Các phƣơng pháp điều trị bằng thuốc hiện nay đối với bệnh lý van tim

thừa nhận rằng các thử nghiện hạn chế về ức chế men chuyển trên các bệnh nhân hở van chủ không triệu chứng có thể cho ra các kết quả trái ngược nhau. Có thể là do hoạt động của renin huyết thanh không cần thiết phải tăng trong trường hợp này. Quan trọng là biết rằng mục tiêu của việc bảo vệ thất trái trong các hở chủ nặng phụ thuộc vào việc làm giảm hậu gánh không tương ứng bằng cách làm giảm áp lực tâm thu; liều được chọn nên chuẩn độ theo huyết áp. Tuy nhiên, hiếm khi có thể làm giảm áp lực tâm thu về bình thường vì thể tích nhát bóp cao đặc trưng cho tình trạng hở chủ. Lợi ích của thuốc giãn mạch trên tái tạo thất trái trong bệnh lý hở chủ mạn tính có thể xem như là cao nhất ở trên các bệnh nhân có tim to và yếu nhất. Các thử nghiệm lâm sàng hầu như chắc chắn phù hợp với quan điểm này và không có bằng chứng nào ủng hộ việc điều trị kéo dài thuốc giãn mạch trên các bệnh nhân hở chủ nhẹ và trung bình, hoặc những bệnh nhân có áp lực máu bình thường và kích thước thất trái bình thường- tất cả những bệnh nhân này dầu sao cũng có dự hậu tuyệt vời. Lựa chọn thuốc giãn mạch Có rất ít thử nghiệm so sánh để hướng dẫn chọn thuốc giãn mạch trong điều trị hở chủ. Tuy nhiên, Natri nitroprusside tĩnh mạch thường là thuốc được chọn lựa trong điều trị suy tim cấp bởi vì thời gian bán huỷ của nó ngắn và nhanh chóng đạt đến độ hoạt động chuẩn trong hở van chủ mạn tính, ức chế men chuyển thường được chọn vì các bằng chứng thuyết phục về việc làm giảm độ nguy hiểm và tỷ lệ tử vong của các thuốc này trên bệnh nhân cao huyết áp và/ hoặc suy tim. Thuốc ức chế men chuyển chắc chắn là thuốc lựa chọn cho các bệnh nhân hở van chủ mạn tính có triệu chứng và tăng huyết áp, chức năng thất trái kém và suy tim overt. Nifedipine có lẽ là có hiệu quả tốt nhất để điều trị các bệnh nhân không có triệu chứng hở chủ nặng và bảo vệ tốt chức năng thất trái. Hƣớng dẫn ACC/AHA : loại I khuyến cáo sử dụng thuốc giãn mạch trong điều trị hở chủ mạn tính - Điều trị bệnh nhân hở chủ mạn tính nặng có triệu chứng và / hoặc có suy giảm chức năng thất trái khi phẫu thuật không được khuyến cáo bởi vì các yếy tố tại tim hay ngoài tim. - Điều trị kéo dài trên các bệnh nhân không có triệu chứng với hở chủ nặng có giãn thất trái nhưng chức năng tâm thu bình thường. - Điều trị kéo dài trên bệnh nhân không triệu chứng có tăng huyết áp và bất kỳ mức độ nào của hở chủ. - Điều trị kéo dài ức chế men chuyển trên bệnh nhân với suy giảm chức năng tâm thu thất trái kéo dài sau thay van. - Điều trị ngắn hạn để cải thiện huyết động bệnh nhân có các triệu chứng suy tim nặng và suy giảm chức năng thất trại nghiêm trọng trước khi tiến hành thay van. Điều kiện là có bằng chứng hoặc có sự nhất trí chung rằng việc tiến hành các thủ thuật cũng như điều trị thuốc là hữu ích và hiệu quả. HỞ VAN 2 LÁ Sinh bệnh học Hở van hai lá gây ra tình trạng qua tải thất trái mạn tính, dày thất trái bù và giãn thất trái, và cuối cùng tiến triển đến suy thất trái. Nếu không phẫu thuật, dự hậu cho bệnh nhân hở van hai lá nặng là rất xấu với tử vong trung bình hằng năm là 5%. Hầu hết các trường hợp tử vong đều do chức năng thất trái kém đi và suy tim, những có thể tử vong đột ngột do loạn nhịp. Hiệu quả của thuốc giãn mạch trên hở van chủ đã được chứng minh không nhất thiết mở rộng được với bệnh hở van hai lá vì 2 lý do. Thứ nhất là, quan trọng rằng ngược với hở chủ, hậu gánh thất trái là giảm điển hình (dòng phụt ngược thất trái là hai chiều trong hở hai lá nhưng một chiều trong hở chủ). Hai là, không giống như hở chủ, kích thước của phần hở van thường động và phụ thuộc kích thước thất. Điều trị giãn mạch có thể vì thế được mong đợi