Các thuốc tim mạch thường dùng

CÁC THUỐC TIM MẠCH THƯỜNG DÙNG Các thuốc tim mạch được dùng để điều trị các rối loạn huyết động như tụt huyết áp, tăng huyết áp, giảm cung lượng tim, ngưng tim. Chọn lựa thuốc tùy theo cơ chế tác dụng của thuốc cũng như các tác dụng phụ của thuốc. I. NHẮC LẠI SINH LÝ A. Cung lượng tim 1. Huyết áp động mạch được xem là phản ánh của sự tưới máu mô do việc đo huyết áp dễ hơn việc đo lưu lượng máu của mô. Tuy nhiên, cơ quan cần lưu lượng máu đủ cho nhu cầu chuyển hóa hơn là một huyết áp tối thiểu thỏa đáng. Huyết áp = lưu lượng tim x sức cản ngoại vi Lưu lượng máu của cơ quan = (huyết áp trung bình - áp lực tĩnh mạch của cơ quan) / sức cản mạch máu của cơ quan. 2. Cung lượng tim là lượng máu mà tim bơm ra để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa của toàn cơ thể. Cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim. Thể tích nhát bóp là thể tích máu mà tim bơm ra động mạch chủ trong một nhát bóp. Cung lượng tim bị ảnh hưởng bởi tần số tim, tiền tải, hậu tải, độ đàn hồi cơ tim, sức co bóp cơ tim. Các yếu tố này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật và thể dịch. 3. Tự điều hòa Tự điều hòa là khả năng cơ quan duy trì lưu lượng máu đủ dù huyết áp thay đổi. Nhu cầu chuyển hóa là cơ chế điều hòa kiểm soát 70% lượng máu đến cơ quan. Cơ quan sẽ tăng hay giảm sức cản mạch máu tùy theo nhu cầu chuyển hóa cơ quan và lưu lượng máu đến cơ quan. Cơ chế tự điều hòa bị ức chế bởi thuốc mê, làm lưu lượng máu đến cơ quan bị lệ thuộc huyết áp. B. Các thụ thể giao cảm Tác dụng của các thuốc tim mạch tùy thuộc vào tác dụng của chúng trên các thụ thể giao cảm  và  . 1. Thụ thể alpha 1 nằm ở sau synapse của cơ trơn mạch máu, mạch vành, tử cung, da, niêm mạc ruột, đồng tử và hệ thống tạng. Khi kích thích thụ thể 1 gây tăng sức cản mạch máu ngoại vi và sức cản mạch máu phổi (co mạch). Kích thích thụ thể 1 trên tim gây tăng co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. 2. Thụ thể alpha 2 có 2 loại - Thụ thể alpha 2 trước synapse nằm trong hệ thần kinh trung ương. Khi kích thích thụ thể 2 gây ức chế phóng thích noradrenaline, acetylcholine, serotonin, dopamine và chất P. Kích thích thụ thể 2 của não gây hạ huyết áp, chậm nhịp tim, an thần, giảm đau. - Thụ thể 2 sau synapse nằm ở ngoại vi trên cơ trơn mạch máu, đường tiêu hóa, tế bào  tụy, và hệ thần kinh trung ương. Khi kích thích thụ thể 2 ngoại vi gây co mạch máu, tăng huyết áp, giảm tiết nước bọt, giảm tiết insuline. Kích thích thụ thể 2 trung ương gây giảm đau. 3. Thụ thể beta 1 trên cơ tim, nút xoang, hệ thống dẫn truyền trong tâm thất, mô mỡ và thận. Khi kích thích thụ thể 1 làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, tăng tính dẫn truyền và tính tự động, phóng thích renin và tiêu mỡ. 4. Thụ thể beta 2 trên cơ trơn mạch máu, phế quản, tử cung, da. Khi