Các thời kỳ phát triển của trẻ em

chủng muộn hoặc bỏ không tiêm chủng đúng lịch, hãy tiêm chủng cho trẻ những mũi cần thiết đã b ị bỏ qua, những mũi còn lại sẽ được tiêm tiếp sau đó theo đúng khoảng cách thời gian quy định. - Những trẻ bị tiêu chảy đúng vào ngày uống vắc xin phòng bại liệt vẫn uống vắc xin nhưng không tính là một lần uống phòng. 4 tuần sau sẽ uống vắc xin bại liệt b ổ sung, lúc đó mới tính là một lần phòng bại liệt. Tuy nhiên, nếu trẻ không uống vắc xin bạu liệt mà tiêm vắc xin tetracoque (gồm BH -UV-HG-bại liệt) thì vẫn tính là một lần phòng bại liệt. Bài tập Xác định xem những trường hợp sau đây có chống chỉ định tiê m chủng ngày hôm nay không? Nếu trẻ Chống chỉ định tiêm chủng hôm nay Sẽ được điều trị kháng sinh tại nhà Nhiễm khuẩn da tại chỗ Co giật ngay sau khi tiêm BH -UV-HG 1, hôm nay là ngày tiêm BH-UV-HG 2 và bại liệt 2 Không tiêm vắc xin BH-UV-HG tiêm vắc xin BH-UV + uống bại liệt 2 Có bệnh tim bẩm sinh 213 Sẽ được chuyển viện vì có phân loại bệnh nặng  Được bú mẹ hoàn toàn Cá anh trai mắc bệnh động kinh Bị vàng da sơ sinh Nhẹ cân Bịnhiễm HIV nhưng chưa có triệu chứng Có phân loại Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh Bài tập Chi 3 tháng tuổi, không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, được phân loại là Tiêu chảy không mất nước và thiếu máu. Trẻ đã được tiêm chủng lao và VGB1 sau sinh, BH-UV-HG và bại liệt lần 1, VGB 2 cách nay 5 tuần. a. Chi có được tiêm chủng theo đúng lịch không? b. Hôm nay Chi có cần tiêm chủng không? nếu có, là loại gì? c. Khi nào mẹ phải mang Chi trở lại để tiêm chủng tiếp theo? d. Lần trở lại, Chi cần tiêm chủng loại gì? Chương 13 Những vấn đề khác Đối với tất cả trẻ bệnh, hỏi bà mẹ về vấn đề của trẻ, kiểm tra những dấu hiệu nguy hiểm chung, hỏi về ho hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề ở tai và tiếp theo kiểm tra về dinh dưỡng và thiếu máu, tình trạng tiêm chủng Và Đánh giá những vấn đề khác Điều trị bất kỳ vấn đề nào khác theo những gì bạn được huấn luyện, theo kinh nghiệm, theo khả năng giải quyết của phòng khám. Tham khảo về mọi vấn đề khác của trẻ mà bạn không thể xử lý Phác đồ đánh giá và phân loại nhắc bạn đánh giá mọi vấn đề khác của trẻ. Vì phác đồ không ghi tất cả các vấn đ ề mà một trẻ bệnh có thể có, nên bạn sẽ đánh giá những vấn đề khác hiện tại bà mẹ kể. Ví dụ bà có thể nói trẻ có nhiễm trùng da, ngứa hoặc sưng các tuyến ở vùng cổ. Hoặc bạn có thể quan sát thấy một vấn đề khác trong khi đánh giá. Phát hiện và điều trị bất kỳ vấn đề nào khác tuỳ theo những gì đã được huấn luyện, theo kinh nghiệm, theo khả năng giải quyết của phòng khám. Tham khảo mọi vấn đề khác của trẻ mà bạn không thể xử lý. 214 Bài số 4 Đánh giá và phân loại trẻ bệnh từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi Mục tiêu: 1. Trình bày được mục tiêu của chiến lược IMCI. 2. Kể được nguyên tắc tiếp cận xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 3. Trình bày được sơ đồ tóm tắt xử trí lồng ghép bệnh trẻ em. Chương 14 Tổng quan về đánh giá và phân loại Trong phần này, các bạn sẽ học cách đánh giá và phân loại một trẻ bệnh từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi. Tiến