Các phương pháp khởi phát chuyển dạ

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BS BÀNH THANH LAN - Khởi phát chuyển dạ là kích thích tạo cơn co tử cung trước khi có cơn co tử cung chuyển dạ tự nhiên, màng ối còn nguyên hay đã vỡ ối. - Khởi phát chuyển dạ được coi là thành công khi tạo được cơn gò chuyển dạ thật sự làm thay đổi cổ tử cung và sự xuống của ngôi. I. CHỈ ĐỊNH: Khởi phát chuyển dạ được chỉ định khi lợi ích của mẹ và thai nhiều hơn so với việc tiếp tục thai kỳ. [1] Dưới đây là các chỉ định thường gặp của khởi phát chuyển dạ *Mẹ: - Tiền sản giật nặng. - Cao huyết áp thai kỳ - Tiểu đường - Bệnh tim nhưng chưa suy tim - Ung thư cần chấm dứt thai kỳ. *Con: - Thai già tháng - Thai nhi có dị tật bẩm sinh nặng cần chấm dứt thai kỳ - Nhiễm trùng ối - Ối vỡ non - Thai chết lưu trong tử cung - Thai chậm tăng trưởng trong tử cung. II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: *Tuyệt đối: - Bất tương xứng giữa thai và khung chậu. - Ngôi bất thường không có chỉ định sanh ngã âm đạo. - Nhau tiền đạo. - Sẹo mổ bắt con dọc thân lần trước. - Bóc nhân xơ trước đó - Phẫu thuật mở tử cung hoặc hợp nhất tử cung trước đó. - Não úng thủy nặng - Nhiễm Herpes sinh dục - Ung thư cổ tử cung *Tương đối: - Ngôi mông - Đa thai - Đẻ con to nhiều lần - Mổ ngang đọan dưới tử cung bắt con - Thai non tháng - Nghi ngờ thai to III. BIẾN CHỨNG CỦA KHỞI PHÁT CHUYÊN DẠ: *Cho mẹ: - Tăng nguy cơ mổ lấy thai. - Tử cung không đáp ứng và chuyển dạ kéo dài - Cơn gò tử cung cường tính gây ra nhau bong non, vỡ tử cung, rách cổ tử cung - Viêm màng ối *Cho con: - Nguy cơ đẻ ra một trẻ non tháng nếu ước tính tuổi thai không chính xác. Trẻ non tháng sẽ dẫn đến các tổn thương về thể chất. - Sa dây rốn có thể gặp sau bấm ối - Sử dụng Oxytocin thiếu cân nhắc hoặc theo dõi không đầy đủ trong khi khởi phát chuyển dạ sẽ dẫn đến bất thường tim thai và trẻ sanh ra có chỉ số Apgar thấp. IV. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ: 1. Về phía mẹ: o Đánh giá lại khung chậu o Đánh giá cổ tử cung (qua chỉ số Bishop) o Xem lại các nguy cơ cũng như các lợi ích gây chuyển dạ. 2. Về phía con: o Xác định lại tuổi thai. o Ước lượng cân nặng thai nhi. o Xác định lại ngôi thai. Bảng điểm Bishop Điểm Độ mở (cm) Độ xóa (%) Độ lọt (-3→+3) Mật độ CTC Hướng CTC 0 Đóng 0-30 -3 Chắc Ngã sau 1 1-2 40-50 -2 Tr. bình Tr. gian 2 3-4 60-70 -1 Mềm Ngã trước 3 5 80 +1, +2 Khi Bishop < 5, khuyến cáo sử dụng tác nhân làm chín muồi cổ tử cung trước khi khởi phát chuyển dạ. Khi chỉ số Bishop ≥ 5, thì gây chuyển dạ bằng một trong cách phương pháp dưới đây. Khởi phát chuyển dạ thành công cao khi Bishop 9. Trong thực hành, nếu người phụ nữ có cổ tử cung mở 2cm, xóa 80%, mật độ mềm, hướng trung gian, ngôi chỏm độ lọt -1 → sẽ có một khởi phát chuyển dạ thành công. V. CÁC PHƯƠNG GÂY KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ: 1. Các phương pháp cơ học: - Lóc ối - Bấm ối - Laminaria - Sonde