kích thích thụ thể 2 làm dãn mạch ngoại vi và dãn phế quản, dãn cơ tử cung, phóng thích insuline, tân tạo đường, đưa kali vào tế bào. 5. Thụ thể dopamine - Thụ thể dopamine 1 ở sau synapse của cơ trơn mạch máu thận và mạc treo. Khi kích thích thụ thể dopamin 1 gây dãn mạch thận và mạc treo. - Thụ thể dopamine 2 ở trước synapse và gây ức chế phóng thích noradrenaline 6. Điều hòa thụ thể Số lượng thụ thể tỉ lệ nghịch với nồng độ catecholamine lưu hành và thời gian thụ thể tiếp xúc với catecholamine. Ngừng đột ngột điều trị bằng thuốc ức chế  gây nguy cơ tăng huyết áp, nhịp tim nhanh và nhồi máu cơ tim. Đó là kết quả của sự điều hòa tăng-thụ thể  và gây hậu quả làm tăng nhậy cảm với catecholamine nội sinh. 7. Cách sử dụng thuốc tim mạch Tác dụng của thuốc trên các thụ thể  và  tùy thuộc vào liều thuốc. Việc phối hợp các thuốc có những tác dụng chọn lọc sẽ hạn chế các tác dụng phụ do dùng riêng lẻ từng thuốc với liều cao. Thí dụ: - Dopamine liều thấp dùng để tăng lưu lượng máu thận trong khi một thuốc khác được dùng kèm để làm tăng sức co bóp cơ tim. - Thuốc tăng co bóp cơ tim gây co mạch có thể phối hợp với thuốc dãn mạch để làm giảm sức cản ngoại vi. Tất cả các thuốc vận mạch phải được truyền qua bơm tiêm điện với tốc độ chính xác và qua tĩnh mạch trung ương để bảo đảm thuốc vào tim và tránh thấm thuốc vào mô dưới da ở ngoại vi. II. DƯỢC TÍNH CÁC THUỐC CATECHOLAMINE A. Thuốc kích thích alpha 1. Phenylephrine (Neo-synephrine) a) Tác dụng - Phenylephrine là thuốc kích thích trực tiếp thụ thể 1 ở liều điều trị và kích thích thụ thể ở liều cao. - Gây co mạch đồng thời động mạch và tĩnh mạch, gây tăng lượng máu về tim (tiền tải) và huyết áp trung bình (hậu tải). Thuốc không có tác dụng trực tiếp trên tim. - Phenylephrine duy trì cung lượng tim ở BN có tim bình thường nhưng có thể làm giảm cung lượng tim ở cơ tim thiếu máu. Thuốc có tác dụng ngắn nên dễ chọn liều. b) Liều dùng - 40 -100 g TM từng liều. - Truyền tĩnh mạch liên tục: 10-100 g /phút, pha 10 mg/250 ml thành dung dịch 40g/ml 2. Clonidine a) Tác dụng - Là thuốc hạ huyết áp trung ương có tác dụng chọn lọc trên thụ thể 2. - Làm giảm trương lực giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm, giảm nhu cầu thuốc mê và thuốc giảm đau, gây an thần, giảm tiết nước bọt. - Thuốc có thể dùng qua đường tĩnh mạch, tiêm bắp, uống, bơm vào khoang tủy sống và khoang ngoài màng cứng b) Liều dùng - 0,1- 1,2 mg/ngày uống chia nhiều lần, hay 4 g/kg tiền mê uống - 1-2 g/kg pha trong dung dịch bupivacaine tê ngoài màng cứng. B. Thuốc kích thích beta Isoproterenol (Isuprel) a) Tác dụng - Là thuốc kích thích thụ thể  - Gây tăng nhịp tim, sức co bóp cơ tim. - Giảm sức cản mạch máu ngoại vi và động mạch phổi. - Gây dãn phế quản. b) Tác dụng phụ của thuốc là mạch nhanh, hạ huyết áp, dãn mạch. c) Chỉ định - Mạch chậm có ảnh