trình tương tự như cách thức bạn đã học đối với trẻ bệnh từ 2 tháng đến 5 tuổi. Tất cả các bước được mô tả trong chương này có tiêu đề là: đánh giá, phân loại và điều trị trẻ nhỏ bị bệnh. Hỏi bà mẹ lý do đến khám của trẻ. Hãy xác định đây là lần khám đầu tiên hay khám lại đối với các vấn đề này. Nếu đây là lần khám lại, bạn nên xử trí theo những hướng dẫn riêng cho lần khám lại. Những hướng dẫn này nằm trong các khung khám lại ở cuối phác đồ trẻ nhỏ, và sẽ được mô tả chi tiết hơn trong chương 30. Trẻ nhỏ có những đặc điểm riêng cần được xem xét khi phân loại bệnh. Bệnh của trẻ có thể nặng hơn và trẻ có thể tử vong rất nhanh chóng khi bị nhiễm khuẩn nặng. Các dấu hiệu toàn thân thường gặp là giảm cử động, sốt hoặc hạ thân nhiệt. ở trẻ nhỏ, rút lõm lồng ngực nhẹ được xem là bình thường bởi vì thành ngực của trẻ mềm. Vì thế, việc đánh giá, phân loại và điều trị trẻ nhỏ khác với trẻ lớn ở một số điểm. Phác đồ đánh giá phân loại và điều t rị trẻ nhỏ liệt kê các dấu hiệu đặc trưng để đánh giá, phân loại và điều trị cho trẻ nhỏ. Phác đồ này không dùng cho những trẻ sơ sinh dưới một tuần tuổi. Trong tuần lễ đầu tiên, trẻ mới sinh thường mắc các bệnh liên quan tới chuyển dạ và cuộc sinh hoặc có những vấn đề đặc biệt cần xử trí. Sơ sinh có thể bị ngạt, nhiễm trùng huyết do vỡ ối sớm hoặc do nhiễm trùng trong tử cung hoặc sang chấn sản khoa hoặc trẻ có thể có những rối loại nhịp thở do phổi còn non. Vàng da cùng cần có những xử trí riêng trong tuần tuổi đầu tiên. Vì những lý do vừa nêu, xử trí trẻ sơ sinh bị bệnh có khác biệt so với trẻ nhỏ từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi. Những điều mà bạn đã được học trong phần xử trí các bệnh ở trẻ 2 thá ng đến 5 tuổi rất hữu ích đối với trẻ nhỏ. Chương tiếp theo sẽ tập trung vào những thông tin mới và những kỹ năng bạn dùng để xử trí cho trẻ nhỏ. Phác đồ này tương tự như ở trẻ lớn, liệt kê các dấu hiệu cho việc đánh giá trẻ nhỏ. 215 Tóm tắt đánh giá và phân loại trẻ nhỏ Hỏi bà mẹ về các vấn đề của trẻ Nếu đây là lần khám đầu, hãy theo các bước sau: (Nếu đây là lần khám lại, hãy theo các bước phần VII) Kiểm tra Khả năng nhiễm khuẩn và phân loại bệnh Hỏi về tiêu chảy Nếu có tiêu chảy:  Đánh giá các dấu hiệu có liên quan và  Phân loại bệnh tuỳ theo có hoặc k hông có các dấu hiệu Kiểm tra Vấn đề nuôi dưỡng hoặc nhẹ cân và phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ Kiểm tra tình trạng tiêm chủng của trẻ và quyết định trẻ có cần được tiêm chủng hôm nay không Đánh giá các vấn đề khác Tiếp theo: Xác định điều trị (Phần IV), điều trị (Phần V), tham vấn cho bà mẹ (Phần VI) Chương 15 Đánh giá và phân loại trẻ nhỏ bị bệnh Chương này sẽ mô tả các bước đánh giá và phân loại trẻ nhỏ bệnh trong lần khám đầu tiên. Các bước bao gồm:  Kiểm tra các dấu hiệu của khả năng nhiễm khuẩn. Sau đó phân loại dựa trên các dấu hiệu lâm sàng phát hiện được.  Hỏi về tiêu chảy. Nếu trẻ bị tiêu chảy, đánh giá các dấu hiệu có liên quan. Phân loại tình trạng mất nước của trẻ. Phân loại tiêu chảy kéo dài và lỵ nếu có.  Kiểm tra vấn đề nuôi dưỡng hoặc nhẹ cân. Có thể bao gồm cả đánh giá bú mẹ. Sau đó phân loại về nuôi dưỡng.  