Cấp cứu hô hấp tuần hoàn

, liệt gốc chi, mất các phản xạ gân xương, giãn đồng tử. + Rối loạn đông cầm máu: đông máu nội mạch lan tỏa, tiêu huyết, biểu hiện: chảy máu nơi vết cắn và nơi khác: nướu răng, mũi, da niêm, hệ tiêu hóa, tiểu máu, xuất huyết não, xuất huyết nơi tiêm chích... III. CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm phát hiện nọc rắn. - Xét nghiệm đông cầm máu: + Đông máu toàn bộ. + D-dimer: tăng sau 24 – 36 giờ bị rắn cắn. + Fibrinogen: dần tăng lên sau 32 – 60 giờ bị cắn. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 - Creatine kinase do hủy cơ. - Haemoglobin, myoglobin niệu. - Chức năng thận: có thể rối loạn thứ phát do myoglobin niệu hay cơ chế khác. - Ion đồ: đặc biệt K có thể tăng do hủy cơ. - Công thức máu: bạch cầu thường tăng nhẹ, tiểu cầu giảm có thể do DIC hoặc tán huyết do bệnh vi mạch máu. - Lập lại xét nghiệm máu sau 6 giờ. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Triệu chứng Chàm quạp Lục xanh Hổ đất Hổ mèo Hổ chúa Cạp nia Tại chỗ Chảy máu Bóng nước Sưng nề Đau Hoại tử +++ +++ +++ +++ + ++ + ++ + + +/- +/- ++ ++ ++ - + +++ +++ +++ - - +++ +++ - - - - - - Triệu chứng tiêu hóa + + + +++ - - Triệu chứng đặc biệt Xuất huyết tự nhiên Nhiễm độc thần kinh +++ - ++ - - +++ - - - +++ - +++ Vùng dịch tễ Đông Nam Bộ, An Giang, Kiên Giang. Cả nước Tây Nam Bộ, Tây Ninh, TP.HCM Đông Nam Bộ Cả nước Cả nước 2. Chẩn đoán phân biệt: - Rắn không độc cắn. - Sinh vật khác cắn hay chích: nhện, sứa, bọ cạp, sâu bọ, bạch tuộc... - Tai biến mạch máu não. - Bệnh lí thần kinh tiến triển (ví dụ Guillain – Barre). - Nhồi máu cơ tim cấp. - Phản ứng dị ứng (chú ý một số bệnh nhân, đặc biệt là những người huấn luyện rắn, có thể có phản ứng dị ứng với nọc rắn và huyết thanh kháng nọc rắn). - Hạ đường huyết/hạ calci huyết. - Quá liều thuốc. - Chấn thương sọ não kín. V. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Làm chập hấp thu độc tố. - Xác định loài rắn và dung huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3 - Điều trị biến chứng. 2. Sơ cứu ban đầu: - Trấn an bệnh nhân. - Bất động và nẹp. - Dùng băng thun rộn bản băng chặt vùng bị cắn (băng chặt như khi bị bong gân), băng từ dưới vết cắn băng lên càng cao càng tốt. Không có bằng chứng khác biệt giữa điểm bắt đầu băng và hướng băng. - Nẹp cố định và giữ bất động chi bị cắn. - Không cởi bỏ quần áo hay rửa, chạm vào vết thương. - Ép cố định giúp ngăn ngừa triệu chứng dù đã có dấu hiệu nhiễm độc. Chỉ gỡ bỏ băng ép khi đã có kết quả xét nghiệm ban đầu nếu nghi ngờ nhiễm độc nọc rắn và có đội ngũ hồi sức tích cực sẵn sàng. 3. Điều trị đặc hiệu: - Chỉ định điều trị HTKNR: + Nhiễm độc toàn thân: bất thường về đông cầm máu, dấu hiệu thần kinh, bất thường về tim mạch, suy thận cấp, hemoglobine/myoglobine niệu + Nhiễm độc tại chỗ: sưng nề hơn ½ chi bị cắn, sưng nề sau bị cắn tới ngón chân, đặc biệt tới ngón tay, sưng nề lan rộng nhanh, xuất hiện sưng nề, đau hạch lympho dọc chi bị cắn. - Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối với điều trị HTKNR. - Thời điểm sử dụng HTKNR: HTKNR được chỉ định điều trị càng sớm càng tốt, có hiệu quả cao nhất trong vòng 4 giờ đầu sau khi bị rắn cắn. Nếu được cho sau 12 giờ bị cắn thường không có hiệu quả. Nếu bệnh nhân nhập viện trễ sau 2-3 ngày mà tình trạng rối loạn đông máu nặng vẫn có chỉ định dùng HTKNR. - Sử dụng HTKNR: + HTKNR được sử dụng bằng đường tĩnh mạch. + Thử test dị ứng trước không được khuyến cáo vì nó không đáng tin cậy và làm chậm thời gian điều trị cho bệnh nhân. + Adrenaline 0.1% 0.005 – 0.01ml/Kg TDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu tiên HTKNR. + HTKNR nên được pha loãng trong ít nhất 100ml nước muối sinh lí, hoặc dextrose 5%, hoặc dung dịch Hartmann ngay trước khi sử dụng. Bắt đầu truyền tốc độ chậm, theo dõi sát dấu hiệu phản ứng dị ứng trong lúc truyền. Nếu không có phản ứng dị ứng, truyền toàn bộ HTKRN trong 30 – 60 phút. Nếu bệnh nhân phản ứng với HTKNR, truyền chậm lại hoặc tạm ngưng truyền. Nếu sốc phản vệ hoặc phản ứng nghiêm trọng xảy ra, điều trị bằng adrenaline, antihistamines, corticosteroids, hoặc truyền huyết tương. Quyết