hưởng huyết động, không đáp ứng với atropine - Tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải. - Bloc nhĩ thất trong khi chờ đặt máy tạo nhịp. - Giảm cung lượng tim cần nhịp tim nhanh (trẻ em, ghép tim) - Suyễn. - Ngộ độc thuốc ức chế . d) Liều dùng - Thuốc có thể truyền qua tĩnh mạch ngoại vi - 2 - 10 g/kg/phút, pha 1 mg/250 ml thành dung dịch 4 g/ml. C. Thuốc kích thích thụ thể giao cảm hỗn hợp 1. Adrenaline là catecholamine do tủy thượng thận tiết ra. a) Tác dụng - Có tác dụng kích thích thụ thể  và  - Liều thấp adrenaline làm dãn phế quản, dãn mạch, tăng cung lượng tim và nhịp tim nhanh (tác dụng ). - Liều cao chủ yếu là tác dụng kích thích  làm giảm thể tích nhát bóp và tăng sức cản ngoại vi. - Nhịp tim nhanh, loạn nhịp và thiếu máu cơ tim làm hạn chế việc dùng adrenaline. - Thuốc mê halothane làm cơ tim nhậy cảm với catecholamine lưu thông gây loạn nhịp tim nặng. Adrenaline phải truyền qua tĩnh mạch trung ương vì nếu thoát mạch gây hoại tử da. b) Chỉ định - Ngưng tim - Sốc phản vệ - Co thắt quản - Kéo dài tác dụng thuốc tê c) Liều dùng - Bolus 20-100 g khi tụt huyết áp, 1 mg khi ngừng tim - Truyền tĩnh mạch liên tục 1 - 4 g/phút, pha 1 mg/250 ml thành dung dịch 4 g/ml 2. Noradrenaline là chất trung gian dẫn truyền thần kinh của hệ thống giao cảm, là tiền chất của adrenaline. a) Tác dụng - Có tác dụng kích thích 1,  2, 1. Không có tác dụng 2. - Tác dụng kích thích  1 chiếm ưu thế ở liều thấp, gây tăng huyết áp trong khi cung lượng tim không đổi hay giảm do tăng sức cản ngoại vi. Chức năng co bóp cơ tim được cải thiện nếu sự tăng huyết áp giúp cải thiện tưới máu mạch vành. - Gây co mạch nên làm giảm lưu lượng máu đến các cơ quan mặc dù huyết áp trung bình tăng. Đây là thuốc co mạch mạnh nên phải theo dõi sát huyết động và cho thuốc qua đường tĩnh mạch trung ương. b) Chỉ định - Sốc nhiễm trùng với giảm sức cản ngoại biên. c) Liều dùng - 1 - 30 g/phút, pha 4 mg/250 ml thành dung dịch 16 g/ml. 3. Dopamine là tiền chất của catecholamine để tạo noradrenaline, là chất trung gian dẫn truyền thần kinh, làm phóng thích noradrenaline dự trữ trong đầu tận cùng của thần kinh tại synapse thần kinh. a) Tác dụng - Có tác dụng kích thích các thụ thể , , dopamine. - Ở liều thấp (3 g/kg/phút), dopamine làm dãn động mạch thận và mạc treo gây tăng lượng máu tới thận, tăng độ lọc cầu thận và tăng thải natri. - Ở liều trung bình (5-10 g/kg/phút), tác dụng  xuất hiện làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim và tăng huyết áp. - Ở liều cao (> 10 g/kg/phút), tác dụng 1 chiếm ưu thế gây tăng huyết áp động mạch và tĩnh mạch, làm giảm lưu lượng máu thận. - Bất lợi của dopamine là mạch nhanh, tăng tiêu thụ oxy của cơ tim và co mạch nặng. Nên phối hợp dopamine với dobutamine hay adrenaline nếu tác dụng co bóp cơ tim không đạt được ở liều 10 g/kg/phút. Phối hợp