Foley 1.1. Lóc ối: - Khám âm đạo, đưa ngón tay vào giữa màng ối và cổ tử cung, đầu ngón tay phải áp sát cổ tử cung để tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung và đoạn dưới tử cung. - Cơ chế: Tăng Prostaglandins nội sinh - Allott và cs (1993), 195 thai phụ sau 40 tuần: 2/3 trường hợp lóc ối vào chuyển dạ trong 72 giờ. - Không làm tăng nguy cơ vỡ màng ối, nhiễm trùng và ra huyết âm đạo. - Giảm đáng kể các trường hợp thai quá ngày. 1.2. Bấm ối: - Bấm ối chỉ thực hiên khi cổ tử cung đã mở. - Không thuận lợi: Nếu chỉ đơn thuần bấm ối gây khởi phát chuyển dạ thì không tiên đoán được thời gian chuyển dạ khởi phát, tuy nhiên tăng nguy cơ viêm màng ối. Khuyến cáo RCOG 2001: - Không bấm ối đơn thuần để KPCD - Tia ối nên thực hiện khi cơn co chuẩn hoặc khi có Oxytocin 1.3. Laminaria (rong biển đã được sấy khô), Dilapan (polyacrilonitrile) và lamicel (magnesium sulfate trong polyvinyl alcohol) Cơ chế: Phóng thích Prostaglandins nội sinh, làm chín mùi cổ tử cung. 1.4. Sonde Foley: - Kỹ thuật: o Đưa Foley catheter 16-18 qua lổ trong CTC vào khoang giũa màng ối và đoạn dưới TC o Thể tích bóng: 30 – 40 - 50 – 60 – 80 mL Thời gian lưu: 24g hoặc khi sonde tự rớt hoặc vỡ ối - Nguy cơ: o Nhiễm trùng: o Chảy máu o Vỡ ối - CCĐ: o Nhau tiền đạo o Ối vỡ o Viêm âm đạo,CTC 2. Phương pháp dược học: 2.1 Prostaglandins:  Chỉ được dùng ở cơ sở có phẫu thuật.  Prostaglandin làm chín muồi và mềm cổ tử cung.  Thuốc thường được dùng hiện nay là Misoprostol ( Cytotec) là một Prostaglandin E1 tổng hợp.  Đường thường dùng để khởi phát chuyển dạ là đặt âm đạo và ngậm áp má.  Liều lượng tùy thuộc lào tuổi thai. Nguồn hình [1] *TÁC DỤNG PHỤ: PGE1 và PGE2 có các nguy cơ và tác dụng phụ tương tự, bao gồm: nhịp tim thai giảm, suy thai, mổ bắt con cấp cứu, tăng trương lực cơ tử cung, buồn nôn, nôn, sốt, tiêu chảy và nhiễm trùng chu sinh. 2.2. Oxytocin:  Oxytocin được sản xuất ở vùng hạ đồi và được thùy sau tuyến yên tiết từng đợt.  Nồng độ duy trì không đổi trong suốt thai kỳ.  Tăng vừa phải trước chuyển dạ.  Trong chuyển dạ: tăng nồng độ và đạt đỉnh ở gđ 2 chuyển dạ.  Receptor Oxytocin tăng ở lớp màng rụng trong các tuần cuối thai kỳ và tăng đột ngột ngay trước chuyển dạ.  Receptor: màng rụng, cơ TC, mô vú.  Sự tăng các Receptor Oxytocin song song sự tăng độ nhạy của TC đối với nồng độ Oxytocin huyết thanh.  Khi dùng theo dõi TT, cơn gò như bất kỳ thai kỳ nguy cơ cao nào( ACOG).  Mục đích kpcd: tạo ra cơn gò đủ hiệu quả làm thay đổi CTC và sự xuống của thai đồng thời tránh phát sinh tình trạng bất ổn cho thai.  Pha loãng truyền TM là pp nội khoa hiệu quả nhất của kpcd.  Thời gian bắt đầu có cơn gò: 3 – 5 phút sau khi truyền Oxytocin, thời gian bán hũy khoảng 5 phút.  Ngưng truyền Oxytocin khi: o Cơn co tử cung >5cơn gò/10 phút, hoặc 7cơn gò/15 phút o Tồn tại kiểu nhịp TT không đáp ứng.  Liều dùng Oxytocin phải theo nguyên tắc: bắt đầu từ liều thấp nhất, tăng dần nồng độ.