Các rối loạn mãn kinh

Các rối loạn Mãn KinhTS Võ Minh TuấnBM Sản- ĐHYD HCMNỘI DUNGĐịnh nghĩa Sinh bệnh học Lâm sàngĐiều trị Kết luậnĐỊNH NGHĨAĐỊNH NGHĨAThời kỳ trước mãn kinh: gần trọn cuộc đời PN từ kỳ KN đầu tiên → kỳ KN đều đặn cuối cùng Thời kỳ quanh mãn kinh: gđ chuyển tiếp 2-5 năm (2-10năm) trước khi KN ngừng hẳn, gặp 35-50 tuổi, đặc trưng có RLKN do giảm progesterone ĐỊNH NGHĨAThời kỳ mãn kinhKết thúc gđ chuyển tiếp tự nhiên của cuộc sống sinh sản PNHết kinh vĩnh viễn sau khi BT ngưng tiết estrogenTuổi MK: tuổi chấm dứt vĩnh viễn kinh nguyệt ( thời kỳ MK)- khái niệm hồi cứu Tuổi MK TB # 48 - 52 tuổiĐỊNH NGHĨAMK55 tuổi là MK muộnThời kỳ hậu mãn kinhThường từ 12 tháng sau kỳ KN cuối cùngĐặc trưng do thiếu hụt estrogen. Estrogen vẫn còn/ cơ thể ở mức rất thấp, không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể, bảo vệ PN với các bệnh lý & chức năng sinh sảnSINH BỆNH HỌCNền tảng cơ sở của sự giảm dần & hoàn toàn hoạt động có chu kỳ của cơ quan sinh sản PN vào thời kỳ mãn kinh do chính bản thân BTSự mất đi các noãn bào & các nang BT dẫn đến hàng loạt các xáo trộn của trục hạ đồi - tuyến yên & giảm dần estrogen, các chất ức chếSINH BỆNH HỌCNormal cycleAnovulatory cycleFSHSINH BỆNH HỌCQuanh mãn kinhChất ức chế có chọn lọc phóng thích FSH/tuyến yên ↑ → FSH↑: t/c CLS đầu tiênChất ức chế được tổng hợp từ TB hạt BT tiết ra trong dịch nang. Giảm tiết chất ức chế/ BT bắt đầu sớm # 35 tuổi & tăng lên sau 40 tuổiFSH↑ → nang noãn pt nhanh → chu kỳ KN ngắn & không có pha hoàng thể: t/c LS đầu tiên SINH BỆNH HỌCMãn kinhLượng nang noãn → SX estrogen↓↓ không đủ gây LH ↑ → Rụng trứng bị ngừng, không đều đặn→ LS: KN không đều &ø pha hoàng thể ngắn, không rụng trứngBT suy kiệt, giảm SX steroid →RL cơ chế feedback yên - hạ đồi → ↑ gonadotropin tuyến yên nhưng GnRH hạ đồi không đổi↓ chất ức chế +↓estradiol → ↑ FSH sớmSINH BỆNH HỌCThay đổi của BTThai nhi nữ bắt đầu trong TC có # 6 triệu noãn nguyên phát →600.000 lúc sinh → 300.000/1er KN→ ≤10.000 / gần MK> 35 tuổi, BT bắt đầu ↑ kích thước, trọng lượng & số lượng nang noãn.BT sau MK tiết rất ít estradiol -progesterone Mô đệm BT (TB vỏ) tiếp tục bị kích thích bởi LH → SX androstenedione & testosteroneSINH BỆNH HỌCEstrone chiếm đa số / lượng estrogen do androstenedione ↪ estrone ở da (mỡ)Nồng độ estradiol & estrone liên quan với BMIEstrogen thấp không đủ cho sinh sản, vẫn có ở các mô (BT,TTT, mỡ, cơ, gan)→ biểu lộ thiếu estrogen ≠ ở các PN SINH BỆNH HỌC Mãn kinh có thể đựơc xem như môt hiện tượng sinh lý tự nhiên mang tính bảo vệ: khỏi sự sinh sản không mong muốn & sự tăng sinh, được khởi động do thiếu hụt estrogen là hậu quả của sự kiệt noãn BT theo tuổiLÂM SÀNG - Thời kỳ quanh mãn kinhVú đau căng do ↑ tính thấm thành mạch ↑ phân bào ở mô vú & NMTC→ dị dưỡng, tăng sinh → RLKN, ung thưChất nhờn CTC trong & lỏng suốt chu kỳ (# trước rụng trứng)RLKN: CK ngắn, thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinhHội chứng tiền kinh xuất hiện/nặng thêm: tăng cân, chướng bụng, trằên bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính như lo âu, căng thẳng, bất anLÂM SÀNG - Thời kỳ quanh mãn kinhPhụ nữ quanh MK than phiền nhiều t/c cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, AĐ, són tiểu, khó ngủ, RL chức năng tình dục, tâm tính, mất trí nhớ, mệt mỏiNhững ngh/c dọc thấy chỉ có những t/c về vận mạch, âm đạo và khó ngủ là chắc chắn có lq quanh MK. Các t/c (mất trí nhớ, mệt mỏi) có thể do cơn bốc hỏa thường xuyên hay khó ngủLÂM SÀNG - Thời kỳ quanh mãn kinhCơn bốc hỏa Là cảm giác nóng đột ngột, nhất là ở mặt, cổ & ngựcThời gian mỗi cơn thđổi, TB # 4 phútThường kèm đổ nhiều mồ hôi &ø ớn lạnhTỷ lệ xuất hiện nhiều nhất vào cuối TK quanh MK, 65%PNỞ Mỹ, thường gặp PN da đen, gốc Mỹ Latin & ít gặp PN Hoa, Nhật so với PN da trắngLÂM SÀNG - Thời kỳ quanh mãn kinhHút thuốc lá gia tăng khả năng bốc hỏaNhững yếu tố khác (PT,hđộng thể lực, BMI, nghiện rượu, KTXH) không chắc chắn có liên quanĐa số PN bốc hỏa chỉ thoáng qua,↘ sau vài tháng (30-50%) & chấm dứt sau 4-5 năm (85-90%) nhưng10-15% PN có bốc hỏa nhiều năm sau MKLÂM SÀNG - Thời kỳ quanh mãn kinhN/c về sức khoẻ PN ở đa TT toàn nước Mỹ: nồng độ cao FSH có liên quan một cách độc lập với cơn bốc hỏaAndrogen được gợi ý đến khi quan sát thấy rằng bốc hỏa phổ biến ở nam giới bị K tuyến tiền liệt / dùng liệu pháp loại trừ androgenLÂM SÀNG - Thời kỳ quanh mãn kinhTriệu chứng ở AĐAĐ khô, khó chịu, ngứa, giao hợp đau, 30% PN/ suốt gđoạn cuối quanh MK → 47% PN gđ muộn hơnKhông # bốc hỏa, t/c AĐ thường dai dẳng, xấu đi theo tuổi tác T/c AĐ có lq nồng độ thấp của androgen, không phải của estrogen T/c tiết niệu (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, bí tiểu,tiểu không tự chủ) không lq rõ gđ tiền MK LÂM SÀNG - Thời kỳ mãn kinh Tắt kinh vĩnh viễn - dấu hiệu chínhThường sau tắt kinh liên tiếp 12 thángPN đang ĐT progestogen (RLKN QMK) sau khi ngưng thuốc mà không gây được xuất huyết TC→ MK (test progestogen)MK xảy ra êm đềm / xáo trộn tùy thuộc vào nhiều yếu tố ( GD, VH XH, mức độ androgen chuyển thành estrogen)LÂM SÀNG - Thời kỳ mãn kinhXáo trộn T/c vận mạch: cơn bốc hỏa & đổ mồ hôi đêmT/c AĐ: khô, khó chịu ,ngứa ,giao hợp đauKhó ngủChóng mặt, nhức đầu, tê các đầu chiRối loạn tâm lý, mệt mỏi, giảm sút trí nhớ Dù MK diễn ra êm đềm/ có xáo trộn thì hậu quả của sự thiếu hụt estrogen/MK đều không thể tránh được ở tất cả phụ nữ LÂM SÀNG - Thời kỳ mãn kinhHậu quả trên hình tháiVóc người nhỏ dần, lưng còng, ứ đọng mỡ ở nhiều nơi, thay đổi hệ thống lông, da mặt nhăn &ø mất tính đàn hồiVú nhỏ, cơ quan sinh dục teo nhỏTC, BT teo nhỏ dầnLoạn dưỡng ở AH, AĐ dễ chảy máuĐộ acid AĐ giảm do mất trực trùng DoderleinRL tiết niệu: viêm BQ không do nhiễm trùng, gây tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủLÂM SÀNG - Thời kỳ mãn kinhHậu quả trên biến dưỡngCholesterol &ø triglyceride ↑, LDL-C ↑HDL-C ↑ ít → tỷ lệ HDL / LDL ↓ → nguy cơ TBMMN & tai biến mạch vành↗Dễ bị tiểu đường, nhất là có CHA hoặc mập phìHậu quả trên hệ xươngDo estrogen có tác dụng làm chậm sự tiêu xương & tăng tiết calcitonine →PN sau mãn kinh đễ bị gãy xương cổ tay và xương đùi do tình trạng loãng xươngLÂM SÀNG - Thời kỳ mãn kinhHậu quả hệ tim mạchEstrogen bảo vệ PN đv B.mạch vành, mạch não→ PN/ tuổi HĐSD ít bị B.tim mạch hơn so nam giớiSau MK, ↓ estrogen→ ↑ B.mạch vành, m.não =nam giới Hậu quả trên yếu tố đông máuNguy cơ bị thuyên tắùc mạch máu ↑, nhất là ytố nguy cơ (nghiện thuốc lá, béo phì, CHA)Estrogen tự nhiên không ↑ nguy cơ thuyên tắc, nhưng estrogen tổng hợp ↑ nguy cơ qua tác dụng ↑ thrombine, ↑ fibrinogen.LÂM SÀNG - Thời kỳ mãn kinhĐIỀU TRỊ- Thời kỳ quanh mãn