Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu

Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu Trong thời gian vừa qua, các tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, dụng cụ nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu. Hiện nay, bằng các phương tiện can thiệp xâm hại tối thiểu, phẫu thuật viên có thể điều trị bệnh lý sỏi rất hiệu quả. Ưu điểm của phẫu thuật xâm hại tối thiểu là ít đau sau mổ, số ngày nằm viện hậu phẫu và thời gian phục hồi sức khỏe của bệnh nhân rút ngắn đáng kể. Các phương tiện điều trị sỏi tiết niệu Máy tán sỏi bằng sóng chấn động (SWL - shock wave lithotripsy): SWL xuất hiện từ thập niên 1980 và hiện đang là phương tiện được lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi tiết niệu do tính hiệu quả và an toàn. Sóng chấn động là những sóng áp lực biên độ năng lượng cao, được truyền qua các môi trường nước hoặc mô mềm mà ít bị giảm cường độ. Khi sóng chạm vào mặt trước của viên sỏi, do sự khác biệt về trở kháng, bề mặt của sỏi sẽ sinh ra một lực ép lớn hơn rất nhiều so với lực căng bề mặt của viên sỏi. Lực ép này làm bề mặt của sỏi vỡ ra. Khi sóng chấn động tiếp tục đi đến mặt sau của viên sỏi, một phần năng lượng sẽ dội trở lại và tiếp tục làm vỡ mặt sau của sỏi. Các sóng chấn động được lặp đi lặp lại liên tục làm viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh vụn. Những mảnh vụn dưới 2 mm sẽ tự trôi ra ngoài theo dòng nước tiểu. Mọi SWL đều gồm 4 bộ phận chính: nguồn tạo sóng chấn động, bộ phận hội tụ sóng, môi trường truyền sóng và dụng cụ định vị sỏi. Có 3 loại nguồn tạo sóng: thủy điện lực (electrohydraulic), áp điện (piezoelectric) và điện từ trường (electromagnetic). Lấy sỏi thận qua da (PCNL - percutaneous nephrostolithotomy): năm 1976, lần đầu tiên trên thế giới, Fernstrom và Johansson tiến hành tạo một “đường hầm” đi từ bề mặt da xuyên qua các lớp cân cơ, vào đài bể thận để lấy sỏi cho 3 bệnh nhân. Sự kiện này mở ra một “chân trời mới” cho việc điều trị sỏi thận. Trong PCNL, đường hầm vào thận thích hợp là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Đa số các phẫu thuật viên lựa chọn đường vào thận từ đài dưới hoặc đài giữa, mặt sau của thận và nằm dưới xương sườn 12. Đường hầm vào thận được nong dần từ 8 đến 30 Fr (10 mm). Sau đó một nòng nhựa 30 Fr được đưa vào bể thận để tiến hành soi thận bằng máy soi cứng hoặc soi mềm. Những viên sỏi kích thước dưới 1 cm có thể gắp trọn ra ngoài. Nếu kích thước sỏi lớn hơn, phải dùng dụng cụ tán sỏi nội soi. Đối với sỏi thận kích thước lớn nên tán sỏi bằng dụng cụ siêu âm. Ưu điểm của dụng cụ này là trong quá trình tán sỏi có thể hút được sỏi vụn. Tuy nhiên một số sỏi acid uric, sỏi calcium oxalat monohydrat hoặc sỏi cystin rất cứng, khi tán sỏi cần kết hợp thêm các loại dụng cụ khác. Nội soi niệu quản (URS - Ureteroscopy): sự xuất hiện của máy soi niệu quản đã làm thay đổi tình hình điều trị sỏi niệu quản. Nhờ những tiến bộ trong công nghệ chế tạo sợi quang, các máy soi niệu quản bán cứng (semi-rigid) hiện nay tuy có kích thước nhỏ (từ 6,9 - 8,5 Fr) nhưng kênh thao tác của máy khá lớn (2,4 - 4,0 Fr) cho phép tiếp cận sỏi dễ dàng và có thể tán sỏi bằng nhiều loại dụng cụ khác nhau. Ngoài ra, với máy soi niệu quản mềm và dụng cụ tán sỏi holmium laser, phẫu thuật viên có thể điều trị hầu hết các viên sỏi ở đoạn niệu quản trên, kể cả một số sỏi thận. Nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc: năm 1979 và 1992, Wickham và Raboy thực hiện phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc và nội soi ổ bụng. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có hiệu quả điều trị sỏi tương tự phẫu thuật nội soi ổ bụng nhưng thời gian phục hồi của bệnh nhân ngắn hơn. Hiện nay, kỹ thuật lấy sỏi này phổ biến ở các nước đang phát triển do thiếu những phương tiện can thiệp ít xâm hại như máy tán sỏi ngoài cơ thể, máy soi niệu quản mềm hoặc dụng cụ tán sỏi laser. Mổ mở: với các phương tiện can thiệp xâm hại tối thiểu hiện nay, tỷ lệ mổ mở lấy sỏi tiết niệu ở các nước tiên tiến chỉ còn từ 1 - 5%. Các khuynh hướng điều trị sỏi tiết niệu Điều trị sỏi thận Sỏi nhỏ: đối với sỏi thận kích thước nhỏ thì SWL là phương tiện điều trị được lựa chọn hàng đầu, với tỷ lệ sạch sỏi thay đổi từ 56 - 91%, tùy thuộc loại máy tán sỏi. Khi SWL thất bại thì có chỉ định lấy sỏi qua da. Tỷ lệ sạch sỏi của PCNL khá cao, từ 90 - 95%. Đối với sỏi đài dưới của thận, nội soi thận ngược dòng với ống soi niệu quản mềm và tán sỏi bằng holmium laser cho kết quả rất khả quan. Tỷ lệ sạch sỏi có thể đến 95%. Sỏi lớn: khả năng điều trị của SWL rất thấp nên PCNL là phương tiện điều trị tối ưu. Tỷ lệ sạch sỏi từ 85 - 95%. Tùy thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi, khả năng sót sỏi phải nội soi gắp sỏi lần hai hoặc phải tán sỏi ngoài cơ thể hỗ trợ khoảng 3 - 35%. Phương tiện điều trị thứ hai là nội soi thận ngược dòng với ống soi niệu quản mềm và tán sỏi bằng holmium laser. Tỷ lệ sạch sỏi ở lần tán sỏi đầu tiên là 76% và ở lần thứ hai là 91%. Vai trò của mổ mở chỉ còn giới hạn trong những trường hợp sau: sỏi san hô toàn bộ kích thước lớn; đã điều trị bằng các biện pháp ít xâm hại nhưng thất bại; sỏi đi kèm các bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu; khi thận mất chức năng hoàn toàn, có chỉ định cắt thận. Điều trị sỏi niệu quản Đoạn 1/3 trên: khả năng điều trị thành công của SWL đạt gần 100%. Nếu sỏi bám dính gây tắc nghẽn niệu quản thì có thể tiếp cận tán sỏi xuôi dòng bằng đường hầm qua da vào đài thận trên, hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi niệu quản mềm. Đoạn 1/3 giữa: tỷ lệ sạch sỏi khi điều trị bằng SWL khá thấp, chỉ khoảng 70%. Điều trị được lựa chọn hàng đầu là tán sỏi nội soi với ống soi niệu quản cứng hoặc mềm. Tỷ lệ sạch sỏi đạt 80 - 95%. Chỉ định lấy sỏi nội soi sau phúc mạc: sỏi quá cứng, không thể tán sỏi bằng SWL hoặc URS; không thể tiếp cận sỏi bằng máy soi niệu quản; không có các phương tiện điều trị ít xâm hại. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 95%. Biến chứng thường gặp nhất là hẹp niệu quản, xảy ra ở 25 - 30% trường hợp. Đoạn 1/3 dưới: nội soi niệu quản với ống soi cứng là phương tiện điều trị được lựa chọn hàng đầu, với tỷ lệ sạch sỏi từ 90 đến 99%. Gần đây một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi khi điều trị bằng SWL cũng rất khả quan, đạt gần 85% ở lần tán sỏi đầu tiên.