Cao huyết áp và thai kỳ

CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲPGs. Ts. Huỳnh Nguyễn Khánh TrangBộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCMBệnh viện Hùng VươngPhân loại CHA mãn TSG – SG CHA mãn ghép TSG CHA thoáng quaTiền sản giật (TSG)Sản giật (SG)Cao huyết áp mãnPhân loại và định nghĩaCHA mãn và thai1. CHA khi HA max  140 mmHg hay HA min  90 mmHg2. CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20 của thai kỳ hay CHA lúc mang thai và kéo dài sau sanh 42 ngàyPhân loại và định nghĩaTSG là tình trạngHA cao + Đạm niệu  PhùXảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuầnHết hoàn toàn sau sanhNếu xảy ra sớm: Đa thai, thai trứngSản giật là biến chứng cấp của TSGPhân loại và định nghĩaTSG nhẹ là tình trạng1. HA  140/90 mmHg, đo 2 lần cách 6 giờ2. Protein niệu  300 mg trong 24 giờ hay (1+)3. Phù : thường có nhưng không bắt buộcPhù mềm, trắng lõm, không đauTăng cân nhanh  2 kgs mỗi tuầnPhân loại và định nghĩaTSG nặngï là tình trạng1. Lúc nghỉ HA max  160 mmHg hay HA min  110 mmHg , đo 2 lần cách 6 giờ2. Protein niệu  5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)3. Thiểu niệu : nước tiểu 1,2 mg%4. Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức5. Phù phổi cấp hay tím tái6. Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST >70U/L7. Đau thượng vị hay hạ sườn phải8. Giảm tiểu cầu : TC 1,2mg % hay tăng LDH  600 U/LElevated Liver enzymes AST >70U/LLow platelet < 100.000/ mm3Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa số) và sau sanh. Đau thượng vị 90%, buồn nôn và nôn 50%, hơn 90% bệnh nhân có khó chịu nhiều ngày trước đó. HA cao (20% không có, 30% ở thể nhẹ và 50% thể nặng). Có thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá. Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá tràngPhân loại và định nghĩaCHA mãn ghép TSG là khi TSG xảy ra trên một CHA đã biết trước đóCHA thoáng qua ( Transient hypertension) 1. HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA mãn 2. Cần phân biệt với TSG vì CHA thoáng qua liên quan với nguy cơ CHA sau này còn TSG-SG thì khôngXUẤT ĐỘ TSG - SGThường gặp ở con so, đặc biệt dưới 20 và trên 40 tuổiỞ VN chưa xác định xuất độ chính xác. Y văn 7 –10% trong tất cả ca sanh, tử vong chiếm 17% trong tổng tử vong mẹ. Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ còn non tháng. 17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997) 21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000)Có thể liên quan đến môi trường sống và di truyềnNGUYÊN NHÂNChưa rõ, song có nhiều quan điểm cho rằng TSG có thể liên quan với:Di truyềnDinh dưỡngRL nội tiếtThiếu máu TC - nhauBỆNH SINHMất quân bình giữa Prostagcyclin và TX - Prostaglandin có vai trò trong sự dãn mạch, ngăn co cơ tử cung và ngừa kết dính tiểu cầu.Gây co thắt toàn bộ các tiểu động mạchBỆNH HỌCThương tổn đặc hiệu ở thận: Tb nội mô sưng phồng  vi cầu to ra, lòng mao mạch hẹp lạiCo thắt mạch  thiếu máu cục bộ  tổn thương gan, tim, phổi thận và bánh nhauHậu quả:MẸ: Suy tim, suy thận, TBMMN, thuyên tắc mạchCON: Chậm tăng trưởng trong TC, chậm phát triển tâm thần, tử vongDIỄN TIẾNTSG nhẹ  TSG nặng  SGCác dấu hiệu nặng lên của TSG:Lâm sàng: HA cao, Phù (mặt và tay), nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị, rối loạn thị giác, buồn nôn, nôn, PXGX tăng, thiểu niệu ( < 100ml/ 4g)Cận lâm sàng: Hct , TC , Men gan Điều trị TSG-SGMgSO4Hạ ápGiảm đauSanh giúpChấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất cho Mẹ-ConĐiều trị triệt đểĐiều trị hỗ trợ- Ngừa co giật- Kiểm soát HAĐiều trị TSG-SGChấm dứt thai kỳ là điều trị triệt đểChấm dứt thai kỳ quá SỚMChấm dứt thai kỳ quá TRỄTHAI NHITHAI PHỤĐiều trị TSG-SGTSG nhẹCó thể điều trị ngoại trú1. Nghỉ ngơi nhiều2. Aên uống bình thường (không qúa kiêng muối)3. HA đo mỗi 4 giờ lúc thức4. Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai5. NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần)6. Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần7. Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử động thai giảm, thai chậm tăng trưởngĐIỀU TRỊ TSG NHẸNghỉ ngơi tại nhàTheo dõi mỗi 1 -2 tuần một lầnDặn dò những dấu trở nặngVào viện khi : Có dấu trở nặng Có dấu thai chậm tăng trưởng Điều trị TSG-SGTSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai và mức độ nặngNếu tuổi thai  34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể xem xét.Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trị triệu chứng, kích trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến bệnh.Nếu 25 – 27 tuần, cần chọn lọc xem có thể kéo dài thai kỳ thêm.Nếu < 25 tuần, chấm dứt thai kỳ vì mẹ nên được xem xétĐIỀU TRỊ TSG NẶNGTheo dõi tại BV : Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày. XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu. Thai : SÂ, NST, Biophysical profileNghỉ ngơi tuyệt đối. Ăn nhiều đạm, không quá hạn chế muối.Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA≥ 160/110mmHg.Nếu không đáp ứng điều trị, cần chấm dứt thai kỳ dù tuổi thai là bao nhiêu. ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬTGiữ yên tĩnh, tránh kích thích, không ăn uống, ngáng lưỡi nếu có co giật, nằm nghiêng nếu hôn mê.MgSO 4Hạ áp khi HA min ≥ 110 mmHgChỉ dùng lợi tiểu khi có phù phổiGiới hạn dịch truyềnChấm dứt thai kỳĐiều trị TSG-SGCHẤM DỨT THAI KỲMổ sanh ngay không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp. Vẫn có thể tiến hành khởi phát chuyển dạ và theo dõi sanh ngả âm đạo. Nếu chuyển dạ đã diễn ra, thường sẽ nhanh hơn chuyển dạ trong những trường hợp thông thườngĐiều trị TSG-SGChấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường hợp sau 1. Sản giật 2. Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3 3. Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên) 4. Tăng men gan 5. Phù phổi cấp 6. Thiểu niệu 7. Huyết áp không khống chế được với điều trị nộiMột số vấn đề điều trị TSG-SGKiểm soát co giật 1. Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15% 2. Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr, duy trì 1gr/ 1giờ 3. Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất PXGX, 12 mEq/L ngưng thở, hơn 12 mEq/L ngưng tim. 4. Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu 5. Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%) Một số vấn đề điều trị TSG-SGKiểm soát dịch truyền 1. Cung cấp trong khoảng 84 –125 ml/giờ 2. Thiểu niệu khi nước tiểu  100 ml trong 4 giờ. Nếu phổi bình thường, truyền 500ml dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 500ml nữa. Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó. 3. Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24 giờ sau sanh Một số vấn đề điều trị TSG-SGKiểm soát huyết áp1. Dùng hạ áp khi HA min  105mmHg. Nguyên tắc :HA nên được duy trì ổn địnhTránh hạ HA nhanh đột ngộtCần có hạ áp duy trì (Điều trị “nền”) để ổn định HAChống CĐ: IEC Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính)2. Thận trọng trong dùng HẠ ÁP - giảm tuần hoàn nhau-thai - tăng nguy cơ IUGR3. Khuyến cáo Hydralazin (Nepressol, Hydrapress) Labetalol (Trandate) Nifedipine (Adalate) Cao HA mãn và thaiNguy cơ Sanh non, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Càng xấu hơn nếu ghép thêm TSGMức độ Nhẹ khi HA min 90 – 104 mmHg Trung bình 105 –114 mmHg Nặng  115 mmHgNguyên tắc điều trị 1. Hạn chế muối  4 gr / ngày 2. Ngưng hút thuốc hay uống rượu, nếu có 3. Giảm vận động 4. SÂ từ tuần 18, mỗi 4 –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai. NST từ tuần 32, mỗi 1 –2 tuần. Cao HA mãn và thaiHạ áp Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai. Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng Các thuốc thường được dùng Methyldopa 250mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày) Hydralazin Labetalol Xử trí- CorticoidCorticoid để tăng độ trưởng thành PHỔI thai nhiTrước đâyBetamethason 12mg x 2Hydrocortison 500mg x 4Dexamethason 5mg x 4 Dùng nhiều đợt cách nhau 1 tuầnHiện nayTSG-SG Betamethason 12mg x 2 Duøng 1 ñôït cho tuoåi thai 29-34 tuaàn CHA thai kỳ-TSG:Vấn đề tồn tại Cô cheá beänh sinh chöa roõGiaû thuyeát veà baát ñoàng geøne (genetic conflict theory) caàn theâm baèng chöùng Chöa coù thöû nghieäm döï baùo TSG ñaùng tin caäy Chöa coù phöông thöùc höõu hieäu döï phoøngVit E, C coù nhieàu höùa heïnCalcium, Aspirin lieàu thaáp cho coäng ñoàng nguy cô cao Kết luậnCó nhiều thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự phòng, chính xácCác biện pháp dự phòng có thể chỉ định cho nhóm sản phụ nguy cơ cao.Điều trị TSG phải đúng phác đồ và đủ liềuKết luậnĐiều trị CHA thai kỳ/TSG tốt nhất là chấm dứt thai kỳKéo dài thai kỳ đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và sự cộng tác tốt của sản phụ. Cần đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ kịp thời tránh biến chứngDự báo CHA thai kỳ/TSGCó rất nhiều thử nghiệm được nghiên cứuHA trung bình/tam cá nguyệt 2nd  85-90mmHgHA trung bình tại tuần lễ 20th  90mmHgRollover test tại tuần lễ 28-32ndThử nghiệm angiotensin tại tuần lễ 26-30Đo nồng độ Inhibin, -fetal protein, acid uriqueĐánh giá bằng Doppler velocimetryDự báo CHA thai kỳ/TSG CHA thai kỳ/TSG có nhiều nguyên nhân nên khó có một thử nghiệm đơn độc có được khả năng dự báo caoChưa thể dự báo TSG bằng 1 thử nghiệmDự phòng CHA thai kỳ/TSGCó rất nhiều phương thức được áp dụng để dự phòng Bổ xung vitamin C, E Bổ xung CalciumAspirin liều thấpBổ xung Magnesium; kẽm; dầu cáChế độ ăn giàu đạm, ít muối...Dự phòng CHA thai kỳ/TSGCơ chế:giảm kích thích tế bào nội mạch Kết quả ban đầu có nhiều hứa hẹn (Chappell-1999)Cần thêm bằng chứng từ những n/cứu thực nghiệm lớnBổ xung vit C (1000mg/n), vit E (400mg/n)Dự phòng CHA thai kỳ/TSGBổ xung Calcium (600-2000mg/ngày)Cơ chế: tần suất TSG cao trong nhóm có chế độ ăn ít Calcium (Marcoux-1991)Ít hiệu quả (aOR 0.72 [0.6,0.86]) (Atallah-2000;Sibai-1998; Levine-1997)Hiệu quả trên cộng đồng nguy cơ (aOR 0.22-0.32) (WHO trial; Atallah-2000; Crowther-1999)Không khuyến cáo dùng thường qui (ACOG-2002)Dự phòng CHA thai kỳ/TSGAspirin liều thấp (60-80mg/ngày)Cơ chế: điều chỉnh Prostacyclin/TA2 (CLASP-1994)Ít hiệu quả (Sibai-1993;CLASP-1994;JAMAICA-1998; Caritis-1998;BLASP-1998)Hiệu quả trong nhóm nguy cơ cao còn bàn cãi (McParland-1990;Morris-1996;Bower-1996)Không khuyến cáo dùng thường qui (ACOG-2002)Dự phòng CHA thai kỳ/TSGKhông khuyến cáo sử dụng Calcium, Aspirin liều thấp cho mọi sản phụSử dụng vitamin E, C có nhiều hứa hẹnCần thêm thông tin về Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp