Các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng tuyến nội tiết

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TUYẾN NỘI TIẾT 1. Các xét nghiệm thăm dò tuyến yên. Trong các xét nghiệm dưới đây chủ yếu nói tới các hormon do tuyến yên tiết ra để kích thích các tuyến ngoại vi: 1.1. Thăm dò chức năng: + Thăm dò chức năng tiết TSH của tuyến yên: Test kích thích bằng TRH: tiêm tĩnh mạch 200g TRH sẽ làm tăng TSH (thyroid stimulating hormon), nồng độ TSH sẽ đạt tối đa sau tiêm 30 phút và trở về bình thường sau 2 giờ. Bình thường, TSH = 0,10 - 5mIU/l. TSH tăng khi có u hoặc phì đại tuyến yên và giảm khi có suy chức năng tuyến yên. + Thăm dò chức năng hormon tuyến thượng thận: Bình thường, nồng độ ACTH thay đổi theo nhịp ngày đêm từ khoảng 35ng/l tiết cao nhất vào buổi sáng (8h sáng), ban đêm tiết thấp nhất vào khoảng 2 - 3h. Test kìm hãm tiết hormon tuyến thượng thận: Test dexamethason: cho bệnh nhân uống 1mg dexamethason vào lúc 0h. 8h sáng hôm sau định lượng ACTH và cortisol. Bình thường, ACTH và cortisol sẽ giảm vì khi cho corticoid thì tuyến yên sẽ bị ức chế không tiết ACTH. Trong trường hợp u hoặc phì đại tuyến yên thì ACTH và cortisol sẽ tăng cao. + Thăm dò chức năng tiết GH: (hormon phát triển hay STH). Bình thường GH < 5ng/ml ở người lớn (lúc 8h sáng). GH tăng khi có u hoặc phì đại tuyến yên; GH giảm khi có suy tuyến yên. + Thăm dò chức năng tiết prolactin: Bình thường, prolactin tăng cao nhất vào ban đêm, trở lại bình thường vào 6 - 8h sáng. Nữ: 10 - 13mg/l. Nam: 9 - 12mg/l. Prolactin tăng khi có u hoặc phì đại tuyến yên và giảm khi có suy chức năng tuyến yên. 1.2. Thăm dò hình thái: - Khám thị trường bằng máy đo thị trường (tuyến yên nằm gần giao thoa thị giác, nên khi khối u tuyến yên phát triển to ra sẽ chèn ép vào giao thoa thị giác gây bán manh hoặc gây chèn ép các dây thần kinh vận nhãn làm tổn thương dây III gây sụp mi mắt hoặc dây VI gây lác trong. - Chụp X quang hố yên: có thể thấy hố yên rộng. - CT scanner hoặc cộng hưởng từ (MRI) có thuốc cản quang có thể thấy rõ khối u. 2. Các xét nghiệm thăm dò tuyến giáp. + Chuyển hoá cơ sở: đo mức tiêu thụ ôxy của người bệnh trong tình trạng được nghỉ ngơi hoàn toàn. Chuyển hoá cơ sở tăng trong cường chức năng tuyến giáp và giảm trong suy chức năng tuyến giáp (hiện nay xét nghiệm này ít sử dụng vì nó phụ thuộc vào các yếu tố khách quan bên ngoài). + Phản xạ đồ gân gót: Nguyên lý: phản xạ đồ gân gót đo độ dãn của gân gót (gân Asin). - Dùng búa phản xạ gõ vào gân Asin cho đến khi gân gót dãn ra. Bình thường phản xạ đồ gân gót có trị số 244  23ms. Nếu phản xạ đồ < 220ms gặp trong cường chức năng tuyến giáp và nếu tăng > 380ms gặp trong thiểu năng giáp trạng. + Đường máu tăng > 7 mmol/l trong Basedow (bình thường 4,4 - 6 mmol/l) và giảm trong suy chức năng tuyến giáp. + Cholesterol giảm trong cường giáp và tăng trong suy giáp (bình thường 3,9 - 5,2mmol/l). + CPK (creatin phosphat kinaza) huyết thanh tăng và LDH (lactat dehydrogenaza) có thể tăng trong suy chức năng tuyến giáp (ở những bệnh nhân suy chức năng tuyến giáp thường hay có triệu chứng vữa xơ động mạch). + Định lượng hormon: bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA). - T3 (tri-iodothyronin) toàn phần: trong huyết thanh bình thường là 1,2 - 2,8nmol/l. - T4 (thyroxin) toàn phần 50 - 150nmol/l. - FT3 (T3 tự do): 0,4ng/dl. - FT4 (T4 tự do): 0,8 - 2,4ng/dl. Tùy từng phòng xét nghiệm, các trị số có thể khác nhau: các xét nghiệm hormon tuyến giáp tăng trong cường chức năng tuyến giáp và giảm trong suy chức năng tuyến giáp. + Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp: là một nghiệm pháp để thăm dò chức năng tuyến giáp. Đồ thị 1. Đồ thị tập trung 131I ở người bình thường và bệnh nhân tuyến giáp. - Cho bệnh nhân uống 2 - 10 microCuri 131I (trước khi làm xét nghiệm phải ngừng các thuốc có chứa iod trước đó một tháng), sau đó đo độ tập trung iod tại tuyến giáp vào các thời điểm 2h, 6h và 24h. - Kết quả: . Bình thường chỉ số hấp thu ở các thời điểm: 2h = 15%; - 6h = 25%; - 24h = 40%. . Bệnh lý: Độ tập trung 131I tăng trong: cường chức năng tuyến giáp, bướu giáp háo iod. Giảm trong suy giáp, đang điều trị các thuốc kháng giáp. + Đánh giá kết quả của đồ thị: - Trong cường giáp: Đồ thị 2. Đồ thị tập trung 131I ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp . . Dạng thứ 1: đồ thị lên nhanh trong những giờ đầu và vẫn giữ ở mức cao (thường gặp ở những bệnh nhân mới bị bệnh), dự trữ kích tố còn nhiều. . Dạng thứ 2: đồ thị lên cao trong những giờ đầu, sau đó giảm nhanh và tạo thành góc thoát, dạng này thường gặp ở những bệnh nhân Basedow nặng, vai trò hormon tuyến giáp đã cạn. 131I vào tuyến nhiều, được sử dụng để tổng hợp kích tố ngay và đưa nhanh vào máu. - Trong suy giáp: đồ thị luôn ở mức thấp hơn bình thường. Đồ thị 3. Đồ thị tập trung 131I ở bệnh nhân suy chức năng tuyến giáp + Xạ hình tuyến giáp (ghi hình nhấp nháy). Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Ngay từ năm 1952, H.Allen và W.Grodwin là những người đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để ghi hình tuyến giáp. Nó không những chỉ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn thuần về hình thái mà còn giúp ta hiểu được chức năng và một số biến đổi bệnh lý khác. Để ghi hình tuyến giáp, người ta dựa trên khả năng bắt iod với nồng độ cao và giữ lâu dài trong tuyến nên có thể ghi được hình thể tuyến giáp khi đưa vào cơ thể một lượng iod phóng xạ 131I. Ngoài ra, tuyến giáp có khả năng bắt và cô đặc ion pertechnetat (TcD4). - Dùng 131I hoặc technetium-99m (99mTc). Ưu điểm của 99mTc có liều hấp thu thấp và chất lượng ghi hình tốt hơn 131I nhưng không thể thay thế hoàn toàn 131I, nhất là trong ung thư tuyến giáp và tuyến giáp nằm lạc chỗ. - Kết quả: . Bình thường: tuyến giáp có hình con bướm, bắt hoạt tính phóng xạ đồng đều cả 2 bên, có thể thấy thùy phải lớn hơn trái, diện tích < 20 cm2. . Bệnh lý: Trong cường giáp: tuyến giáp phì đại, biến dạng một hoặc 2 thùy, khả năng bắt hoạt tính phóng xạ cao. Nhân “nóng”: phóng xạ tập trung nhiều hơn, thường gặp trong adenoma. Nhân “lạnh”: tập trung 131I ít hơn, hay gặp trong carcinoma. Nhân “độc”: trên hình chỉ thấy một nhân với hoạt tính phóng xạ cao bất thường. - Suy chức năng tuyến giáp: hoạt tính phóng xạ giảm rõ rệt hoặc tuyến giáp nhỏ. Hình 15. Tuyến giáp bình thường Hình 16. Tuyến giáp bình thường ghi hình với Tc-99m ghi hình với 