định bắt đầu sử dụng lại HTKNR nên dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 4 + Hiệu quả trung hòa của HTKNR và liều lượng rất khác nhau. 4. Điều trị triệu chứng: - Suy hô hấp: thường do rắn hổ cắn. + Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở. + Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ. - Sốc: thường là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết. + Hỗ trợ hô hấp. + Chống sốc bằng dung dịch Lactate Ringer 20ml/kg tiêm mạch nhanh trong 15 – 60 phút. 5. Điều trị hỗ trợ: - Kháng sinh chống nhiễm trùng: + Vi trùng có thể gặp là vi trùng Gram (-), Gram (+) hoặc kị khí. + Kháng sinh sử dụng: Cefotaxime, Bristopen, Gentamycine, Flagyl... - Rối loạn đông máu, DIC: + Truyền máu tươi toàn phân – 20mml/kg khi Hct < 30%. + Huyết tương tai đông lạnh 10 – 20ml/kg khi có DIC. + Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0.5mg/l. + Vitamin K1 5 – 10mg tiêm mạch. + Phòng ngừa uốn ván. + Điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng kiềm toan dinh dưỡng thích hợp. 6. Điều trị tại chỗ: - Nơi vết cắn: + Săn sóc vết thương hằng ngày. + Cắt lọc, rửa thay băng tránh vi trùng yếm khí. + Nâng cao phần cơ thể bị cắn để chống hiện tượng tái hấp thu dịch phù nề. + Bóng nước căng to, mềm, nhưng chỉ được chọc hút khi có nguy cơ bị vỡ mà thôi. - Hoại tử: khi có dấu hiệu hoại tử xuất hiện: + Tăng, giảm sắc tố. + Tê vùng phân ranh giới của da. + Mùi thối rữa. + Dấu hiệu bong tróc da. → Cắt lọc hoàn toàn ngay tức khắc, ghép da hở, cho kháng sinh phổ rộng. - Hội chứng chèn ép khoang: Biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang: + Đau dữ dội không tương ứng tổn thương. + Yếu cơ trong vùng khoang chèn ép. + Đau các cơ trong khoang khi duỗi thụ động. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 5 + Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn ép khoang. + Sờ nắn vùng khoang thấy căng rõ rệt. - Tiêu chuẩn phẫu thuật giải áp chi bị rắn cắn: phải có đủ cả 3 biểu hiện sau: + Rối loạn đông máu đã điều chỉnh. + Có bằng chứng lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang. + Áp lực trong khoang > 40mmHg (ở người lớn, trẻ em thấp hơn). - Mắt bị rắn hổ phun nọc: + Sơ cứu gồm có tưới mắt và màng niêm dịch bằng nhiều nước hoặc bất cứ dịch sạch nào sẵn có. + Nhỏ dung dịch adrenaline 0.5% làm giảm nhẹ sự đau đớn và viêm. + Xem xét nguy cơ cọ xát giác mạc, nhuộm Fluorescin hoặc khám bằng đèn khe là cơ bản. + Kháng sinh tetracycline, chloramphenicol nên được sử dụng để phòng ngừa viêm nhãn cầu, hoặc mờ giác mạc. Một số nhà nhãn khoa sử dụng đặt miếng gạc ép kín mắt. + Thấm HTKNR pha loãng có thể gây khó chịu tại chỗ và không có ích lợi, vì vậy không được khuyến cáo. 7. Phục hồi chức năng và di chứng: Sự phục hồi chức năng bình thường của phần cơ thể bị cắn sau khi bệnh nhân xuất viện thường không được tốt. Vật lí trị liệu bảo tồn có thể đạt kết quả tốt. Bệnh nhân rắn cắn nhiễm độc tại chỗ nặng, chi bị tổn thương nên được đặt ở vị trí chức năng. 8. Theo dõi mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu. - Tri giác, dấu hiệu sinh tồn. - Vết cắn. - Nhìn khó, sụp mi, liệt chi. - Chảy máu. - Chức năng đông máu. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 CẤP CỨU NGƢNG TIM NGƢNG THỞ I. HỒI SỨC CƠ BẢN: 1. Chẩn đoán ngƣng thở ngƣng tim - Hôn mê: lay gọi không tỉnh. - Lồng ngực không di động. - Không mạch trung tâm. + Mạch trung tâm: Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bản; + Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bản 2. Hồi sức cơ bản - Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện. - Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B. + Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation) + Thông đường thở (Airway) + Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên: PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3 Chuỗi cấp cứu nhi khoa 1. Nhận biết trẻ ngưng tim ngưng thở 2. Hồi sức tim phổi bắt đầu với ép tim 3. Kích hoạt hệ thống cấp cứu 4. Chyển đến trung tâm y tế 5. Theo dõi sau hồi sức 3. Lay gọi, kêu giúp đỡ - Lay gọi bệnh nhân. - Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ. 