với thuốc dãn mạch để hạn chế tác dụng co mạch nếu trong điều trị cần giảm hậu tải. b) Chỉ định - Dùng liều thấp để làm tăng lượng nước tiểu khi tiểu ít có kèm giảm cung lượng tim, nhưng không có tác dụng ngừa suy thận. - Huyết áp thấp do giảm cung lượng tim hay giảm sức cản ngoại vi. - Điều trị tạm thời sốc giảm thể tích cho tới khi thể tích tuần hoàn được tái lập. c) Liều dùng - 1 - 20 g/kg/phút, pha 200 mg/250 ml thành dung dịch 800 g/ml. 4. Dobutamine là catecholamine tổng hợp. a) Tác dụng - Thuốc kích thích thụ thể 1 và 2, thụ thể  1, không kích thích thụ thể 2 và thụ thể dopamine. - Làm tăng sức co bóp cơ tim do kích thích thụ thể 1 và 1 trên tim. - Làm dãn mạch do tác dụng 2 lấn át tác dụng 1. - Gây tăng nhẹ nhịp tim. - Gây tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại vi với thay đổi nhẹ về mạch và huyết áp. - Giảm sức cản động mạch phổi nên rất tốt cho BN suy tim phải - Tác dụng phụ của dobutamine là hạ huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và loạn nhịp tim b) Chỉ định - Giảm cung lượng tim do nhồi máu cơ tim, bệnh lý cơ tim hay suy tim sau phẫu thuật tim. c) Liều dùng - 2 - 20 g/kg/phút, pha 250 mg/250 ml thành dung dịch 1000 g/ml. 5. Ephedrine là thuốc trích từ thảo mộc, không phải là catecholamine a) Tác dụng - Kích thích trực tiếp và gián tiếp thụ thể giao cảm bằng cách gây phóng thích noradrenaline và catecholamine nội sinh tại các đầu tận cùng thần kinh. - Gây tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim - Kích thích thần kinh, dãn cơ tử cung, dãn phế quản nhẹ. b) Chỉ định - Do lờn thuốc nhanh nên ephedrine chỉ dùng chích tĩnh mạch từng liều để điều trị tạm thời hạ huyết áp do giảm thể tích tuần hoàn, ức chế giao cảm, ức chế cơ tim do quá liều thuốc mê hay nhịp tim chậm. c) Liều dùng: 5 - 10 mg TM. III. THUỐC DÃN MẠCH VÀ HẠ HUYẾT ÁP Có nhiều thuốc được dùng để kiểm soát huyết áp. Tác dụng của thuốc tùy thuộc thể tích tuần hoàn, chức năng cơ tim, và nơi mà thuốc tác dụng để hạ huyết áp. Thuốc dãn mạch làm giảm huyết áp nhờ làm dãn tĩnh mạch hay dãn động mạch. Một số thuốc hạ huyết áp khác làm giảm huyết áp bằng cách giảm sức co bóp cơ tim. Vì vậy, cần đánh giá tim mạch cẩn thận để chọn thuốc chính xác . A. Sodium nitroprusside (Nipride) . 1. Tác dụng - Là thuốc dãn mạch trực tiếp, tác dụng trên cơ trơn động mạch và tĩnh mạch. Cơ chế tác dụng là phóng thích NO. - Làm giảm hậu tải do dãn động mạch và giảm tiền tải do dãn tĩnh mạch. - Gây phản xạ tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại vi và sức cản động mạch phổi. - Làm dãn mạch máu não nên dùng thận trọng khi BN có giảm đàn hồi não. - Gây dãn mạch máu toàn cơ thể, nên làm tăng lưu lượng máu đến các cơ quan. Tuy nhiên, hiện tượng cướp máu có thể xảy ra do vùng bị thiếu máu mạch máu đã dãn tối đa, nên lưu lượng máu sẽ chuyển sang vùng không thiếu