Các phương pháp điều trị nút mạch gan

Các phương pháp điều trị nút mạch ganBs. Nguyễn Duy HùngKhoa CĐHA – BV VIệt ĐứcBộ môn CĐHA – ĐH Y Hà NộiTổng quanCác loại thuốc sử dụng trong nút mạchCác phương pháp nút mạch: chỉ định, CCĐBàn luậnCác phương pháp nút mạch gan?Các giai đoạn của pp nút mạch bằng hóa chất (TACE)?Vai trò của Lipiodol?Nút mạch gan được chỉ định khi nào?Các phương pháp điều trị phối hợp?Tổng quanUng thư tế bào gan (HCC) chiếm 85 – 90% u gan ác tính, nguyên nhân: xơ gan (80%)Giai đoạn sớm: điều trị triệt căn+ Cắt gan+ Ghép gan+ Tiêm cồn+ Đốt sóng cao tần! Chỉ định: 30 – 40% TH! Tỷ lệ sống sau 5 năm: 50% Đa số TH: điều trị tạm thời.Tổng quan Các phương pháp nút mạch ganNút mạch gan đơn thuần(Transarterial embolization TAE)2. Nút mạch gan hóa chất(Transarterial chemoembolization TACE)3. Nút mạch gan hóa chất gốc dầu(Transcatheter Oily ChemoEmbolization TOCE) 4. Điều trị hóa chất qua đường động mạch(Transarterial chemotherapy TAC)5. Điều trị khối u bằng cồn qua đường ĐM(Transarterial ethanol ablation TEA) Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch Thuốc chống ung thưDoxorubicin (36%)Cisplatin (31%), Epirubicin/doxorubicin (12%)Mitoxantrone (8%)Mitomycin C (8%) Chưa có hóa chất nào thể hiện sự vượt trội Sử dụng đơn độc/ kết hợp (Doxo + Cisp/MitoC hay Doxo + Cis + Mito C)  hiệu quả còn gây tranh cãi. Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch Thuốc chống ung thưLiều lượng sử dụngKhác nhau tùy từng nghiên cứu: dùng liều cố định, cân nặng BN, diện tích da, kích thước u...Theo Marelli L liều trung bình/ BN:+ Doxorobuxin 50mg (20 – 50 mg)+ Cisplatin 92mg (10 – 120 mg)+ Epirubuxin 50mg (40 – 100 mg)Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch LipiodolLà chất cản quang gốc dầu, tồn tại trong TB K vài tuần  tháng.Không phải là chất gây tắc mạch.Chuyên chở thuốc chống K tới TB K, +/- tổn thương TB gan lành lân cận.Kobayashi S: hợp chất epirubicin-lipiodol không bền vững  epirubicin được giải phóng rất nhanh vào TB.Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch LipiodolLiều lượng sử dụngKobayashi S: liều TB 10 mg (2-25 mg)Chen MS: Lipiodol liều cao (>20 mg)  tăng hoại tử u, tuy nhiên chỉ với nhóm Child Pugh A  tác dụng Lipi ko chỉ phụ thuộc kích thước u mà còn chức năng gan.Matsuo N: hoại tử trong u cao nhất khi:+ Khối D khối (cm)+ Khối > 5 cm: Lipi (ml) 50% tg nằm trên giường, không nằm liệt giường. 4: nằm liệt giường 5: ChếtCác phương pháp nút mạch Phân độ Okuda Khối > 50% nhu mô gan Dịch cổ chướng Albumine máu 50 µmol/LMỗi tiêu chuẩn 1 điểm Độ 1: 0 điểm Độ 2: 1 hoặc 2 điểm Độ 3: 3 điểmCác phương pháp nút mạch Phân độ Child PughBÀN LUẬN Thể tích gan cần nút Nút càng chọn lọc càng tốt : đảm bảo chức năng gan, giảm liều - tăng hiệu quả của thuốc, giảm số lần điều trị. Số lần điều trị Chưa có quan điểm rõ ràng Jaeger HJ: khối đáp ứng tốt nhất khi điều trị nhiều liệu trình (TB 3,9) Lin DY: điều trị nhiều liệu trình (TB 2,1) không cho kq khác biệt so với điều trị 1 lầnBÀN LUẬN Khoảng cách giữa các lần điều trịNhật: dựa trên CLVT (tái phát tại chỗ, DC tại gan)Châu Âu: 2 – 3 tháng/lần KS dự phòngDùng vài giờ trước thủ thuật (TT) – 3-7 ngày sau TT > TOCE: hoại tử khối u, tăng thời gian sống. Camma C: TACE > TAC: tăng thời gian sống > 2 năm (p = 0,039). Marelli L: TACE = TAE > TOCE: tăng thời gian sốngLlovet JM, Chang JM, Kawai S: Không nghiên cứu nào chứng minh được sự khác biệt về khả năng hoại tử khối giữa TACE và TAE  hoại tử khối do các chất gây tắc mạch, không phải do hóa chất.BÀN LUẬN Các phương pháp ĐT đi kèm (Adjuvant Therapy) TACE, TAE  gây thiếu oxy TB  tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF)  tăng sinh mạch, tăng phát triển của khối (Ramsey DE, Kobayashi N). Sorafenib: chất phá hủy mạch máu Bevacizumab, Sunitinib  đang nghiên cứu. BÀN LUẬN Các phương pháp ĐT phối hợp (Associated therapy) TACE + RFA Khối 3cm)- Thời gian sống: TACE + RFA > TACE/RFA (p TACE/RFA (p TACE/PEI (Bartolozzi C, Koda M) Tỷ lệ tái phát tại chỗ: TACE + PEI TAE/ TACE (gây hoại tử ít hơn)BÀN LUẬN TACE sau cắt gan và PVC (Portal vein chemotherapy)RCT n = 13: Operation (O) n = 45; O + TACE = 39; O + TACE + PVC n = 47+ Thời gian sống: O+TACE+PVC> O (p<0.05) Không có sự khác biệt giữa O+TACE và O+TACE+PVCBÀN LUẬN TACE trước ghép gan (LT Liver transplant) Ưu điểmGiảm tiến triển của khốiGiảm tỷ lệ tái phát sau ghépGiảm giai đoạn của HCC theo tiêu chuẩn Milan (30-50%) Nhược điểmTăng khả năng di căn theo đường máu TACE cần được chỉ định một cách thận trọng trước LT.KẾT LUẬNHCC (85-90%) – phương pháp nút mạch là phương pháp điều trị tạm thời trong đa số các trường hợp.Chỉ định nút mạch dựa trên phân loại Barcelona. Vai trò của hóa chất Vai trò của Lipiodol Phối hợp các phương phápTài liệu tham khảoMarelli L, Stigliano R, Triantos C et al. Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 30(1), 6-25 (2007).Kobayashi S, Narimatsu Y, Ogawa K et al. Transcatheter hepatic arterial chemoembolization using epirubicin-lipiodol: experimental and pharmacological evaluation. Cancer Chemother. Pharmacol. 31(Suppl.), S45-S50 (1992). Chen MS, Li JQ, Zhang YQ et al. High-dose iodized oil transcatheter arterial chemoembolization for patients with large hepatocellular carcinoma. World J. Gastroenterol. 8(1), 74-78 (2002). Lewis AL, Gonzalez MV, Leppard SW et al. Doxorubicin eluting beads - 1: effects of drug loading on bead characteristics and drug distribution. J. Mater. Sci. Mater. Med. 18(9), 1691-1699 (2007).Amesur NB, Zajko AB, Carr BI. Chemo-embolization for unresectable hepatocellular carcinoma with different sizes of embolization particles. Dig. Dis. Sci. 53(5), 1400-1404 (2008). Tài liệu tham khảoCheng BQ, Jia CQ, Liu CT et al. Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized controlled trial. JAMA 299(14), 1669-1677 (2008).Koda M, Murawaki Y, Mitsuda A et al. Combination therapy with transcatheter arterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection compared with percutaneous ethanol injection alone for patients with small hepatocellular carcinoma: a randomized control study. Cancer 92(6), 1516-1524 (2001). Li Q, Wang J, Sun Y et al. Postoperative transhepatic arterial chemoembolization and portal vein chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma: a randomized study with 131 cases. Dig. Surg. 23(4), 235-240 (2006).