thay đổi thể tích của dòng phụt ngược trong một số trường hợp nhưng không phải là tất cả. Ví dụ như, giảm tiền gánh hay gia tăng co bóp sẽ làm giảm thể tích dòng phụt ngược khi hở van 2 lá là do giãn thất trái trong bệnh lý thiếu máu cơ tim, hoặc bệnh lý cơ tim giãn. Ngược lại, sự giảm trong tiền gánh có thể xoá bỏ việc tăng dòng phụt ngược ở các bệnh nhân có bệnh lý cơ tim giãn hoặc sa van hai lá. Trong bệnh thấp tim, lỗ van hai lá thường cứng hay cố định và mức độ hở không phụ thuộc ảnh hưởng của tiền gánh. Một hiểu biết rõ ràng về bệnh nguyên của hở van hai lá là rất quan trọng để sử dụng có logic các điều trị về giãn mạch. Kiểm soát triệu chứng Sửa hay thay van hai lá là các chỉ định mạnh mẽ khi các triệu chứng tăng lên hoặc có bằng chứng về hỏng, kém đi chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, các thuốc điều trị có thể sử dụng để làm giảm các triệu chứng nếu phẫu thuật chống chỉ định do các nguyên nhân nghiêm trọng của bệnh lý kèm hay chức năng thất trái kém. Thuốc làm giản tĩnh mạch, đặc biệt là nitrates và lợi tiểu không được kiểm tra trong các thử nghiệm chính thức những có lẽ được mong đợi giảm các triệu chứng và dấu hiệu của sung huyết phổi. Theo kinh nghiệm của chúng tôi chúng có giá trị trên các bệnh nhân có tiền gánh phụ thuộc vào hở van hai lá (ví dụ thiếu máu cơ tim và tất cả các dạng của hở van hai lá chức năng) Mặc dầu có rất ít dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của thuốc giãn mạch trên bênh hở van hai lá, thuốc ức chế men chuyển, theo kinh nghiệm của chúng tôi là phương pháp điều trị giá trị ở các bệnh nhân suy tim và hở van hai lá. Các nghiên cứu ngắn hạn về huyết động cho thấy có liên quan hỗ tương giữa dòng chảy trước và dòng phụt ngược và chứng minh hydralazine và ức chế men chuyển đều làm giảm đáng kể mức độ hở van 2 lá, gia tăng dòng chảy trước với thay đổi EF là không đáng kể. Điều trị kéo dài với quinalapril được báo cáo là cải thiện chức năng và giảm thể tích và kích thước thất trái trong nghiên cứu rất nhỏ trên các bệnh nhân được chọn lựa với hở van hai lá mạn tính. Nguy cơ lý thuyết của ức chế men chuyển là gia tăng mức độ hở van trên bênh nhân sa van hai lá không được tìm thấy trong nghiên cứu; mặc dù vây, cần thận trọng để đánh giá ảnh hưởng của thuốc giãn mạch trên những bệnh nhân này bằng siêu âm hàng loạt. Bảo vệ chức năng thất trái (phòng bệnh thứ cấp) Không có số liệu nào ủng hô giả thuyết cho rằng điều trị giãn mạch có thể bảo vệ thất trái trên bệnh nhân không có triệu chứng với hở van hai lá nặng. Có bằng chứng, tuy nhiên, cần hết sức cẩn thận chọn bệnh nhân phẫu thuật sớm có thể đạt được mục tiêu trên. KẾT LUẬN: Điều trị bằng thuốc có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện bệnh sử tự nhiên của bệnh lý van tim. Hiểu biết về sinh bệnh học của các tổn thương van khác nhau và thay đổi huyết động học có thể điều trị cho hiệu quả. Bảng 2 : Tóm tắt các loại thuốc có ích trong điều trị bệnh lý van tim Tổn thương Kiểm soát triệu chứng Phòng bệnh thứ cấp và bệnh sử tự nhiên Hẹp van ĐMC Lợi tiểu điều trị suy tim, Nitrate và ức chế beta điều trị đau thắt ngực. Điều trị giảm lipid máu có thể làm giảm quá trình hẹp van do calci hoá Hẹp van hai lá Lợi tiểu điều trị suy tim . Digoxin, ức chế beta, ức chế calci để kiểm soát nhịp trong rung nhĩ. Penicilline chống lại các giai đoạn tái phát thấp tim. Điều trị chống đông ngăn ngừa nhồi máu Hở van ĐMC Lợi tiểu và giãn mạch (thường là ức chế men chuyển) điều trị suy tim. Thuốc giãn mạch (nifedipine hoặc ức chế men chuyển) để bảo vệ cơ tim thất trái và làm chậm chỉ định phẫu thuật. Hở van 2 lá Lợi tiểu và giãn mạch (thường là ức chế men chuyển) điều trị suy tim. Không điều trị nào được chứng minh