Kiểm tra tình trạng tiêm chủng của trẻ.  Đánh giá các vấn đề khác. Nếu tìm thấy lý do cần chuyển gấp đi bệnh viện, bạn nên tiếp tục đánh giá nhưng bỏ qua đánh giá việc bú mẹ vì sẽ gây mất thời gian. 216 Đối với tất cả trẻ nhỏ bị bệnh, cần kiểm tra các dấu hiệu đối với Khả năng nhiễm khuẩn Kiểm tra khả năng nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ Hỏi: * Trẻ có co giật hay không? * Trẻ có bỏ bú hoặc bú kém hay không? Khám:  Đếm nhịp thở trẻ trong một phút Đếm lại nếu thấy thở nhanh  Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực nặng Trẻ phải nằm yên  Tìm dấu hiệu phập phồng cánh mũi  Tìm và nghe tiếng thở rên  Tìm và khám dấu hiệu thóp phồng  Tìm dấu hiệu chảy mủ tai  Quan sát rốn. Xem có chảy mủ không? Có những quầng đỏ trên da không? Đo nhiệt độ (hoặc sờ xem có sốt hay hạ thân nhiệt không)  Tìm các mụn mủ ở da. Có nhiều mụn mủ hay những mụn nhiễm khuẩn nặng không?  Xem trẻ có ngủ li bì hay khó đánh thức không? Quan sát cử động của trẻ có ít hơn bình thường không? Phân loại bệnh của trẻ bằng cách sử dụng bảng phân loại ba màu cho khả năng cho nhiễm khuẩn hỏi về tiêu chảy. Kiểm tra vấn đề nuôi dưỡng hoặc nhẹ cân, tình trạng tiêm chủng và các vấn đề khác 15.1. Cách kiểm tra khả năng nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ Bước đánh giá này được thực hiện cho tất cả trẻ nhỏ bị bệnh. Trong bước này bạn sẽ tìm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn, đặcbiệt là nhiễm khuẩn nặng. ở trẻ nhỏ bệnh tiến triển và tử vong rất nhanh do các nhiễm khuẩn nặng như viêm phổ i, nhiễm trùng huyết và viêm màng não. Việc đánh giá các dấu hiệu theo thứ tự của phác đồ và giữ trẻ nằm yên là rất quan trọng. Trẻ phải nằm yên và có thể ngủ trong khi bạn đánh giá bốn dấu hiệu đầu tiên, đó là đếm nhịp thở và tím dấu hiệu rút lõm lồng ngự c nặng, cánh mũi phập phồng và tiếng thở rên. Để đánh giá các dấu hiệu tiếp theo,bạn hãy bế trẻ lên và sau đó cởi quần áo của trẻ, quan sát da toàn thân và đo nhiệt độ của trẻ. Lúc này có thể đánh thức trẻ và bạn có thể xem trẻ có li bình hoặc khó đánh thứ c không và quan sát cử động của trẻ. Kiểm tra khả năng nhiễm khuẩn ở tất cả trẻ nhỏ. Hỏi: Trẻ có co giật không? Sau đó, Hỏi: Trẻ có bỏ bú hoặc bú kém không? Nhìn: Đếm nhịp thở trong một phút. Đếm lại nếu thấy thở nhanh. 217 Đếm nhịp thở như bạn đã làm với những trẻ lớn hơn. Trẻ nhỏ thường thở nhanh hơn trẻ lớn. Thông thường nhịp thở của một trẻ khoẻ mạnh trên 50 nhịp trong một phút. Vì vậy, 60 nhịp thở trong một phút hoặc hơn là giới hạn để xác định là trẻ thở nhanh. Nếu lần đầu đếm được 60 nhịp hoặc hơn, hãy đếm lại. Đó là điều quan trọng vì nhịp thở ở trẻ nhỏ thường không đều. Thỉnh thoảng trẻ ngưng thở vài giây và sau đó thở nhanh hơn. Nếu lần thứ hai cũng đếm được 60 nhịp hoặc hơn thì nghĩa là trẻ thở nhanh. Tìm: Dấu hiệu rút lõm lồng ngực nặng Hãy tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực giống như khi bạn tìm dấu rút lõm lồng ngực ở trẻ lớn hơn. Tuy nhiên, co kéo lồng ngực nhẹ ở trẻ nhỏ là bình thường bởi vì thành ngực trẻ rất mềm. Rút lõm lồng ngực nặng nghĩa là rút lõm rất sâu và dễ nhìn. Rút lõm lồng ngực nặng là dấu hiệu của viêm phổi