máu là nơi có mạch máu bình thường nay bị dãn do tác dụng thuốc. Hiện tượng cướp máu nếu xảy ra ở mạch vành gây thiếu máu cơ tim. 2. Tác dụng phụ - Ngộ độc cyanide. Nitroprusside chuyển hóa thành cyanide được gan chuyển hóa thành thiocyanate. Ngộ độc cyanide xảy ra khi dùng thuốc liều cao > 8 g/kg/phút trong vài ngày hay khi suy gan. Biểu hiện lâm sàng: triệu chứng sớm là lờn thuốc, toan chuyển hóa và tăng áp lực oxy trong máu tĩnh mạch. BN thấy mệt, buồn nôn, co thắt bắp thịt, đau ngực và lẫn lộn. - Điều trị: ngừng thuốc, oxygen 100%, chuyển cyanide thành thiocyanate thải qua thận bằng sodium thiosulfate 150 mg/kg pha trong 50 ml nước truyền trong 10 phút. Nếu ngộ độc nặng có thể phải thêm amyl nitrate (0,3 ml hít) hay sodium nitrate 5 mg/kg TM trong 5 phút. Hai chất này tạo methemoglobine để gắn với cyanide thành cyanmethemoglobine bất hoạt. 3. Chỉ định - Dùng trong lúc mổ để kiểm soát huyết áp do thời gian tiềm phục ngắn (1-2 phút) và hết tác dụng sau khi ngưng thuốc 2 phút. 4. Liều dùng: - 0,2 g/kg/phút, pha 50 mg/250 ml dextrose 5% thành dung dịch 200 g/ml. Tăng liều dần tối đa 10 g/kg/phút. Chai thuốc phải được bọc giấy bạc để tránh ánh sáng làm hư thuốc B. Nitroglycerine (NTG) 1. Tác dụng - Thuốc dãn tĩnh mạch làm hạ huyết áp vì làm giảm tiền tải, áp lực làm đầy, thể tích nhát bóp và lưu lượng tim. - Làm dãn mạch vành bị bệnh và cải thiện cung lượng máu tới vùng cơ tim thiếu máu 2. Tác dụng phụ : - Gây phản xạ nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, nhức đầu. Lờn thuốc khi dùng kéo dài. Tránh lờn thuốc bằng cách giữ khoảng trống 10-12 giờ. - Methemoglobine xảy ra khi truyền nitroglycerine liều cao > 10 g/kg/phút trong vài ngày hay khi bị suy thận suy gan. Chẩn đoán methemoglobine khi thấy máu màu nâu, tăng PaO2, giảm SaO2. Thử máu thấy methemoglobine tăng (>1% tổng số Hb). Điều trị bằng xanh methylene TM 1 mg/kg dung dịch 1%. - Gây dãn mạch máu não, thận trọng khi dùng cho BN có độ đàn hồi não giảm. 3. Chỉ định - Suy tim ứ huyết - Cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim - Cao huyết áp kèm thiếu máu cơ tim hay tăng áp lực làm đầy. 4. Liều dùng: - Liều truyền TM khởi đầu 10 g/phút, tăng dần tới 10 g/kg/phút. Pha 50 mg trong 250 ml dextrose 5% hay NaCl 0,9%. Phải truyền qua đường dây không phải là polyvinyl chloride vì ống này hấp thu 80% nitroglycerine . - Dưới lưỡi: 0,15-0,6 mg. Dán ngực: 5-10 mg / 6-8 giờ. C. Thuốc ức chế  được phân biệt tùy theo sự chọn lọc trên thụ thể 1, tính kích thích giao cảm nội sinh và thời gian bán thải. 1. Tác dụng - Làm giảm huyết áp do giảm sức co bóp cơ tim và giảm nhịp tim. - Làm giảm sức co bóp cơ tim, thể tích nhát bóp, cung lượng tim. Thuốc ít có tác dụng trên sức cản ngoại vi, và không làm giảm áp lực tưới máu tâm trương. Không được dùng thuốc ức chế  để hạ huyết áp khi bị giảm cung lượng tim . - Làm giảm nhịp tim do ức chế nút xoang. Thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất nên có thể gây bloc nhĩ thất. Tác dụng này có lợi để làm chậm đáp ứng thất khi bị cơn loạn nhịp nhĩ nhanh. Khi dùng thuốc tiêm tĩnh mạch phải có sẵn máy tạo nhịp. 2. Chỉ định. - Cơn cao huyết áp sau mổ ở bệnh nhân có cung lượng tim thỏa đáng. - Loạn nhịp nhĩ nhanh. 