131I Hình 17. Tuyến giáp phì đại ở bệnh nhân Basedow. Hình 18. Bướu tuyến giáp đa nhân phì đại. Hình 19. Nhân độc (tự trị) ở thùy trái. Hình 20. Nhân độc (tự trị) ghi hình với Tc-99m. Hình 21. Nhân nông ở cực trên thùy phải Hình 22. Nhân lạnh thùy phải. ghi hình với 121I Hình 23. Tuyến giáp lạc chỗ (A: thẳng; B: nghiêng). + Nghiệm pháp Werner (nghiệm pháp ức chế). Bình thường: tuyến giáp hoạt động dưới sự kích thích của TSH (hormon tuyến yên). Khi nồng độ T3, T4 của tuyến giáp giảm sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết TSH ngược lại - Trong cường chức năng tuyến giáp: tổ chức tuyến giáp không chịu sự chi phối bởi TSH của tuyến yên mà bởi một số globulin miễn dịch. Khi cho bệnh nhân uống hormon giáp (T3) để nâng nồng độ trong máu vẫn không làm giảm được hoạt động chức năng của tuyến giáp. - Cách làm: đo độ tập trung 131I trước khi uống T3 (lần 1). Sau đó cho uống 100 g T3 và đo lại T3 (lần 2). - Kết quả: chỉ số hãm (CSH) được tính như sau: Độ TT 131I lần 1 - Độ TT lần 2 CSH = ------------------------------------ (%) ĐTT lần 1 Nếu chỉ số hãm > 50% là bướu cổ đơn thuần. Nếu chỉ số hãm < 30% gặp trong cường giáp. 3. Các xét nghiệm thăm dò tuyến thượng thận. 3.1. Thăm dò hình thái: - X quang thường: có thể thấy các nốt vôi hoá. - Chụp bơm hơi sau phúc mạc. - Chụp động mạch thận cản quang. - Siêu âm thượng thận. - Chụp cắt lớp tỷ trọng (CT scanner) thượng thận. - Chụp cộng hưởng từ (MRI). 3.2. Thăm dò chức năng: - Đường máu lúc đói bình thường là 4,4 - 6,0 mmol/l. Tăng > 7mmol/l gặp trong đái tháo đường và < 4 mmol/l thường gặp trong hạ đường huyết. - Aldosteron máu tăng trong cường chức năng vỏ thượng thận. - Catecholamin máu tăng trong cường tủy thượng thận. - Định lượng 17 hydroxycorticosteroid trong nước tiểu 24h: tăng trong Cushing và giảm trong Addison. Bình thường: - Adrenalin niệu 100 g/24h. - VMA (vanilylmandelic acid) sản phẩm chuyển hoá của catecholamin, bình thường là 8mg/24h. Các xét nghiệm này tăng trong cường chức năng tủy thượng thận và giảm trong suy chức năng tuyến thượng thận. 4. Các xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến cận giáp. - Định lượng Ca++ huyết: bình thường canxi toàn phần 2,0-2,5 mmol/l và Ca++ ion: 1 - 1,3 mmol/l. - Phospho: 1 - 1,9 mmol/l. - Phosphataza kiềm tăng trong tình trạng hủy xương và tạo xương. - Định lượng PTH (parathyroid hormon ) bằng miễn dịch phóng xạ: bình thường là 30 - 120 pg/ml; tăng trong cường tuyến cận giáp. 5. Các xét nghiệm thăm dò chức năng sinh dục. + Nam: - 17 cetosteroid nước tiểu. Bình thường 12 - 18mg/24h. - Chức năng ngoại tiết: số lượng, chất lượng của tinh dịch. + Nữ: - Chụp X quang tử cung, vòi trứng. - Định lượng androgen, progesterol. 6. Các xét nghiệm kháng thể. - Định lượng kháng thể kháng tế bào bêta đảo Langerhans. Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 1: nếu thấy kháng tế bào  Langerhans có thể nghĩ tới nguyên nhân tự miễn. - Định lượng LATS (long acting thyroid stimulator): là một globulin. Hiện nay người ta tìm thấy LATS có 2 chất đó là: . TSI (thyroid stimulating immunoglobulin). . TGI (thyroid growth immunoglobulin). LATS tăng trong bệnh Basedow và giảm trong suy chức năng tuyến giáp.