và bện h nặng ở trẻ nhỏ. Tìm: Dấu hiệu phập phồng cánh mũi Cánh mũi phập phồng là sự nở rộng của lỗ mũi khi trẻ thở vào. (tranh) Tìm và nghe: tiếng thở rên Tiếng thở rên là một âm thanh nhẹ, ngắn do trẻ tạo nên khi thở ra. Tiếng thở rên xuất hiện khi trẻ có vấn đề ở đường hô hấp. Tìm và khám dấu hiệu thóp phồng Thóp là một vùng mềm ở trên đỉnh đầu của trẻ, nơi xương sọ chưa hoàn toàn đóng kín. Giữ trẻ ở vị trí thẳng đứng. Khám thóp phồng khi trẻ không khóc. Sau đó nhìn và sờ thóp. Nếu thấy thóp phồng, có thể là trẻ bị viêm màng não. Tìm: Dấu hiệu chảy mủ tai Chảy mủ tai là dấu hiệu của nhiễm khuẩn tai. Khám bên trong tai trẻ để xem có chảy mủ hay không? Quan sát rốn – xem có đỏ và chảy mủ không? Có những quầng đỏ lan rộn g trên da hay không? Có thể có đỏ ở chân rốn hoặc rốn có thể chảy mủ. (Cuống rốn rụng trong vòng một tuần tuổi). Độ lan rộng của những quầng đỏ quanh rốn xác định tính chất trầm trọng của nhiễm khuẩn. Nếu quầng đỏ lan rộng trên da bụng, đó là nhiễm khuẩn nặng. sờ: Đo nhiệt độ (hoặc sờ xem trẻ có sốt hay hạ thân nhiệt) Sốt (khi nhiệt độ nách > 37,50C hoặc nhiệt độ hậu môn > 380C ít gặp ở trẻ dưới hai tháng tuổi. Nếu một trẻ nhỏ bị sốt, có thể trẻ bị nhiễm khuẩn nặng. Thêm vào đó, sốt có thể chỉ là một dấu hiệu duy nhất của nhiễm khuẩn nặng. Trẻ nhỏ cũng có thể phản ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn bằng cách hạ thân nhiệt < 35,50C (< 360C ở nhiệt độ hậu môn). Nhiệt độ cơ thể thấp được gọi là hạ thân nhiệt. Nếu bạn không có nhiệt kế, hãy sờ bụng hoặc nách trẻ và xác định xem có nóng hay lạnh hơn bình thường không. Tìm các mụn mủ ở da. Có nhiều mụn mủ hoặc các mụn nhiễm khuẩn nặng không? Khám da toàn bộ cơ thể. Mụn mủ ở da là những chấm đỏ hoặc mụn nước chứa đầy mủ. 218 Nếu bạn nhìn thấy mụn mủ, thì có nhiều hay ít? Mụn mủ nhiễm khuẩn nặng nghĩa là một mụn lớn hoặc có quầng đỏ lan ra ở chung quanh. Nhiều mụn hoặc mụn mủ nhiễm khuẩn nặng là dấu hiệu của nhiễm khuẩn nặng. Quan sát: Xem trẻ có ngủ li bì hay khó đánh thức không? Trẻ nhỏ thường ngủ cả ngày, và đó khô ng phải là dấu hiệu của bệnh. Thậm chí khi bị đánh thức, một trẻ khoẻ mạnh cũng thường không quan sát người mẹ của mình và cán bộ y tế khi họ nói chuyện với nhau, trong khi những trẻ lớn hơn sẽ làm như vậy. Một trẻ nhỏ ngủ li bì là trẻ không thể bị đánh th ức và không thức những khi lẽ ra trẻ phải thức. Trẻ có thể ngái ngủ và không tỉnh táo sau khi bị đánh thức. Nếu trẻ không thức dậy trong suốt thời gian đánh giá, hãy đề nghị người mẹ đánh thức trẻ. Quan sát xem trẻ có thức dạy khi người mẹ hỏi chuyện hoặc lay nhẹ hoặc khi bạn vỗ tay. Hãy quan sát nếu trẻ thức dậy. Một trẻ khó đánh thức thì không thể đánh thức được bất cứ lúc nào. Trẻ không đáp ứng khi chạm vào người hoặc khi được nói chuyện. Quan sát cử động của trẻ. Có ít hơn bình thường không? Khi trẻ nhỏ thức dậy sẽ cử động tay, chân bình thường hoặc quay đầu một vài lần trong một phút nếu bạn quan sát trẻ kỹ lưỡng. Quan sát cử động của trẻ trong khi bạn đánh giá. 15.2. Cách phân loại khả năng nhiễm khuẩn Hãy phân loại tình trạng nhiễm khuẩn cho tất cả các trẻ nhỏ bị bệnh. So sánh các dấu hiệu tìm được ở trẻ với các dấu