3. Esmolol là thuốc ức chế chọn lọc 1, tác dụng cực ngắn. Thời gian tiềm phục là 2 phút, tác dụng đỉnh đạt sau 5 phút và tác dụng kéo dài 10- 20 phút. Esmolol được dùng trong lúc mổ vì có thể tiêm tĩnh mạch, tác dụng nhanh, ngắn. Dùng được cho BN suyễn, viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn, hay rối loạn hoạt động cơ tim. Liều ban đầu là 0,25 - 0,5 mg/kg TM chậm, sau đó 5-200 g/kg/phút trong 4 phút. 4. Propranolol a) Tác dụng - Là thuốc ức chế 1 và 2 không chọn lọc. Thuốc có dạng tiêm tĩnh mạch và uống. Khi chích tĩnh mạch, thời gian tiềm phục là 2 - 5 phút, đỉnh tác dụng đạt được trong 10 - 15 phút, tác dụng kéo dài vài giờ. - Propranolol có tác dụng huyết động tương tự như esmolol nhưng làm giảm cung lượng tim nhiều hơn. Do tác dụng kéo dài nên từ khi có esmolol, propranolol không còn được chọn là thuốc hàng đầu để kiểm soát huyết áp sau mổ . b) Tác dụng phụ - Nhịp tim chậm, phân ly nhĩ thất, suy tim ứ huyết. Ngưng thuốc đột ngột gây cơn đau thắt ngực. - Hạ đường huyết - Co thắt phế quản c) Chỉ định : - Cao huyết áp - Loạn nhịp nhĩ và thất - Thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim - Cơn độc giáp - Bệnh cơ tim phì đại d) Liều dùng : - 0,25 - 0,5 mg TM, tăng dần cho đến khi đạt liều 0,1 mg/kg - 10 - 40 mg uống chia 3-4 lần/ngày. - Trẻ em: 0,05 - 0,1 mg/kg TM trong 10 phút. 5. Labetalol a) Tác dụng: - Có tác dụng ức chế chọn lọc  không chọn lọc , có tác dụng dãn mạch trực tiếp. Tỉ lệ tác dụng :  là 3:1 cho thuốc uống và 7:1 cho thuốc chích. Khi TM, thời gian tiềm phục là 5 phút, đỉnh tác dụng là 10-20 phút, kéo dài 6 giờ. - Labetalol làm giảm sức cản mạch máu phổi, ức chế phản xạ tim nhanh, ít ảnh hưởng đến lưu lượng tim. - Gây nhịp tim chậm, chậm dẫn truyền nhĩ thất, co thắt phế quản ở BN suyễn, hạ huyết áp thế đứng. b) Chỉ định: - Dùng trong lúc mổ để ức chế đáp ứng giao cảm khi đặt nội khí quản. - Kiểm soát cơn tăng huyết áp, cơn đau thắt ngực. - Mổ pheochromocytoma - Hội chứng cai clonidine. c) Liều dùng: 5-10 mg TM cách mỗi 5 phút, sau đó 0,5 mg/kg mỗi 15 phút cho đến khi đạt tác dụng (tổng liều là 300 mg). Có thể truyền tĩnh mạch 1-4 mg/phút. 6. Metoprolol a) Tác dụng - Thuốc ức chế chọn lọc 1, có dạng uống và chích - Tác dụng phụ: gây nhịp tim chậm, co thắt phế quản ở liều cao, mất ngủ, mệt b) Chỉ định - Cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát trong lúc mổ - Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim - Cao huyết áp, pheochromocytoma. c) Liều