Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặt

Các nguyên tắc xử trí phẫu thuật và kháng khuẩn trong nhiễm trùng hàm mặtGiảng viên: BS Bùi Hữu LâmMục tiêu :1/ Nêu được các nguyên tắc điều trị nhiễm trùng hàm mặt2/ Trình bày và gỉai thích mối liên hệ giữa mô thức nhiễm trùng và đặc điểm vi sinh trong nhiễm trùng hàm mặt, từ đó rút ra giá trị thực tiển trong việc chọn lựa kháng sinh thích hợp3/Nêu được các nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp 4/Vai trò kháng sinh và phẫu thuật trong điều trị cốt tủy viêm xương hàmDàn bài: I Nguyên tắc đìêu trị  1/Sự hiện diện của nhiễm trùng 2/ Sức đề kháng của bệnh nhân 3/ Rạch và dẫn lưu 4/ Quyết định sử dụng kháng sinh trị liệu II Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp 1/Nhận diện vi sinh vật gây bệnh2/ Xác định tính nhạy cảm của kháng sinh3/ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệu4/Sử dụng kháng sinh ít độc nhất6/ Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kìm khuẩn7/ Sử dụng kháng sinh mà sự hiệu quả đã được chứng minh qua quá trình sử dụng8/ Phí tổn 9/ Khuyến khích bệnh nhân thực hiện đầy đủ y lệnh III/ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh  1/ Liều lượng 2/ Khoảng cách thời gian 3/ Đường dùng thuốc : 4/Phối hợp kháng sinh trị liệu IV Theo dõi bệnh nhân  1/ Đáp ứng đối với điều trị: 2/ Tác dụng phụ : A/Phản ứng dị ứng: B/ Tai biến do độc tính kháng sinh C/ Các tác dụng phụ về mặt vi sinhV. Kháng sinh trị liệu trong phẫu thuật hàm mặt  1/ Áp xe 2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis) 3/ Cốt tủy viêm xương hàm: 4/ Gãy xương hàm 5/ Vết thương phần mềm vùng hàm mặtI Nguyên tắc đìêu trị 1/Sự hiện diện của nhiễm trùng Tại chỗ: sưng, nóng, đỏ,đau, tụ mủ há miệng hạn chế.  Tòan thân: sốt, nổi hạch, cảm giác khó chịu, vẻ mặt nhiễm trùng và bạch cầu tăng. Ví dụ 1: Đau răng : Nhiễm trùng?Viêm tủy?Ví dụ 2 :Nhổ răng khôn 2 ngày → đau liên tục, sưng, thân nhiệt không tăng, không hôi miệng, không khó chịu. → kết quả của phẫu thuật, không phải nhiễm trùng Ví dụ 3   mổ lớn dưới gây mê sau mổ sưng và đau, bạch cầu và thân nhiệt có khi cũng tăng.  Sang chấn phẫu thuật → đau, sưng và tăng bạch cầu đa nhân trung tính + gây mê kéo dài không chăm sóc hậu phẫu đầy đủ→ tắt nghẽn phế quản→ sốt2/ Sức đề kháng của bệnh nhân Nhiễm trùng về cơ bản được chữa khỏi do chính sức đề kháng của bệnh nhân chứ không phải do kháng sinh.  Kháng sinh hổ trợ khi có số lượng lớn và/hoặc độc lực cao của vi khuẩn hoặc khi đề kháng bệnh nhân bị giảm sút 4 nguyên nhân gây suy giảm đề kháng:Sinh lý:   Cơ thể không có khả năng điều phối các tác nhân đề kháng như bạch cầu, kháng thể, bổ thể đến vị trí nhiễm trùng như chóang, rối lọan tuần hòan do lớn tuổi, béo phì và mất cân bằng nước –điện giải.Bệnh tật:Suy dinh dưỡng( nghiện rượu)Bệnh nhân ung thư hoặc ung thư máu Đái đường là yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng ở chi nhưng không phải là yếu tố thuận lợi đáng kể gây nhiễm trùng vùng hàm mặt, trừ ở những bệnh nhân rất nặng 4 nguyên nhân gây suy giảm đề kháng:_Hệ thống miễn dịch kém: khiếm khuyết bẩm sinh, ví dụ không có gam-ma glô- bu-lin huyết hoặc do bệnh tật như đa u tủy và do xạ trị tòan thân. _Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: Thúôc điều trị ung thư có độc tính cao đối với tế bào.Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch 1 cách có chủ ý. glucocorticoids, azathioprine và cyclosporine dùng nhiều trong cấy ghép. . 3/ Raïch vaø daãn löu viêm mô tế bào tụ mũ : rạch và dẫn lưu có thể đủ để chữa khỏi mà không cần dùng đến kháng sinh. viêm mô tế bào thanh dịch căng cứng: rạch dẫn lưu làm tăng hiệu lực của kháng sinh nhờ phục hồi lưu lượng tuần hòan  Nhiễm trùngCấpMãnVMTB thanh dịchVMTB tụ mũLan tỏa, căng mềmLan tỏa, căng cứngKhu trú, phập phềuKháng sinh TLKSTL + Rạch,DLKSTL + Rạch,DL4/ Quyết định sử dụng kháng sinh trị liệuMặt trái của kháng sinh:  Dị ứngĐộc tínhNhiễm trùng thứ phát Kháng thuốcKháng thuốccân nhắc giữa nguy cơ đối với cộng đồng và lợi ích cho cá nhân. Nguy cơ đối với cá nhân bệnh nhân qua 1 lần sử dụng kháng sinh là không đáng kể nhưng sự biến đổi của hệ vi khuẩn thường trú (mà việc sử dụng kháng sinh gây ra) thể hiện 1 nguy cơ hiện tại và tương lai đối với cộng đồng nói chung. Quyết định sử dụng KS dựa trênxác định mức độ trầm trọng của nhiễm trùngđánh giá khả năng đề kháng của bệnh nhânđiều trị nhiễm trùng bằng phẫu thuậtchỉ định sử dụng kháng sinh thích hợp.Phương châm là:có nhiễm trùng không nhất thiết có (sử dụng)kháng sinhSử dụng kháng sinh 1 cách có suy xét đòi hỏi người thầy thuốc phải luôn xem xét trước hết liệu có chỉ định sử dụng kháng sinh hay không II Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp1/Nhận diện vi sinh vật gây bệnhKhoảng 70% nhiễm trùng do răng gây nên do hổn hợp vi khuẩn hiếu và kỵ khí. Nhiễm trùng do vi khuẩn hiếu khí đơn thuần chỉ chiếm khoảng 5% và kỵ khí đơn thuần chiếm khỏang 25%.Vi khuẩn hiếu khí Tần suất Vi khuẩn kỵ khí Tần suất_____________________________________________________________________________________Cầu khuẩn Gram dương Cầu khuẩn Gram dươngStreptococcus Streptococcus Hay gặp Viridans Rất hay gặp -Hemolytic Bất thường Nhóm D Hiếm gặpStaphylococcus Hiếm gặpTrực khuẩn Gram âm Trực khuẩn Gram âmHaemophylus influenza Hiếm gặp Porphyromonas(Bacteroides) Hiếm gặp Escherichia coli Hiếm gặp Prevotella (Bacteroides) Rất hay gặp Bacteroides fragilis Hiếm gặpKlebsiella Hiếm gặp Fusobacterium Hay gặpEikenella corrodens Bất thườngMô thức nhiễm trùng : Vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng→ viêm thanh dịch → áp xe Mô thức vi sinh  VK hiếu khí → hỗn hợp hiếu + kỵ khí → kỵ khí Lực chọn kháng sinh thích hợp: Giai đọan đầu → kháng streptococcusGiai đọan sau → kháng kỵ khíĐặc điểm vi sinh: 85% hiếu khí là Streptococcus tiêu huyết α thuộc nhóm viridans (Streptococcus milleri, S. sanguis, S. salivarius và S. mutant. ) nhạy với penicillins  Kỵ khí: cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âmCầu khuẩn Gram dương kỵ khí: streptococcus và peptostreptococcus. Nhạy với penicillin Trực khuẩn Gram âm kỵ khí: Bacteroides và FusobacteriumChủng bacteroides : chia 2 nhóm_Nhóm fragilis (ít gây bệnh)_Nhóm miệng-hầu :Porphyromonas và Prevotella.  