hiệu trong phác đồ màu và chọn ra phân loại thích hợp. Có hai khả năng phân loại đối với tình trạng nhiễm khuẩn: Có khả năng nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn tại chỗ (Xem ví dụ 19). Trong phần IV, V và VI bạn sẽ đọc cách xác định điều trị và điều trị trẻ nhỏ với cách phân loại trên. Ví dụ 19: Bảng phân loại đối với khả năng nhiễm khuẩn Các dấu hiệu Phân loại xác định điều trị (Điều trị gấp trước khi chuyển viện được in đậm) Một trong các dấu hiệu sau:  Co giật  Bỏ bú hoặc bú kém  Thở nhanh (> 60 nhịp thở trong một phút)  Rút lõm lồng ngực nặng  Phập phòng cánh mũi  Thở rên  Thóp phồng  Chảy mủ tai  Tấy đỏ quanh rốn  Nhiều mụn hoặc mụn mủ Có khả năng nhiễm khuẩn nặng  Cho liều kháng sinh tiêm bắp đầu tiên  Điều trị để phòng hạ đường huyết  Hướng dẫn bà mẹ cách giữ ấm trẻ trên đi đi bệnh viện  Chuyển gấp đi bệnh viện. 219 nhiễm khuẩn nặng ở da  Ngủ li bì hoặc khó đánh thức  Cử động ít hơn bình thường  Rốn đỏ hoặc chảy mủ  Mụn mủ ở da Nhiễmkhuẩn tại chỗ  Cho uống một kháng sinh thích hợp  Hướng dẫn bà mẹ điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ ở nhà  Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ tại nhà  Khám lại sau 2 ngày có khả năng nhiễm khuẩn nặng Trẻ có một trong các dấu hiệu trong bảng phân loại này có thể bị mộ t bệnh nặng và có nguy cơ tử vong cao. Trẻ có thể bị viêm phổi, nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não. ở trẻ nhỏ rất khó phân biệt các loại nhiễm khuẩn này. Nhưng rất may là không cần phải phân biệt. Nếu trẻ có bất cứ dấu hiệu nào trong ô có khả năng nhiễm khuẩn nặng cần chuyển gấp đi bệnh viện. Trước khi chuyển, cho một liều kháng sinh bắp và điều trị để phòng hạ đường huyết. Sốt rét không thường gặp ở trẻ trong độ tuổi này vì vậy không cần điều trị khả năng sốt rét nặng, hướng dẫn bà mẹ cách giữ ấm cho trẻ bị bệnh. Trẻ nhỏ rất khó giữ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt đơn thuần cũng có thể làm trẻ bị tử vong. Nhiễm khuẩn tại chỗ Những trẻ nhỏ được xếp vào phân loại này có thể bị viêm rốn hoặc viêm da. Trẻ được điều trị bằng kháng sinh đường uống thích hợp tại nhà trong5 ngày. Các bạn sẽ được học nhiều hơn nữa về cách điều trị trẻ nhỏ và tham vấn cho bà mẹ trong các chương kế tiếp. 15.3. Cách đánh giá và phân loại tiêu chảy Với tất cả trẻ bện được kiểm tra dấu hiệu về khả năng nhiễm khuẩn và kế đó Hỏi: Trẻ có bị tiêu chảy không? Nếu có: đánh giá và phân loại tiêu chảy ở trẻ nhỏ bằng việc sử dụng khung Tiêu chảy trong phác đồ trẻ nhỏ. Trình tự cũng giống như ở phác đồ trẻ lớn (xem chương 8) Sau đó Kiểm tra vấn đề nuôi dưỡng hoặc nhẹ cân, tình trạng tiêm chủng và các vấn đề khác của trẻ. Nếu bà mẹ nói rằng trẻ bị tiêu chảy, hãy đánh giá và phân loại bệnh tiêu chảy. ở trẻ bú mẹ, phân nhiều nước và trẻ đi ngoài thường xuyên không phải là tiêu chảy. Những bà mẹ cho con bú có thể nhận ra bệnh tiêu chảy vì tính chất và số lượng phân khác bình thường. Quá trình đánh giá tương tự đánh giá bệnh tiêu chảy ở những trẻ lớn hơn, nhưng không đanh sgiá dấu hiệu khát. Đó là do không thể phân biệt những trường hợp khát do đói ở trẻ nhỏ. Tiêu chảy ở trẻ nhỏ được phân loại tương tự như ở