4. Ấn tim ngoài lồng ngực Tiến hành ấn tim ngoài lồng ngực - Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới 1 tuổi): + Vị trí: X. ức dưới đường nối 2 vú một khoát ngón tay. + Kỹ thuật:  2 ngón cái hoặc 2 ngón tay  Ấn sâu 3 - 4 cm (mới ) - Trẻ lớn (Trên 1 tuổi): + Vị trí: trên mấu xương ức 1 thoát ngón tay (1 - 8 tuổi) 2 khoát ngón tay (> 8 tuổi) + Kỹ thuật: 1 bàn tay (1- 8 tuổi)  2 bàn tay (> 8 tuổi)  Ấn sâu 4 – 5 cm ( mới ) Tần số ấn tim 100 lần/phút 5. Thông đƣờng thở PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 4 - Ngửa đầu nâng cầm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ. - Trong trường hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường thở. - Lấy dị vật nếu có: + Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhu nhi. + Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn. Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy di vật vào sâu hơn và làm tổn thương niêm mạc miệng hầu 6. Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở - Lồng ngực không di động Ngưng thở - Không cảm nhận được hơi thở 7. Thổi ngạt - Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi. Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình thường. Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn - Ngưng thở ngưng tim: Tỉ lệ ấn tim/thổi ngạt: + Sơ sinh : 3/1, nếu ngưng tim được biết là do các nguyên nhân tim mạch, một tỷ lệ cao hơn (15:02) nên được xem xét. + Trẻ > 1 tháng : 30/2 - Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp - Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút. Sau đó đánh giá lại 8. Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm - Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại  ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt. - Nếu có di động lồng ngực: tự thở  ngưng thổi ngạt. - Nếu bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim phải tiếp ác ấn tim thổi ngạt. Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo. II. HỒI SỨC TIẾN BỘ Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu. 1. Lay gọi, kêu giúp đỡ PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 5 - Lay gọi bệnh nhân. - Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi Bác sĩ, điều dưỡng giúp đỡ 2. Thông đƣờng thở - Ngửa dầu nâng cầm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ) - Hút đàm. - Lấy dị vật nếu có: + Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi. + Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn.  Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm. 3. Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở - Lồng ngực không di động  Ngưng thở - Không cảm nhận được hơi thở 4. Bóp bóng qua mask - Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FIO2 100% Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp + Bóp bóng mà lồng ngực không nhô:  Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu.  Mặt nạ không kín.  Cỡ bóng nhỏ so với trẻ.  Bóp bổng nhẹ tay. + Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick: tránh hơi vào dạ dày giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc/ 5. Bắt mạch trung tâm - Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay mạch bẹn - Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây Ngưng tim 6. Ấn tim ngoài lồng ngực - Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản. - Tỉ lệ ấn tim/bóp bóng + Sơ sinh : 3/1, nếu ngưng tim được biết là do các nguyên nhân tim mạch, một tỷ lệ cao hơn (15:02) nên được xem xét + Trẻ >1 tháng: 30/2 PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 6 - Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp. - Tiếp tục bóp bóng và ấn tim trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại. - Trường hợp không tắt thở lại sau bóp bóng qua mask (1 - 5 phút): đặt nội khí quản đường miệng và bóp bóng qua NKQ. 7. Thuốc - Thiết lập đường tĩnh mạch. Trong tình huống cấp cứu ở trẻ < 6 tuổi nếu sau 5 phút không tiêm được tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml/ tiêm vào mặt trước đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát ngón tay). Qua đường tiêm tuỷ xương sẽ cho thuốc câp cứu, dịch truyền, máu + Epinephrine  Epinephrine (Adrenaline) 1 0/ 000 TM Chỉ định: Ngưng tim.  