dùng - 2,5 - 5 mg TM mỗi 2 phút đến khi đạt liều 15 mg - Uống 50 - 100 mg mỗi 6 - 24 giờ. D. Thuốc ức chế Calci Thuốc ức chế calci làm thay đổi dòng calcium qua màng tế bào, làm dãn động mạch, ít dãn tĩnh mạch. Thuốc gây dãn mạch ngoại vi và dãn mạch vành. Thuốc gây ức chế cơ tim và ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất. 1. Nicardipine (Loxen) làm giảm huyết áp do giảm sức cản ngoại vi. Thuốc không làm giảm sức co bóp cơ tim, gây tăng nhịp tim nhẹ và không có tác dụng trên tính dẫn truyền nhĩ thất. Thuốc rất hiệu quả và an toàn để kiểm soát cơn cao huyết áp sau mổ và kiểm soát huyết áp ổn định hơn nitroprusside. Nicardipine có thời gian tiềm phục ngắn (1-2 phút), thời gian tác dụng dài hơn nitroprusside, thời gian bán hủy là 40 phút. Nên chọn lọc liều để đạt tác dụng hạ huyết áp tối đa. Liều dùng 2,5 mg trong 5 phút, lập lại mỗi 10 phút cho tới liều 12,5 mg. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 2 - 4 mg/giờ . 2. Nifedipine (Adalate) là thuốc dãn động mạch ngoại vi và mạch vành. Nifedipine làm giảm huyết áp kèm nhịp tim nhanh phản xạ. Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim và tính dẫn truyền nhĩ thất. Nifedipine gây dãn mạch vành, làm tăng lưu lượng mạch vành, giảm sức cản mạch phổi và áp lực động mạch phổi. Nifedipine không có dạng chích. Được dùng uống hay dưới lưỡi. Liều: 10 - 30 mg mỗi 4 giờ . 3. Diltiazem là thuốc dãn mạch vành chọn lọc. Thuốc làm giảm huyết áp do giảm sức cản ngoại vi. Thuốc gây giảm nhẹ nhịp tim với ít hay không ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim. Diltiazem làm chậm dẫn truyền nhĩ thất có thể gây bloc nhĩ thất. Diltiazem gây dãn mạch vành, rất tốt để điều trị co thắt mạch vành và thiếu máu cơ tim. Tiêm tĩnh mạch để điều trị cơn loạn nhịp nhĩ nhanh và cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát . Liều dùng: 0,25 mg/kg TM trong 2 phút, lập lại sau 15 phút, truyền tĩnh mạch liên tục 5-15 mg/giờ, pha 250 mg trong 250 ml dextrose 5%. 4. Verapamil là thuốc ảnh hưởng mạnh nhất trên dẫn truyền nhĩ thất. Là thuốc được chọn để điều trị cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát, cuồng nhĩ, rung nhĩ. Verapamil ức chế cơ tim mạnh, phải cẩn thận khi dùng cho BN có huyết áp thấp hay bị giảm chức năng thất trái. Liều dùng: 5-10 mg TM, 1-2 mg nếu BN có huyết động không ổn định. E. Phentolamine là thuốc ức chế  có tác dụng cực ngắn, chủ yếu gây dãn động mạch và dãn tĩnh mạch nhẹ. Thuốc gây phản xạ nhịp tim nhanh. Phentolamine được dùng khi có tăng quá mức noradrenaline ( pheochromocytoma), làm hạ huyết áp, dùng tiêm thấm dưới da nơi mà noradrenaline bị thoát mạch ( 5-10 mg trong 10 ml nước muối) . Liều dùng: 2-5 g/kg/phút TM. F. Fenoldopam là thuốc kích thích thụ thể dopamine 1 (DA-1). Thuốc được truyền tĩnh mạch liên tục để cải thiện chức năng thận