kinhThuốc ngừa thaiLoại thế hệ mới: 20 g ethinyl estradiol -1mg desogestrel → PN thiếu estrogen tương đốiCó thể dùng đến MK/ PN không nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, CHA, bệnh mạch vành, cholesterol máu caoHàm lượng estrogen/ viên ngừa thai cao = 4 lần/ viên thuốc HRT→ muộn lắm là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thếĐIỀU TRỊ- Thời kỳ quanh mãn kinhProgestinsĐược dùng trong 10 ngày/ tháng để gây ra hiện tượng hành kinh Progesterone uống có tác dụng rất giống progesterone tự nhiên nhưng tác dụng yếu và thời gian bán huỷ ngắn nên hiện nay người ta thường dùng các progestins ĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhPN 50 tuổi với tuổi thọ # 80 sẽ trãi qua 1/3 cuộc đời trong thời kỳ MK →Nhiệm vụ quan trọng của BS phụ khoa là theo dõi & có bp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho họLiệu pháp nội tiết thay thế có vai trò quan trọng / điều trị xáo trộn MKĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhMục đích chính của HRTĐT các tr/c than phiền chủ quan do MKNgăn ngừa các xáo trộn do thiếu hụt estrogenLựa chọn estrogenChọn estrogen tự nhiên, gần tự nhiên: conjugated equine estrogen 0.625 mg, micronized estradiol 1mg, piperazine estrone sulfate1.25mg, valerate estrogen 1mgChú ý 2 cơ quan rất nhạy cảm với estrogen là vú & NMTC → dùng progestins đồng thời với estrogen để bảo vệĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhTác dụng phụ của estrogen thay thếXuất huyết âm đạoTăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khíTăng sinh NMTC, K.NMTC, xuất huyết AĐ bất thườngK.vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện→ ↗ xuất độ K.vúĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhChống chỉ định HRTCCĐ tuyệt đốiK.sinh dục phụ thuộc estrogen: vú, NMTCThuyên tắc mạch đang diễn tiếnBệnh lý gan, nhất là gan mật đang diễn tiếnCCĐ tương đốiRL mãn tính chức năng ganCHA không kiểm soát Tiền căn thuyên tắc mạchU xơ TC, lạc NMTC đang hoạt độngTiểu porphyrine cấp từng hồiTiểu đường không kiểm soát được ĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhHRT- Hiệu quả chắc chắn & vấn đề còn bàn cãiRL vận mạchDinh dưỡng cq SD, ham muốn tình dục, tính khí, giấc ngủKhối xương, dự phòng loãng xươngBảo vệ tim mạchUng thư vúHiệu quả theo tuổiHRT- Những hiệu quả chắc chắnHiệu quả nhất trên RL vận mạchDuy trì tình trạng dinh dưỡng cq.SDGiữ vững tình trạng ham muốn tình dục bình thườngVấn đề quan trọng đặt ra là liều ban đầu thấp nhất và có hiệu quả nhấtĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhCác lý do chống lại việc dùng HRT [Christoph Keck – Module 16]Nỗi băn khoăn cho rằng nội tiết tố gây ung thưNhiều phụ nữ sợ tăng cân nhiều và hoặc tái khởi phát chu kỳ hành kinhCác CCĐ trên các tờ rơi kèm theo đơn thuốc không còn phù hợp với các thông tin mới nhất & thực chất càng làm cho người ta sợĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhĐiều trị mãn kinh lý tưởng nhất ???ĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhHướng dẫn sử dụng HRTTheo GS.Jean BelaischKhông nên dùng sau 60 tuổiKhông nên dùng khi có nguy cơ về mạch máu ( CHA, béo phì, ↗mỡ máu )Nên bắt đầu ĐT sớmNên sử dụng qua đda & dùng progesterone tự nhiênSử dụng liều thấp nhất có hiệu quảThời gian?