trẻ lớn hơn. So sánh các dấu hiệu ở trẻ với các dấu hiệu trong phác đồ và chọn 1 phân loại đối với tình trạng mất nước. Chọn thêm phân loại nếu trẻ tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn, hoặc có máu trong phân. Ví dụ 20: Bảng phân loại đối với tiêu chảy ở tr ẻ nhỏ bị bệnh 220 Các dấu hiệu Phân loại xác định điều trị (Điều trị gấp trước khi chuyển viện được in đậm) Hai trong các dấu hiệu sau:  Ngủ li bì hoặc khó đánh thức  Mắt trũng  Nếp véo da mất rất chậm Mất nước nặng  Nếu trẻ không có khả năng nhiễm khuẩn nặng: Nhanh chóng truyền dịch (Ringer lacfat hoặc NaCl 9%O) 30ml/kg trong 1 giờ và sau đó chuyể n gấp đi bệnh viện  Nếu trẻ có khả năng nhiễm khuẩn nặng: Chuyển gấp đi bệnh viện. Dặn bà mẹ cho uống thường xuyên từng thìa ORS trên đường đi và tiếp tục cho bú. Hai trong các dấu hiệu sau:  Vật vã, kích thích  Mắt trũng  Nếp véo da mất chậm Có mất nước  Bù dịch và cho ăn đối với mất nước (phác đồ B) chỉ trong 4 giờ và sau đó chuyển gấp đi bệnh viện.  Nếu trẻ có khả năng nhiễm khuẩn nặng: Chuyển gấp đi bệnh viện. Dặn bà mẹ cho uống từng thìa ORS trên đường đi và tiếp tục cho bú.  Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng. Không mất nước  Uống thêm dịch để điều trị tiêu chảy tại nhà (Phác đồ A)  Khám lại sau 2 ngày  Tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn Tiêu chảy kéo dài nặng  Nếu trẻ bị mất nước, điều trị tình trạng mất nước trước khi chuyển trừ trường hợp trẻ có khả năng nhiễm khuẩn nặng  Chuyển đi bệnh viện  Có máu trong phân Lỵ  Nếu trẻ bị mất nước, điều trị tình trạng mất nước trước khi chuyển ngoại trừ trẻ có khả năng nhiễm khuẩn nặng .  Chuyển gấp đi bệnh viện Lưu ý: Đối với tiêu chảy kéo dài ở trẻ nhỏ chỉ có một phân loại. Bởi vì bất cứ trẻ nhỏ nào bị tiêu chảy kéo dài, tức là đã tiêu chảy một khoảng thời gian dài so với số ngày tuổi của trẻ và nên được chuyển viện. 15.4. Cách kiểm tra vấn đề dinh dưỡng hoặc nhẹ cân Chế độ nuôi dưỡng đầy đủ là rất cần thiết cho sự tăng trưởng và phá triển của trẻ. Nuôi dưỡng kém trong thời kỳ nhỏ tuổi có thể ảnh hưởng lâu dài đến đời sống của trẻ. Sự tăng trưởng được đánh giá thông qua cân nặng theo tuổi. Việc đánh giá chế độ nuôi dưỡng và cân nặng của trẻ rất quan trọng để có thể cải thiện chế độ nuôi dưỡng nếu cần. Biện pháp tốt nhất đối với trẻ nhỏ là cho bú sữa mẹ hoàn toàn. Bú sữa mẹ hoàn toàn nghĩa là trẻ chỉ bú mẹ mà không dùng thêm thức ăn hay nước uống gì khác (trừ trường hợp cho trẻ uống thuốc và vitamin khi cần thiết). 221 Với tất cả trẻ bệnh được kiểm tra dấu hiệu về khả năng nhiễm khuẩn, hỏi về tiêu chảy và sau kiểm tra vấn đề nuôi dưỡng hoặc nhẹ cân Kiểm tra vấn đề nuôi dưỡng hoặc nhẹ cân Hỏi Khám:  Có khó khăn khi nuôi dưỡng trẻ không?  Xác định cân nặng theo tuổi  Trẻ có bú mẹ không? Nếu có, bao nhiêu lần trong 24 giờ?  Trẻ có thường xuyên ăn thức ăn hoặc nước uống gì khác không? Nếu có, mấy lần một ngày?  Chị cho trẻ ăn bằng gì? Nếu trẻ có: KHó khăn khi nuôi dưỡng trẻ, Bú mẹ dưới 8 lần trong 24 giờ, Đang ăn bất cứ thức ăn hoặc uống gì khác, hoặc nhẹ cân so với tuổi, và không có chỉ định chuyển gấp đi bệnh viện Hãy đánh giá một bữa bú:  Trẻ có được bú mẹ 1 giờ trước không? Nếu trẻ không được bú mẹ 1 giờ trước, hãy đề nghị bà mẹ cho trẻ bú, Quan sát trẻ bú trong 4 phút ( Nếu trẻ được cho bú 1 giờ trước, hãy hỏi bà mẹ xem có thể chờ và gọi bạn khi trẻ muốn bú lại không?)  