ở BN bị tụt huyết áp nặng. Fenoldopam có tác dụng dãn động mạch chọn lọc nên duy trì tốt lưu lượng máu thận. Fenoldopam làm tăng lượng nước tiểu và tăng thải natri qua nước tiểu. Tác dụng phụ là nhịp tim nhanh và hạ kali máu. Liều dùng: 0,01 - 1,6 g/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục. Thuốc có tác dụng sau 5 - 15 phút. Dung nạp thuốc có thể xảy ra sau 48 giờ. G. Prostaglandine E1 (PGE1) là chất chuyển hóa của acid arachidonic, có tác dụng dãn mạch ngoại vi và động mạch phổi. PGE1 được dùng làm dãn ống động mạch của trẻ sơ sinh khi bị bệnh tim bẩm sinh lệ thuộc ống động mạch (như chuyển vị đại động mạch). PGE1 còn dùng để điều trị cơn tăng áp lực động mạch phổi sau khi thay van hai lá và ở BN suy tim phải nặng. Liều dùng: Khởi đầu 0,05 - 0,1 g/kg/phút. Tăng liều dần cho đến khi đạt tác dụng tối đa hay đạt liều 0,6 g/kg/phút. Pha 500 g trong 250 ml NaCl 0,9% hay dextrose 5%. IV. CÁCH TÍNH LIỀU LƯỢNG THUỐC A. Nồng độ thuốc được diễn tả bằng Z% chứa Z mg/dl = Z g/ 100 ml = (10 x Z ) g/l = (10 x Z) mg/ml Thí dụ: Dung dịch thiopental 2,5% tương đương với 25 g/l hay 25 mg/ml. B. Nồng độ thuốc diễn tả theo tỉ lệ được chuyển đổi như sau : 1:1.1000 = 1 g/1000 ml = 1 mg/ml = 1.000 µg/ml 1:10.000 = 1 g/10.000 ml = 0,1 mg/ml = 100 µg/ml 1:100.000 = 1 g/100.000 ml = 0,01 mg/ml = 10 µg/ml 1: 200.000 = 1 g/ 200.000 ml = 0.005 mg/ml = 5 µg/ml C. Truyền tĩnh mạch liên tục được tính theo công thức đơn giản sau: Z mg/250 ml = Z g/phút với tốc độ truyền là 15 ml/giờ hay 15 giọt/phút Tốc độ thuốc cần truyền tính bằng cách chia hay nhân cho 15 ml/giờ hay 15 giọt/phút. Thí dụ: BN 80 kg cần dopamine 5 g/kg/phút = 5 x 80 = 400 g Pha dopamine 200 mg/250 ml dextrose 5% = 200 g/ml Tốc độ truyền: 400/200 (số mg trong 250 ml dung dịch) x 15 ml/giờ = 30 ml/giờ Bảng 1: Tác dụng của thuốc nhóm giao cảm trên thụ thể Thuốc 1 2 1 2 DA1 DA2 Phenylephrine +++ + + 0 0 0 Clonidine + +++ 0 0 0 0 Isoproterenol 0 0 +++ +++ 0 0 Adrenaline ++ ++ +++ ++ 0 0 Ephedrine ++ ? ++ + 0 0 Fenoldopam 0 0 0 0 +++ 0 Noradrenaline ++ ++ ++ 0 0 0 Dopamine ++ ++ ++ + +++ +++ Dobutamine 0/+ 0 +++ + 0 0 Bảng 2: Tác dụng của thuốc giao cảm trên cơ quan Thuốc Nhịp tim HA trung bình Cung lượng tim Sức cản ngoại vi Dãn phế quản Lưu lượng máu thận Phenylephrine     0  Adrenaline     /    Ephedrine       Fenoldopam   /   /   0  Noradrenaline    /   0  Dopamine  /     0  Isoproterenol       /  Dobutamine     0  TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Robert M.Bojar. Cardiovascular management. Trong: Manual of Perioperative care in Vilma E. Ortiz and Veronica C. Swanson. Perioperative Hemodynamic control. Trong: Cardiac Surgery. Blackwell Science. Third edition. 1999: 215-323. 2- Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General hospital. Lippincott- Raven. Sixth edition. 2002: 298-312.