-Chọn lựa ? “giữa thầy thuốc & BN”ĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhFDA &ø Hội Phụ sản Mỹ HRT nên dùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong ĐT tr/c MKHội Mãn kinh Bắc Mỹ Tr/c vận mạch nhẹ → thay đổi lối sống, hoặc + pp ĐT không kê toaCơn bốc hỏa TB - nặng →HRT là liệu pháp chuẩn ĐT với progestin, SSRI hoặc gabapentin → thay thế tránh dùng estrogenFDA, Hội Mãn kinh Bắc Mỹ & Hội Phụ sản Canada Sử dụng chế phẩm estrogen âm đạo khi các tr/c MK chỉ giới hạn ở âm đạoĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhLiệu pháp hành vi & liệu pháp không nội tiết - còn bàn cãi Tập thể dục, yoga, thư giãn cơTập hít thở chậm (vừa đi vừa hít thở) Châm cứuThảo dược Trung Hoa, dầu cây dạ anh thảo, nhân sâm, cây kava, cỏ cây ba lá đỏ Vitamin E, thuốc chống oxy hóa, lão hóaKhẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi HRT- Lựa chọn nội tiết tố [ Christoph Keck- M16]Chọn thành phần EstrogenNên chọn loại tự nhiên(estradiol, estron, estron sulphate, estriol) >>estrogen tổng hợp (ethinylestradiol, mestranol)Bất lợi /estrogen tự nhiên: bị chuyển hóa nhanh /đ.uống→ liều cao mới hiệu quảLợi điểm estrogen tổng hợp là có gốc ethinyl làm chậm thoái giáng→ Bất lợi: tác dụng mạnh chuyển hóa ở gan, TDPnhiều( đông máu) → không dùng trong HRT HRT- Lựa chọn nội tiết tốChọn thành phần estrogenEstrogen liên hợp thường dùng nhất là loại có hỗn hợp 9 muối estrogen từ nước tiểu ngựa cái (estradiol valerat, estradiol vi hạt)Estradiol có TD tăng sinh mạnh (NMTC) >>Estron >> Estriol không TDDạng thường dùng Estron sulphate ↪ EstradiolDo TD tăng sinh/Estradiol → nguy cơ K.NMTC →chỉ dùng Estradiol đơn độc ở PN cắt TC toàn phần → Estrogen kết hợp ProgestinHRT-Lựa chọn nội tiết tốChọn thành phần ProgestinProgestin là dẫn chất progesteron xphát từ nhân pregnan & dẫn chất nortestosteron xphát từ nhân estran(#estrogen)Progesteron là đối vận estrogen tự nhiên, ức chế TSNMTC & chuyển thành dạng chế tiết. Còn ức chế tổng hợp các thụ thể estrogen & kích thích estradiol ↪ estronEstrogen + progestin →↘TD có lợi estrogen (B.tim mạch )HRT- Lựa chọn nội tiết tốChọn thành phần progestinProgestin có TD rất thay đổi tùy dẫn chất progesteron ( không TD ch.hóa gan), 19-nortestosteron (TD ch.hóa lipid)Progestin còn có TD androgen hay antiandrogen từng phầnNên bổ sung progestin ≥10ngày/ tháng (nếu estrogen > androgenHiệu quả: RL vận mạch, thiểu dưỡng cqSD, xương, (tim mạch?)Ưu điểm: kiểm soát NMTC, mật độ vúCCĐ: giống estrogenKhông có tác dụng bảo vệ chống ung thư vúĐIỀU TRỊ- Thời kỳ mãn kinhĐiều trị khác xen kẽ HRTKhông có gìVệ sinh cuộc sống: thức ăn, thuốc lá, tập thể dụcĐT tr/c: Clonidine –veraliprideEstogene bôi tại chỗCalci+ Vit D- biphosphonateLiệu pháp thực vậtSERMs ( selective estrogen receptor modulator)KẾT LUẬNĐặc điểm sinh học quanh MK là tình trạng cường estrogen tương đối, không do estrogen tăng mà là thiếu, không có progesterone để giảm bớt tác dụng của estrogenMãn kinh là giai đoạn sinh lý ở PN Thiếu hụt estrogen là ngnhân chính gây nên mọi biểu hiện của tuổi già, ảnh hưởng trực tiếp đến các sinh hoạt (loãng xương & B.mạch vành)KẾT LUẬNSự thiếu hụt estrogen trong MK có thể bù đắp bằng HRTSử dụng HRT đòi hỏi phải có sự hiểu biết & thận trọng của người thầy thuốc nhằm giúp PN cảm thấy thoải mái để có thể tiếp tục hoạt động XH cho đến những năm cuối cùng của cuộc đời