Trẻ ngậm bắt vú được không? Nhậm bắt vú kém Ngậm bắt vú tốt Để kiểm tra tình trạng ngậm bắt vú, hãy tìm các dấu hiệu: - Cằm chạm vào vú - Miệng mở rộng - Môi dưới hướng ra ngoài - Nhìn rõ quầng vú phía trên nhiều hơn phía dưới (Nếu ngậm bắt vú tốt thì phải có tất cả các dấu hiệu này)  Trẻ bú có hiệu quả không? (mút sâu, chậm, thỉnh thoảng nghỉ) Bú không hiệu quả Bú có hiệu quả Làm sạch mũi nếu tắc mũi cản trở việc bú mẹ  Tìm các vết loét hoặc các vết trắng trong miệng (nấm miệng) Phân loại tình trạng nuôi dưỡng bằng việc sử dụng phác đồ màu đối với vấn đề nuôi dưỡng và nhẹ cân Kiểm tra tình trạng tiêm chủng và các vấn đề khác Bú mẹ hoàn toàn cung cấp cho trẻ chất dinh dưỡng tốt nhất và bảo vệ cơ thể tránh bệnh tật. Nếu bà mẹ hiểu rằng bú mẹ hoàn toàn sẽ tạo cơ hội tốt nhất cho sự tăng trưởng và sự phát triển của trẻ, họ sẽ mong muốn cho trẻ đ ược bú mẹ nhiều hơn. Họ có thể tăng cường cho con bú để cung cấp cho trẻ một sự khởi đầu tốt đẹp mặc dù các lý do cá nhân hoặc xã hội có thể cản trở việc bú mẹ hoàn toàn. Quá trình đánh giá gồm hai phần. ở phần đầu tiên, bạn sẽ hỏi bà mẹ một số câu hỏi. Bạn xác định xem bà mẹ có gặp khó khăn trong khi cho trẻ bú không. Trẻ được bú 222 mẹ hay ăn thức ăn khác, và nếu ăn thức ăn khác thì bao nhiêu lần trong ngày. Bạn cũng nên đối chiếu cân nặng theo tuổi. Trong phần hai, nếu trẻ có bất cứ vấn đề gì về bú mẹ hoặc n hẹ cân so với tuổi, bạn hãy đánh giá xem trẻ được bú mẹ như thế nào. 15.5. Cách hỏi về việc nuôi dưỡng và xác định cân nặng theo tuổi Hỏi: Có khó khăn khi nuôi dưỡng trẻ không? Bất cứ khó khăn nào được bà mẹ nói đến cũng quan trọng. Bà mẹ có thể cần được tham vấn hoặc cần được giúp đỡ đặc biệt khi gặp khó khăn. Nếu bà mẹ nói rằng trẻ không thể bú được, hãy đánh giá một bữa bú hoặc quan sát bà mẹ thử cho trẻ ăn bằng cốc để xem xét vấn đề mà bà mẹ nói. Một trẻ không thể bú được có thể trẻ đang bị nhiễm khuẩn nặng hoặc vấn đề khác đe doạn tính mạng và nên được chuyển gấp đi bệnh viện. Hỏi: Trẻ có bú mẹ không? Nếu có, bao nhiêu lần trong 24 giờ? Theo khuyến nghị, tất cả trẻ nhỏ phải được bú mẹ thường xuyên và theo nhu cầu của trẻ, cả ngày và đêm. Thông thường nên cho trẻ bú 8 lần hoặc hơn trong 24 giờ. Hỏi: Chị có thường xuyên cho trẻ ăn các thức ăn hay uống nước gì khác không? Nếu có, thì mấy lần một ngày? Trẻ nhỏ nên được bú mẹ hoàn toàn. Xác định xem trẻ có được cho ăn bất cứ thức ăn hay nước uống gì khác không như các loại sữa khác, nước quả, chè, cháo loãng hay thậm chí nước. Hỏi xem trẻ được cho ăn mấy lần một ngày và số lượng. Bạn cần phải biết trẻ được bú mẹ là chủ yếu hay ăn các thức ăn khác là chủ yếu. Hỏi: Chị thường dùng dụng cụ gì để cho trẻ ăn? Nếu trẻ được cho ăn các thức ăn hoặc nước uống khác, xác định xem bà mẹ cho ăn bằng chai hay bằng cốc. Xác định: Cân nặng theo tuổi Trẻ từ 1 tuần đến dưới 1 tháng tuổi được tính vào tháng thứ nhất. Do vậy, điểm chấm liên tục tuổi sẽ là vạch nhỏ ở giữa, phía trên số 