Cách pha dd Epinephrine 1 %00 dùng ống tiêm 10 ml rút 1 ml dd Epinephrine 1 %00 + 9 ml nước cất. - Liều: 0/1 ml/kg dung dịch 1%00 TM. Sau khi bơm Epinephrine/ bơm 2- 5 ml Norrnalsaline để đẩy thuốc. - Sau 3 - 5 phút tim chưa đập là: lặp lại liều hai liều như trên hoặc gấp 10 1ần và lập lại mỗi 3 - 5 phút.  Epinephrine (Adrenaline) khảo bơm qua NKQ  Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch - Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1 %00 pha Nacl 9%o Cho đủ 3-5 ml. - Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn. + Bicarbonate ưu trương: không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hô hấp. Chỉ định:  Toàn chuyển hóa nặng.  Nếu không thử khí màu được : có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim. - Liều : dung dịch Bicarbonate 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%2ml/kg/lần TMC , không được dùng chung với đường TM dnag truyền Calcium. + Atropine PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 7  Chỉ định: chậm nhịp tim.  Liều : 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu O,15mg, tối đa O,5mg/liều hoặc tổng liều không quá 1mg  A miodarone + Amiodarone  Chỉ định : đây là thuốc được lựa chọn torng trường hợp rung thất, nhịp nhanh nhất mất mạch.  Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương  Thuốc thay thế : Lidocain 2% (0,04/2ml), liều 1mg/kg TM, duy trì 50ug/kg/phút qua bơm tiêm tự động + Calium : không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ Calci huyết hoặc ngô độc thuốc ức chế calci. + Calcium chloride 10% O,2ml/kg TM chậm. + Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm. + Glucose:  Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix).  Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC.  Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC + Truyền dịch  Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao phân tử.  Trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng cân nặng theo tuổi: - Trẻ < 9 tuổi: cân nặng(Kg) = (2 x tuổi) + 9 - Trẻ > 9 tuổi: cân nặng(kg) = 3 x tuổi 8. Sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngưng thở ngưng tim sau bóp bóng ấn tim) - Chỉ định: + Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, Ngưng tim. + Sốc điện đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động Ở trẻ nhỏ, dùng bảng điện cỡ trẻ em 4 - 5 cm. Nếu không có bảng nhỏ có thể dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực. - Liều: 2 - 4 Jun/kg. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 8 + Sau mỗi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp 9. Theo dõi sau hồi sức - Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút. - SaO2 (độ bão hòa oxygen). - Nhịp tim bằng ECG monitoring. - Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi.  Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.  Khi nào ngƣng hồi sức ? Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng từ dãn và sau khi đã giải thích thân nhân. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 9 2 phút LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM TRONG HỒI SỨC TIẾN BỘ Lay gọi, kêu giúp đỡ Thông đường thở Lay gọi, kêu giúp đỡ Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở Lay gọi, kêu giúp đỡ Lay gọi, kêu giúp đỡ Rung thất, nhanh thất, mất mạch Ngưng tim PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 10 LƢU ĐỒ XỬ TRÍ NGƢNG THỞ NGƢNG TIM SAU BÓP BÓNG ẤN TIM  THÔNG ĐƯỜNG THỞ  BÓP BÓNG QUA MASK/NQK  ẤN TIM RUNG THẤT, NHANH THẤT MẤT MẠCH NGƯNG TIM ĐÁNH GIÁ NHỊP TIM PHÁ RUNG X 3 LẦN Liều: 2 – 2 – 4 J/kg/lần ẤN TIM Adrenaline 1 %00 o,1 ml/kg TM Adrenaline 1 %00 0,1ml/kg NKQ Adrenaline 1 %00 o,1 ml/kg TM KHÔNG ĐÁP ỨNG Adrenaline 1 %00 o,1 ml/kg TM mỗi 3 – 5 phút Xem xét - Bicarbonate và bù dịch LR 20 ml/kg - Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP, chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG, toan CH Amiodarone 5mg/kg TM hoặc Lidocaine 1mg/kg TM PHÁ RUNG X 3 LẦN Liều: 4 – 4 – 4 J/kg/lần