Prevotella đề kháng tự nhiên với Penicillin Chủng Fusobacterium. Fusobacterium nhạy với Penicillin nhưng thường kháng Erythromycin nhất. Nhiều nghiên cứu ghi nhận sự kết hợp khá phổ biến giữa Fusobacterium và Streptococcus milleri trong các nhiễm trùng nặng lan đến các khoang sâu như khoang bên và sau hầu , và trung thất .2/ Xác định tính nhạy cảm của kháng sinhKhi nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hoặc nhiễm trùng hậu phẫu, cần phải xác định chính xác tác nhân gây bệnh cũng như độ nhạy của kháng sinh Một số trường hợp nhiễm trùng nặng khác lại gây ra do các vi khuẩn có độ nhạy và kháng thuốc rất bất ngờPenicillin điều trị rất tốt các nhiễm trùng do Streptococcus và từ tốt đến rất tốt đối với các nhiễm trùng kỵ khí do răng.Erythromycin có hiệu quả đối với Streptococcus, Peptostreptococcus và Prevotella nhưng không có hiệu lực với FusobacteriumClindamycin chỉ có tác dụng tương đối với Streptococcus (khỏang 10% kháng thuốc, 70% nhạy trung bình, 20% nhạy) và có tác dụng từ tốt đến rất tốt đối với 5 nhóm vi khuẩn kỵ khí.Metronidazole không có tác dụng đối với Streptocccus nhưng có tác dụng cực tốt đối với 5 nhóm kỵ khí3/ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệuMỗi lần vi khuẩn bị kháng sinh tấn công là 1 cơ hội cho sự phát triển các dòng kháng thuốc . Khi sử dụng 1 kháng sinh phổ rộng thì sẽ có nhiều vi khuẩn khác hiện diện trong cơ thể cũng bị kháng sinh tấn công, do đó cơ hội phát triển kháng thuốc cũng tăng lên Sử dụng kháng sinh phổ hẹp còn giảm được tối đa nguy cơ bội nhiễm Khi số lượng lớn vi sinh vật thường trú bị lọai bỏ dẫn đến sự phát triển quá mức các vi sinh vật đề kháng và điều này có thể dẫn đến nhiễm trùng do các vi sinh vật đề kháng như nhiễm nấm Candida, viêm phổi Gram âmVí dụ :vi khuẩn gây bệnh là Streptococcus nhạy với penicillin, cephalosphorin và tetracyclin thì nên chọn penicillin vì có phổ hẹp nhất. Hai lọai kháng sinh kia có kháng phổ rộng chống lại 1 số vi khuẩn Gram âm nên việc sử dụng chúng sẽ làm tăng cơ hội phát triển các vi khuẩn kháng thuốc 4/Sử dụng kháng sinh ít độc nhấtVí dụ :Vi khuẩn gây nhiễm trùng do răng thường nhạy cảm với penicillin và chloramphenicol.Mặc dù hiệu quả sử dụng chloramphenicol phần nào cao hơn penicillin chừng từ 2-3%, nhưng chloramphenicol là thuốc có độc tính cao, nó khả năng gây suy tủy . Do đó, mặc dù hiệu quả kém hơn, penicillin vẫn được ưa dùng hơn do có độc tính thấp hơn5/ Tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhânHiểu rõ tiền sử phản ứng thuốc của bệnh nhân rất quan trọng. Một vấn đề thường được đặt ra là bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể sử dụng an tòan cephalosporin không ? 6/ Sử dụng kháng sinh diệt khuẩn hơn là kìm khuẩnƯu điểm của kháng sinh diệt khuẩn là:  (1) ít dựa vào đề kháng ký chủ(2) tiêu diệt vi khuẩn bởi chính kháng sinh(3)cho kết quả nhanh hơn kháng sinh kìm khuẩn(4) khoảng cách thời gian giữa 2 liều có thể thay đổi.Bảng 2: Kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn Kháng sinh diệt khuẩn Kháng sinh kìm khuẩn Penicillin(s) TetracyclinesCephalosporin(s) ErythromycinAmynoglycosides ClarithromycinVancomycin Arithromycin Metronidazole ClindamycinImipenem SulfaFluoroquinolones             Khi dùng kháng sinh kìm khuẩn, sức đề kháng ký chủ giữ vai trò lớn hơn trong việc diệt trừ vi khuẩn. Ví dụ nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn như cephalosporin hay penicillin ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thay vì dùng kháng sinh kìm khuẩn erythromycin hay clindamycin để điều trị vi khuẩn nhạy với cả 4 lọai kháng sinh trên7/ Sử dụng kháng sinh mà sự hiệu quả đã được chứng minh qua quá trình sử dụngngười thầy thuốc có thể chọn kháng sinh mới nhưng nên cẩn trọng và có lý do xác đáng Chỉ nên sử dụng những kháng sinh mới khi chúng có những lợi ích rõ ràng hơn những thuốc cũ 8/ Phí tổn Sức khỏe là vô gía cho nên bệnh nhân ít khi đặt ra vấn đề gía cả , thậm chí có tâm lý cho rằng thuốc càng đắt càng hiệu quả III/ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh1/ Liều lượng 2/ Khoảng cách thời gian 3/ Đường dùng thuốc :4/ Phối hợp kháng sinh trị liệu 4/Phối hợp kháng sinh trị liệu Về nguyên tắc, nên sử dụng kháng sinh đặc hiệu nhất, tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng. Như vậy, phối hợp kháng sinh trị liệu chỉ được chỉ định trong những trường hợp đặc biệt vì kết quả của phối hợp kháng sinh trị liệu là tạo ra hoạt phổ rộng dẫn đến làm suy giảm hệ vi khuẩn thường trú và làm tăng cơ hội tạo ra các chủng kháng thuốc. Các trường hợp phối hợp kháng sinh trị liệu cần được chỉ định như:1.Khi cần mở rộng phổ kháng khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng mà nguyên nhân chưa rõ. Trường hợp này nên sử dụng các kháng sinh diệt khuẩn có họat phổ rộng nhất. 2.  Để tăng tác dụng diệt khuẩn đối với 1 vi khuẩn đặc hiệu. Ví dụ: để điều trị nhiễm trùng do enterococcus(streptococcus nhóm D), thường phải phối hợp giữa penicillin và 1 aminoglycoside.  3. Ngăn ngừa sự xuất hiện các chủng kháng thuốc. Ví dụ điển hình cho trường hợp này là sử dụng đa kháng sinh trong điều trị lao. Sự xuất hiện những chủng kháng thúôc do đột biến rất thường xảy ra ở 1 số vi khuẩn cũng như 1 số kháng sinh khi dùng đơn độc rất dễ chọn lọc ra những chủng vi khuẩn đề kháng với chính chúng.Do đó nói chung vẫn không nên phối hợp kháng sinh trừ trường hợp có những chỉ định đặc biệt liên quan đến loại vi khuẩn đang điều trị hoặc lọai kháng sinh được chọn lựa.   4.  Dựa trên kinh nghiệm điều trị đối với 1 số nhiễm trùng do răng. Khi bệnh nhân bị viêm mô tế bào rất nặng ở giai đọan thanh dịch hay tụ mũ và tiến triển về phía sau đến khoang bên hầu hay sau hầu, tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh trị liệu đối với streptococcus và vi khuẩn kỵ khí lúc này đóng vai trò rất quan trọng. Một trong các tác nhân vi khuẩn kỵ khí thừơng hay gặp nhất trong những nhiễm trùng do răng nghiêm trọng là trực khuẩn Gram âm Prevotella ( thuộc nhóm Bacteroide). Do Prevotella kháng với penicillin, nên 1 tiếp cận hợp lý trong xử lý kháng sinh ở những bệnh nhân như