1. Trẻ từ 1 tháng đến dưới 2 tháng tuổi được tính vào tháng thứ 2. Do vậy, điểm chấm liên tục tuổi sẽ là vạch nhỏ ở giữa, phía trên số 2. Nếu điểm giao nhau giữa cân nặng và tuổi trùng nhau hoặc ở phía dưới đường cong ranh giới giữa vùng bình thường và vùng nhẹ cân trong biểu đồ cân nặng là trẻ có dấu hiệu nhẹ cân. Ví dụ: Một trẻ 27 tháng tuổi và cân nặng 8,0kg. Dưới đây là cách cán bộ y tế đã xác định cân nặng của trẻ so với tuổi. **** 15.6. Cách đánh giá một bữa bú mẹ Đầu tiên xác định xem có cần đánh giá một bữa bú của trẻ không:  Nếu trẻ được bú mẹ hoàn toàn không gặp khó khăn gì và không nhẹ cân so với tuổi, không cần đánh giá một bữa bú.  Nếu trẻ hoàn toàn không bú mẹ, không cần đánh giá một bữa bú.  Nếu trẻ có một vấn đề nghiêm trọng cần chuyển gấp đi bệnh viện, không cần đánh giá một bữa bú. Trong các trường hợp, phân loại chế độ nuôi dưỡng của trẻ dựa trên những thông tin mà bạn có. 223 Nếu câu trả lời của bà mẹ hoặc cân nặng của trẻ cho thấy có một vấn đề khó khăn, hãy quan sát trẻ bú mẹ th eo các bước dưới đây. Nhẹ cân so với tuổi thường do cân nặng lúc sinh thấp. Đặc biệt những trẻ có cân nặng lúc sinh thấp thường có vấn đề khi bú mẹ. Cần quan sát thật cẩn thận khi đánh giá một bữa bú. Hỏi: Trẻ có được bú mẹ trong 1 giờ trước không? Nếu trẻ đã được bú trong vòng 1 giờ trước, hãy đề nghị bà mẹ chờ và gọi bạn khi trẻ muốn bú lại. Trong thời gian đó hoàn thành việc đánh giá bằng cách đánh giá tình trạng tiêm chủng. Bạn có thể bắt đầu điều trị nếu cần, như cho kháng sinh đối với Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc ORS đối với có mất nước. Nếu trẻ không được bú mẹ trong 1 giờ trước, có thể trẻ sẽ muốn bú mẹ. Hãy đề nghị bà mẹ cho trẻ bú. Quan sát trẻ bú ít nhất trong 4 phút. Nhìn: Trẻ có thể ngậm bắt vú không? Bốn dấu hiệu ngậm bắt vút tốt là (nếu có tất cả bốn dấu hiệu nghãi là trẻ ngậm bắt vú tốt): - Cằm chạm vào vú (hoặc rất gần). - Miệng mở rộng. - Môi dưới hướng ra ngoài - Nhìn rõ quầng vú ở phía trên nhiều hơn ở phía dưới. Nếu trẻ ngậm bắt vú không tốt, bạn có thể nhìn thấy bất cứ dấu hiệu nào sau đây: - Cằm không chạm vào vú - Miệng không mở rộng, môi bị đẩy ra trước - Môi dưới hướng vào trong - Quầng vú ở phía dưới miệng trẻ nhiều hơn (hoặc bằng) phía trên. Nếu trẻ ngậm bắt vú không tốt có thể gây đau và tổn thương đầu vú. Hoặc là trẻ bú không hiệu quả, có thể gây nên ứ động sữa ở vú. Trẻ có thể sẽ không hài lòng sau bữa bú và muốn bú thường xuyên hoặc bú trong thời gian dài. Trẻ nhận được quá ít sữa và không tăng cân, hoặc lượng sữa mẹ sẽ giảm dần. Tất cả các vấn đề này đều có thể được cải thiện nếu việc ngậm bắt vú được tốt hơn. Nhìn: Trẻ bú có hiệu quả không? (bú chậm, sâu, thỉnh thoảng nghỉ) Trẻ bú có hiệu quả nghĩa là trẻ bú chậm sâu, thỉnh thoảng nghỉ. Bạn có thể nhìn hoặc nghe tiếng trẻ nuốt. Nếu bạn có thể quan sát trẻ ngừng bú như thế nào, hãy tìm các dấu hiệu cho thấy trẻ hoàn toàn thoả mãn. Nếu đã được thoả mãn, trẻ sẽ tự nhả vú mẹ (nghĩa là người mẹ không làm cho trẻ ngừng bú bằng bất kỳ cách nào). Trẻ sẽ cảm thấy thư giãn, ngủ và không quan tâm đến vú mẹ nữa. Trẻ bú không hiệu quả nghĩa là trẻ bú nhanh, bú không sâu. Bạn cũ