Cách làm bệnh án nội khoa - Ngô Quý Châu

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP GS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂU Trưởng bộ môn Nội Tổng Hợp Trường Đại Học Y Hà Nội Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội MỤC TIÊU Sinh viên biết cách làm bệnh án Nội khoa Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội KHÁI NIỆM Bệnh án (Medical record, dossier médical) là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và các phương pháp điều trị Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN 1. Lý do vào viện 2. Bệnh sử 3. Tiền sử 4. Khám bệnh 5. Tóm tắt bệnh án  PHẦN 1: Hành chính  PHẦN 2: Chuyên môn 6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng 7. Xét nghiệm cận lâm sàng 8. Chẩn đoán 9. Điều trị 10.Tiên lượng Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa) 2. Tuổi 3. Giới tính 4. Dân tộc 5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi những nghề đã làm trước khi về hưu) 6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh 7. Ngày vào viện 8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh (thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không ghi dấu cộng giữa các triệu chứng) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 2.Bệnh sử: mô tả quá trình diễn biễn bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm hiện tại (khi làm bệnh án): Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng kế tiếp như thế nào??? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Với mỗi triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: hoàn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất hiện, mức độ, tính chất và diễn biến từ khi xuất hiện cho đến hiện tại Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu? Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 3. Tiền sử: 3.1. Tiền sử bản thân:  Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi,...) đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của BN  Tiền sử dị ứng  Tiền sử thai sản (với phụ nữ)  Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá, Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 3.2. Tiền sử gia đình, người thân: Gia đình có ai mắc bệnh giống BN, hoặc có những bệnh đặc biệt có tính chất gia đình, di truyền (nếu có thì mô tả quan hệ với BN thế nào, tính chất biểu hiện ra sao...) Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp hoặc những người thường xuyên tiếp xúc có ai mắc bệnh như bệnh nhân không? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Khám bệnh: sử dụng các kỹ năng khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) để phát hiện các triệu chứng thực thể của BN, bao gồm: Khám toàn thân Khám bộ phận: khám ưu tiên cơ quan bị bệnh, sau đó là cơ quan liên quan và các cơ quan khác Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.1. Khám toàn thân: Tình trạng tinh thần:  Tỉnh táo, giao tiếp tốt  Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá theo thang điểm Glasgow. Thể trạng:  Gầy, trung bình hay béo  Chiều cao, cân nặng, BMI Ghi nhiệt độ, mạch, huyết áp Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Khám da, tổ chức dưới da và niêm mạc:  Màu sắc da, độ chun giãn da  Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi  Có phù? Đặc điểm (vị trí, mức độ, tính chất?)  Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?  Niêm mạc: màu sắc hồng hay xanh nhợt? vị trí? mức độ? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Di căn da bụng nèt mß ®èt Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Lông- tóc- móng:  Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác  Tóc: tóc khô/ướt, mềm/xơ- cứng, dễ gãy?  Móng: + Tình trạng: khô, có khía, dễ gãy  +Hình dạng móng: cong, khum Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Bn nam 72T MÓNG TAY KHUM Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Hạch: vị trí? số lượng? kích thước? mật độ? dính hay không dính vào tổ chức dưới da? có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không? có lỗ dò hay không? Tuyến giáp: kích thước? (nếu to thì cần phân độ tuyến giáp), mật độ như thế nào, có dính hay không với tổ chức xung quanh? nghe có tiếng thổi hay không? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2. Khám các bộ phận: 4.2.1. Khám tim mạch: Nhìn: hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim Sờ: xác định vị trí mỏm tim, phát hiện dấu hiệu rung miu (nếu có cần mô tả: vị trí, cường độ). Bắt mạch ngoại biên so sánh 2 bên xem có đều nhau không? Gõ: xác định diện đục của tim Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN  Nghe: mô tả các tiếng tim bình thường (T1, T2), các tiếng bất thường nếu có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3, T4, rung tâm trương, thổi tâm thu, cần mô tả vị trí, cường độ, hướng lan) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.2. Khám hô hấp: Nhìn: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, các cấu trúc bất thường trên thành ngực (tuần hoàn bàng hệ, khối thành ngực, lỗ rò,), cách di động của lồng ngực theo nhịp thở, hoạt động của các cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn)  Sờ: nhiệt độ da, rung thanh phổi, điểm đau chói do gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí dưới da Gõ: xác định âm vang của lồng ngực, vị trí thay đổi cường độ nếu có Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Giãn TM do chèn ép tĩnh mạch chủ trên Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN  Nghe: mô tả tiếng phổi bình thường (tiếng RRFN, tiếng khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ các tiếng phổi bình thường hoặc các tiếng phổi bất thường nếu có (tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ, cần mô tả vị trí, cường độ) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.3. Khám tiêu hóa:  Nhìn: mô tả hình dạng ổ bụng bình thường hay bất thường (lõm lòng thuyền, cổ trướng), có các cấu trúc bất thường hay không (tuần hoàn bàng hệ, khối thành bụng,), quan sát vùng hậu môn xem có bất thường hay không? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN  Sờ: phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc? phát hiện các tạng to bất thường trong ổ bụng (gan, lách) hoặc các khối bất thường trong ổ bụng, cần mô tả vị trí, kích thước, mật độ, tính chất? Khám các điểm đau (điểm Murphy, Mc Burney,... ) ? Thăm trực tràng?  Gõ: xác định vùng đục của gan, lách, các khối bất thường trong ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng)  Nghe: phát hiện các tiếng thổi bất thường vùng gan, vùng cạnh cột sống Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.4. Khám tiết niệu:  Nhìn: màu sắc, số lượng nước tiểu, hố thắt lưng?  Sờ: phát hiện thận to (dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận), các điểm đau niệu quản, cầu bàng quang  Gõ: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng  Nghe: phát hiện tiếng thổi do hẹp động mạch thận Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.5. Khám cơ xương khớp:  Nhìn: mô tả hình dạng, dáng đi của người bệnh? Khớp có sưng không (vị trí, số lượng, có tính chất đối xứng không)? Có thay đổi màu sắc da quanh khớp không? Có biến dạng khớp không (bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình cổ cò...)? Có các hạt dưới da không (hạt Tophi, Heberden)? Có teo cơ không? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN  Sờ: phần mềm quanh khớp có nóng không? Phát hiện các điểm đau (điểm bám gân,)? Phát hiện một số dấu hiệu đặc biệt (dấu hiệu bập bệnh xương bánh chè, dấu hiệu bào gỗ, dấu hiện rút ngăn kéo,)  Khám cử động của các khớp đánh giá biên độ hoạt động của các động tác gấp, duỗi, dạng, khép. Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.6. Khám thần kinh: mô tả các dấu hiệu về:  Hội chứng màng não?  Các dấu hiệu thần kinh khu trú:  Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, so sánh 2 bên  Có rối loạn vận động không? Có liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người?  Có rối loạn cảm giác không, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác?  Có liệt các dây thần kinh sọ không? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội HC Claude-Bernard-Horner Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN  Cơ lực?  Trương lực cơ?  Phản xạ gân xương?  Phản xạ cơ tròn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ?  Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hoffmann, các dấu hiệu vệ tinh của Babinsky,? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.7. Khám nội tiết: phần lớn các dấu hiệu lâm sàng trong các bệnh nội tiết đã được mô tả trong phần khám toàn thân, cần chú ý mô tả kỹ chiều cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng eo, tình trạng da-niêm mạc, lông- tóc- móng, tuyến giáp 4.2.8. Khám các cơ quan khác (mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt): phát hiện một số bất thường của amidan, mũi, ống tai ngoài, răng miệng, Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ? bao nhiêu tuổi? vào viện ngày nào? Vì lý do gì? Bệnh diễn biến bao lâu rồi? Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau (nên sắp xếp các triệu chứng theo thứ tự: cơ năng, thực thể như sau):  Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán  Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 6. Chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng: đưa ra một chẩn đoán phù hợp nhất với các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (chẩn đoán này không nhất thiết sẽ là chẩn đoán xác định) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 7. Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải đưa ra các xét nghiệm để khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán loại trừ, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi và tiên lượng  Cần làm xét nghiệm gì (huyết học, hóa sinh, vi sinh, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, giải phẫu bệnh...)?  Tại sao phải làm xét nghiệm đó?  Mong chờ kết quả thế nào từ xét nghiệm này? Kết quả ra sao? Nhận định thế nào? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Triệu chứng: Vú to Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Dày màng xương dài HC Pierre-Marrie Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 8. Chẩn đoán:  Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán  Chẩn đoán phân biệt: nếu có chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, đề ra các xét nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử.  Chẩn đoán mức độ, giai đoạn bệnh, hay thể bệnh  Chẩn đoán nguyên nhân  Chẩn đoán các biến chứng Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 9. Điều trị: 9.1. Nguyên tắc điều trị: nêu các biện pháp điều trị: điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân, điều trị hỗ trợ, chăm sóc, dinh dưỡng 9.2. Điều trị cụ thể: nêu rõ các thuốc (tên, hàm lượng, liều lượng, đường dùng, cách dùng, các chú ý khi sử dụng), các biện pháp hỗ trợ, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng 10. Đánh giá kết quả điều trị Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 11. Tiên lượng: 11.1. Tiên lượng gần: đưa ra nhận định về tiến triển và khả năng hồi phục của BN dựa trên tình trạng bệnh, mức độ đáp ứng điều trị, điều kiện về kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế. 11.2. Tiên lượng xa: bệnh khỏi hay trở thành mạn tính hoặc có khả năng tái phát 12. Giáo dục sức khỏe Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội KẾT LUẬN  Bệnh án là 1 tài liệu lưu trữ các thông tin về diễn biến bệnh của bệnh nhân, giúp các bác sỹ chẩn đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị. Giúp điều dưỡng thực hiện chăm sóc và theo dõi hiệu quả chăm sóc. Giúp học viên thực hành lâm sàng và lượng giá kiến thức.