vậy là sử dụng penicillin kết hợp với metronidazole đường tiêm. Phối hợp kháng trị liệu này đem lại 1 tác dụng diệt khuẩn nhanh chóng đối với cả streptocoocus và vi khuẩn kỵ khíIV Theo dõi bệnh nhân1/ Đáp ứng đối với điều trị: Về nguyên tắc, kháng sinh phải được duy trì cho đến khi tất cả vi khuẩn xâm nhập bị tiêu diệt hết, nếu không nhiễm trùng sẽ tái phát. Thường nhiễm trùng bị lọai bỏ hòan toàn vào khỏang ngày thứ 3 sau khi hết các triệu chứng của nhiễm trùng như hết sốt, hết hoặc chỉ còn 1 ít sưng, đau, chảy dịch. Đối với 1 nhiễm trùng do răng nhẹ, bệnh thường bắt đầu bớt vào ngày thứ 2 và bớt 1 cách rõ rệt vào ngày thứ 3. Cọng thêm với 2 ngày kháng sinh sau khi hết triệu chứng, đợt điều trị kéo dài khỏang 5 ngày. Trong những trường hợp nặng hơn, các triệu chứng biến mất vào khoảng ngày thứ 4, và như vậy đợt điều trị nên kéo dài khỏang 7 ngày.Không nên thay đổi kháng sinh trong ngày đầu hay thứ 2 vì cần ít nhất 2 ngày mới có thể xác định kháng sinh có hiệu quả hay không . Các nguyên nhân thất bại trong điều trị nhiễm trùng Điều trị phẫu thuật không đúng mứcSuy giảm hệ thống miễn dịchTồn tại dị vật Các vấn đề liên quan đến kháng sinh Thuốc không đến được ổ nhiễm Liều lượng không phù hợp Chẩn đóan vi sinh sai Sử dụng kháng sinh sai Đôi khi bệnh nhân đang đáp ứng khá tốt với kháng sinh, nhưng khi nhận được kháng sinh đồ, kết quả cho thấy vi khuẩn gây bệnh đề kháng với kháng sinh đang sử dụng của điều trị ban đầu dựa theo kinh nghiệm. Trong tình huống này, sự kết hợp giữa điều trị phẫu thuật-kháng sinh-khả năng đề kháng tự nhiên của cơ thể đã dẫn đến khỏi bệnh. Kháng sinh có thể có hoặc không có vai trò quan trọng gì trong trường hợp này. Ngược lại, điều trị kháng sinh dựa theo kinh nghiệm, kể cả khi phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, vẫn có thể không đem lại kết quả. Trong tình huống này, các yếu tố khác đóng vai trò quan trọng hơn như: _độc lực của vi khuẩn gây bệnh, _mức độ và vị trí của nhiễm trùng, _liều lượng và đường dùng của thuốc  2/ Tác dụng phụ :A/Phản ứng dị ứng:về thực tiễn, khi kê đơn cho bệnh nhân ngọai trú, cần mô tả các dấu hiệu và triệu chứng của phản ứng dị ứng cho bệnh nhân biết và dặn bệnh nhân báo ngay cho thầy thuốc khi chúng xuất hiện. Mặt khác, nên báo cho bệnh nhân biết rõ tên thuốc và lọai phản ứng đã xảy ra và dặn bệnh nhân luôn cung cấp thông tin này cho thầy thuốc trong những lần khám bệnh sau. Nếu phản ứng xảy ra nghiêm trọng, người thầy thúôc nên có 1 văn bản xác nhận víêt tay để bệnh nhân sử dụng lâu dài về sau.  _Phản ứng quá mẫn muộn BN không còn sưng, đau, há hạn chế, hoặc chảy dịch nhưng sốt nhẹ dai dẳng mặc dù mạch vẫn bình thường. Số lượng bạch cầu giảm từ mức cao trước đó ( khi còn nhiễm trùng) xuống gần với mức bình thừơng tuy nhiên công thức bạch cầu cho thấy tăng bạch cầu ưa axít. Nếu đìêu này xảy ra trên 1 bệnh nhân được điều trị kháng sinh dài ngày, thì nên nghĩ đến phản ứng quá mẫn muộn. Thân nhiệt sẽ trở lại bình thường trong vòng 24-48 giờ sau khi ngưng thuốc. B/ Tai biến do độc tính kháng sinh_Hiếm khi gặp tai bíên do độc tính