được chỉ định ở những bệnh nhân có protein niệu • Phối hợp thuốc để đạt được HA mục tiêu, đề nghị phối hợp chẹn hệ thống renin angiotensin với 1 tác nhân hạ áp khác • Nên phối hợp điều trị THA, statin, kháng kết tập tiểu cầu vì các bn này có nguy cơ tim mạch rất cao TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 * CHEP 2013 Guidelines for management of hypertension 28 Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961 -5.7 -5.5 -4.4 -3.5 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn AT1: Mức giảm GFR trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL RENAAL* G F R d e c li n e ( m L /m in /1 .7 3 m 2 /y e a r ) IDNT † DETAIL † *Median † Mean IRMA-2 † 3.4 years 2 years 2.6 years 5 years Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Losartan 100 mg Telmisartan 80 mg P<0.05 29 Không phải các ARBs đều giống nhau 30 Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi .  Micardis® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN: i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích 31 Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệt của nó Ries et al. J Med Chem 1993;36:4040–4051 32 Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S13–S16; Kakuta H., et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46; Wienen W., et al. Br J Pharmacol 1993;110:245-252; Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36:487–499; Asmar,R., Int J Clin Pract. 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C. et al. Hypertension 2004;43:993–1002 0 20 40 60 80 100 Ưa mỡ nhất trong nhóm ức chế thụ thể (xâm nhập mô cao nhất) T h ờ i g ia n b á n h ủ y h u y ế t tư ơ n g (h ) range Epro- sartan Lo- sartan Val- sartan Cande- sartan Olme- sartan Irbe- sartan Telmi- sartan 0 50 100 150 200 250 † Active metabolite EXP 3174 R e c e p to r d is s o c ia ti o n h a lf l if e ( m in ) † Lo- sartan Val- sartan Cande- sartan Olme- sartan Telmi- sartan Cande- sartan Olme- sartan Val- sartan Lo- sartan Irbe- sartan Epro- sartan Telmi- sartan T h ể t íc h p h â n p h ố i ( L ) 500 range P P A R g fo ld a c ti v a ti o n 0 5 10 15 20 25 30 EXP 3174 (Losartan) Val- sartan Cande- sartan Olme- sartan Telmi- sartan Epro- sartan Irbe- sartan Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa PPARg chọn lọc Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất trong nhóm ức chế thụ thể Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể Họat hóa PPARg chọn lọc cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể 33 Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipril trong hạ áp 24g Thay đổi huyết áp tâm trương so với ban đầu (mmHg) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Telmisartan 80 mg Ramipril 10 mg Time after dosing (h) 2 4 10 14 12 6 8 16 18 20 22 24 Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:104–112 *** P<0.0001 24-h mean Telmisartan vs Ramipril *** PRISMA II (n = 405) (n = 407) 34 Telmisartan hiệu quả hơn so với Valsartan trong hạ áp 24g -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Valsartan 160 mg Telmisartan 80 mg P values are for Telmisartan vs Valsartan comparison Pooled analysis of two independent studies (MICADO I & II) Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;203–210 P<0.05 P<0.005 P<0.0001 P<0.001 Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmHg) Time after dosing (h) 2 4 10 14 12 6 8 16 18 20 22 24 (n = 430) (n = 447) 35 Telmisartan an toàn và khả năng dung nạp tốt 2.9 2.3 2.1 2.0 2.2 1.8 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Schumacher H and Mancia G. Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40 Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm < 65 tuổi (n = 921) < 65 tuổi (n = 3817) ≥ 65 tuổi (n = 246) ≥ 65 tuổi (n = 1196) Giả dược Telmisartan < 65 tuổi (n = 1444) ≥ 65 tuổi (n = 399) Telmisartan/HCTZ 36 36 Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định • Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối loạn chức năng thất trái • Chẹn bêta: tiền sử NMCT • UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr • Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi tiểu • Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, statins TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 37 37 Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên • Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg • Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol) • Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem • Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu • Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 38 38 Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB • Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg • Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone • Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan, telmisartan • Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate • Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine, clonidine, monoxidine. Hạn chế doxazosin TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI ViỆT NAM? HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg ) Thay đổi lối sống * - chẹn beta không chỉ định ở BN > 60 tuổi - ưu tiên > 60 tuổi: lợi tiểu, ƯCCX < 60 tuổi: ƯCMC, ƯCTT ** ưu tiên phối hợp: ƯCMC/ƯCTT + ƯCCX hoặc lợi tiểu Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT  ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT  Bệnh mạch vành: chẹn beta, ƯCCX, ƯCMC  Suy tim: Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + ƯCCX Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung ương