KS khi sử dụng Penicillin, là lọai KS chọn lực trong nhiễm trùng hàm mặt_Phần lớn liên quan đến liều lượng: liều càng cao càng dễ gây tai biến_Phần lớn KS đào thải bởi gan và thận, do đó cần kiểm tra kỹ chức năng các cơ quan nàyViêm đại tràng giả mạc liên quan đến kháng sinh( antibiotic-associated colitis) : gây nên do Clostridium difficile. Phát hiện đầu tiên gắn liền với Clindamycin. Hiên nay hầu hết KS khác cũng gây ra, trừ aminoglycosidesThường gặp nhất: Clindamycine, ampi/amox, cephalosporinsTai biến do độc tính hay nhiễm trùng thứ phát?C/ Các tác dụng phụ về mặt vi sinh:a.   Nhiễm trùng thứ phát:Nấm do Candida hốc miệng và âm đạo do điều trị penicillins dai ngày (cốy tủy viêm, nhiễm trùng actinomyces)Viêm phổi do các vi khuẩn gram âm đề kháng với các KS thông thường. Bệnh nặng có thể gây tử vong.Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh dài ngày, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng cũng làm giảm các vi khuẩn thường trú , tạo điều kiện cho các vi khuẩn kháng thúôc gây bệnh   b. Nhiễm trùng tái phát:Một số trường hợp nhiễm trùng như cốt tủy viêm xương hàm hoặc nhiễm trùng do actinomyces, đòi hỏi phải theo dõi kỹ lưởng và lâu dài hơn vì các mảnh xương chết tạo thành hàng rào ngăn cản kháng đến được ổ nhiễm đồng thời bản thân chúng cũng là nơi trú ẩn của vi khuẩn . V. Kháng sinh trị liệu trong phẫu thuật hàm mặt  1/ Áp xe Áp xe xương ổ cấp →Penicillin là kháng sinh lực chọn.Áp xe xương mãn không cần dùng kháng sinh. 2/ Viêm quanh thân răng (pericoronitis)Viêm quanh thân răng cấp nếu nặng thì nên dùng kháng sinh. Kháng sinh lựa chọn vẫn là penicillin   3/ Cốt tủy viêm xương hàm: Có chỉ định kháng sinh trị liệu. Mặc dù cốt tủy viêm xương hàm thông thường cần phải can thiệp phẫu thuật, kháng sinh vẫn rất cần thiết để bảo đảm điều trị thành công.  Kháng sinh trị liệu đối với cốt tủy viêm xương hàm Chế độ 1: Bệnh nhân nặng nhập việnPenicillin G, 2 triệu đv, tĩnh mạch mỗi 4 giờ + metronidazole, 500mg mỗi 6 giờKhi đã cải thiện trong 48-72 giờ, chuyển qua: Penicillin V, 500mg, uống mỗi 4 giờ +metronidazole, 500 mg, uống mỗi 6 giờ kéo dài 4-6 tuần Hoặc:Ampicillin/sulbactam(Unasyn) 1.5-3.0 g, tĩnh mạch mỗi 6 giờ Khi đã cải thiện trong 48-72 giờ, chuyển qua”Amoxicillin/clavulanate (Augmentin), 500/125 mg uống mỗi 8 giờ kéo dài 4-6 tuầnChế độ 2: Bệnh nhân ngọai trúPenicillin V 2 g + metronidazole, 500mg mỗI 8 giờ trong 2-4 tuần sau khi bệnh nhân đã được nạo sạch xương chết và không còn triệu chứng.Hoặc :Clindamycin, 600mg – 900mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ , sau đó chuyển qua :Clindamycin 300mg – 450mg uống mỗi 6 giờ Hoặc :Cefoxitin(Mefoxin), 1.0g tĩnh mạch mỗI 8 giờ cho đến khi không còn triệu chứng, chuyển qua:Cephalexin(Keflex), 500mg uống mỗI 6 giờ trong 2-4 tuầnĐối với bệnh nhân dị ứng penicillin:Clindamycin (như trên)Cefoxitin ( như trên ) Nếu không phải phản ứng phản vệ ( quá mẫn nhanh)   4/ Gãy xương hàm  Kháng sinh trị liệu được chỉ định trong trường hợp gãy hở xương hàm. Penicillin là kháng sinh lựa chọn 5/ Vết thương phần mềm vùng hàm mặt: