Các bằng chứng hiện tại trong chẩn đoán và điều trị bệnh kawasaki ở trẻ em

CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EMTỔNG QUAN LÂM SÀNGBS ĐỖ NGUYÊN TÍNBộ Môn Nhi- ĐH Y dược TP. HCMTỔNG QUAN BỆNH KAWASAKIViêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tự giới hạnDi chứng ĐMV rất nguy hiểmNguyên nhân, cơ chế bệnh sinh không rõ, IVGG có hiệu quả, nhưng cơ chế: chưa rõTương lai là nguyên nhân chính trong bệnh tim mắc phải ở trẻ em, thay cho thấp timLỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI1/1961: ca đầu tiên.1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch.1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki.Từ đó bệnh được chú ý và phát hiện trên khắp thế giớiThâïp niên 70: 10 tử vong ở trẻ phát triển. Lý do không rõ Chủng tộc: châu Aù (Nhật). Lý do không rõ Mỹ: 5 / 100.000 (chủng tộc Châu Á ) 1.5 /100.000 (chủng tộc Châu Phi – Mỹ) 1 / 100.000 (chủng tộc châu Aâu ) Việt Nam: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ Mùa: mùa đông và mùa xuân. Chúng tôi gặp quanh nămCó những trận dịch Di truyền, gia đình: chưa xác định mối liên quan Tác nhân nhiễm trùng: chưa được xác định rõ ràngLây nhiễm: chưa có bằng chứngBẰNG CHỨNG DỊCH TỄĐặc điểm dịch tễCó những vùng xuất hiện bệnh với tần suất cao Có theo mùaCó những trận dịchTính cấp tính và tự giới hạnGợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dịch Không có đủ bằng chứng ủng hộ cho nguyên nhân nào.BẰNG CHỨNG DỊCH TỄBẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC] VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀONhiều nghiên cứu cho kết quả rất khác nhauTăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8.Tăng CD8 sau đó lắng tụ ở các mạch máu, CD4 bình thườngGiảm CD4Tăng thụ thể TB lympho T V2 và V8 giai đoạn cấpChưa có bằng chứngBẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC]VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂGĐ cấp: tăng cytokines, TNF- , IL-1, IL-6, interferon-  tổn thương nội mạc . GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki  GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE. Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố chưa rõChưa đủ bằng chứngBẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC]VAI TRÒ CỦA SIÊU KHÁNG NGUYÊNSiêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch giống như kháng nguyên thông thường nhưng mạnh hơn rất nhiều Quá trình hoạt hóa hệ miễn dịch tương tự toxic shock syndrome do yếu tố TSST.Tăng thụ thể TB lympho T V2 và V8 giai đoạn cấp .Vai trò siêu KN vẫn còn là giả thiết. Một số nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng về vai trò của siêu KN nhưng chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh sinh PHYSIOPATHOLOGIC EVIDENCESA: khởi đầu: hoạt hoá các tế bào đơn nhân, đa nhân, tiểu cầu và tế bào nội mạc, tăng tính thấm mạch máu. B: sau đó: tổn thương lớp đệm, phá huỷ chất ngoại bào. Dày lớp áo trong, tăng sinh tế bào cơ trơn. BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH  Viêm mạch máu không đặc hiệu các mạch máu kích thước nhỏ đến trung bình  Tổn thương cơ tim  Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, giảm chức năng BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH  Viêm mạch máu: bằng chứng dựa trên tử thiết -GĐ 1: GĐ cấp (0-12 ngày ): viêm cấp mạch máu ở lớp áo ngoài và trong của các TM & ĐM nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn thương, chưa thấy dãn ĐMV. - GĐ 2: GĐ bán cấp (từ 12- 25 ngày ): viêm toàn mạch, tổn thương lớp cơ trơn mạch máu, dãn ĐMV. - GĐ 3: GĐ mãn (từ 26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng động mạch, không còn phản ứng viêm. - GĐ 4: GĐ di chứng (từ ngày thứ 40): xơ hóa, hóa sẹo, calci hóa, tạo huyết khối, thay đổi lòng và gây hẹp lòng ĐMV. BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH  Tổn thương cơ tim: bằng chứng chưa rõ ràngViêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tẩm nhuận các tế bào viêm trong hệ thống dẫn truyền.Cơ tim bị ức chế do các độc tố lưu hành trong máu hoặc từ các cytokines được hoạt hoá Bất thường co bóp của cơ tim, RLN. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNTieâu chuaån chaån ñoaùn beänh Kawasaki cuûa AHA vaø CDC. (a) Soát  5 ngaøy vaø coù ít nhaát 4 trong 5 tính chaát sau: (1) Vieâm keát maïc maét (2) Thay ñoåi nieâm maïc hoâ haáp treân: vieâm haàu hoïng; khoâ nöùt moâi; löôõi daâu. (3) Bieán ñoåi ôû töù chi: phuø; bong vaûy quanh moùng; bong vaûy ôû tay vaø chaân. (4) Hoàng ban ña daïng chuû yeáu ôû thaân mình. (5) Vieâm haïch lympho ôû coå ñieån hình.(b) Khoâng nghó ñeán beänh khaùcTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNChẩn đoán bệnh kawasaki theo tiêu chuẩn AHAKhả năng chẩn đoán?BẰNG CHỨNG LÂM SÀNGTriệu chứng chính Điển hình Chúng tôi Không điển hìnhSốt cao trên 5 ngày 100% 100% 100%Biến đổi đầu chi 90% 100% 48% Hồng ban đa dạng 90% 89% 96% Xung huyết kết mạc 96% 100% 78% Thay đổiû môi, miệng 98% 96% 85% Sưng hạch cổå cấp 50-75% 61% 13% TRIỆU CHỨNG CHÍNHFigure 1. Rash of Kawasaki disease in a 7-month-old on the 4th day of illness. Figure 2. Conjunctival injection, lip edema, and erythema in a 2-year-old boy on the 6th day of illness. Figure 3. Erythematous and edematous hand of a 11/2-year-old girl on the 6th day of illnessTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNKhi có đầy đủ tiêu chuẩn: chẩn đoán Kawasaki.Cần phân biệt với bệnh khácTriệu chứng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào:Siêu âm timESR và CRP TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNKAWASAKI ATYPICĐủ tiêu chuẩn của AHA: Sốt  5 ngày + 4/5 triệu chứng chính KAWASAKI ĐIỂN HÌNHKhông đủ tiêu chuẩn của AHA Sốt  5 ngày ≤ 3/5 TC chính + dãn mạch vành KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH KHÁCTỷ lệ : 36%. 1991-1994: 27%,1995-1997: 45%Tỷ lệ : 64%. 1991-1994: 73%, 1995-1997: 55%TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG KHÁCBiểu hiện hệ TKTW 90% Viêm màng não vô trùng 50%Viêm niệu đạo 60% Bất thường chức năng tim 60% Rối loạn chức năng gan 40% Viêm khớp 30% Đau bụng, tiêu chảy 25% Các triệu chứng này mặc dù hay gặp với tỷ lệ cao nhưng không dùng để chẩn đoán bệnhCẬN LÂM SÀNGECG: Giai đoạn cấp: viêm cơ tim với PR dài, điện thế thấp, QT dài, thay đổi ST, RLN (23-56%). Nên đánh giá ít nhất 1 lần/ tuần.Giai đoạn sau: TMCT, MNCTECHO tim : Giai đoạn cấp: TDMNT 25%, RLCN tthu + ttrương, Giai đoạn sau: dãn mạch vành SA tim 2D cho kết quả chính xác 80-90%CẬN LÂM SÀNGBC: tăng ngày 7-12, 25%> 20.000/mm3, 50%> 15.000 . N đa số, ít khi giảm BC. Tăng BC có liên quan đến tổn thương ĐMVHb : giảm khi sốt kéo dài và có liên quan đến tổn thương ĐMV.TC: tăng 10-20 và kéo dài trong suốt 4 tuần.VS : tăng tuần đầu, kéo dài trong 4-6 tuần và có liên quan đến tổn thương ĐMV CRP : tăng cao, có liên quan đến tổn thương ĐMVĐạm máu: giảm có liên quan đến tổn thương ĐMVCác kết quả CLS trên được xem là có liên quan đến nguy cơ tổn thương ĐMVCẬN LÂM SÀNGBilirubin, men gan tăng trong tuần đầuTPTNT : BC(+), protein niệu, không có vi trùng.DNT: tăng, đơn nhân, glucose và protein bình thường.EEG: sóng điện thế thấp trong giai đoạn cấpCác XN này chưa thấy có liên quan đến tổn thương ĐMVCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sốt tinh hồng nhiệt :hồng ban không đa dạng, không viêm kết mạc mắt, bong vảy toàn thân, phân lập được vi trùng, đáp ứng PNC. Dị ứng thuốc và hội chứng Steven Johnson : mụn mủ, mụn nước, VS thường tăng nhẹJ RA: không có viêm kết mạc mắt; không thay đổi ở môi; không bong vảy trong giai đoạn hồi phục. Sởi, Rubella, những bệnh phát ban đa dạng khác.Viêm hạch cổ hoặc bệnh lý hạch cổ khácCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTKawasaki được xem là 1 hội chứng:  (+) khi đủ tiêu chuẩnNguyên nhân gây bệnh chưa rõViệc chẩn đoán phân biệt thường khó khăn vì các bệnh này có thể là nguyên nhân, bệnh đi kèm BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Tổn thương mạch vành là biến chứng quan trọng nhất Tổn thương mạch máu hệ thống: thận, mạc treo đang có nhiều nghiên cứu các tổn thương này Nhồi máu cơ tim, Viêm cơ tim, Xơ hóa cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp, hở van cấp tính.BIẾN CHỨNG TIM MẠCHTổn thương mạch vành ( Bộ y tế NHẬT)ĐK mạch vành: > 3mm ở trẻ dưới 5 tuổi. ĐK mạch vành: > 4mm ở trẻ trên 5 tuổi. ĐK trong của một đoạn :>1.5 lần đoạn kế cận. Lòng mạch vành có bất thường rõ rệt. Tại gốc động mạch, T>P. Mức độ: Nhẹ: 3-5mm. Trung bình: 5-7mm. Nặngï:  8mm. Figure 6-Coronary angiogram demonstrating hugely dilated left anterior descending (LAD) artery with obstruction and very dilated right coronary artery (RCA) with an area of severe narrowing in a 6-year-old boyYẾU TỐ NGUY CƠ DÃN ĐMVYếu tố nào giúp tiên đoán trẻ có nguy cơ cao bị tổn thương ĐMV?YẾU TỐ NGUY CƠ DÃN MẠCH VÀNHTIEÂU CHUAÅN ASAI TIEÂN ÑOAÙN NGUY CÔ TOÅN THÖÔNG ÑMV Yeáu toá0121. Giôùi NöõNam2. Tuoåi≤ 1> 13. Thôøi gian soát (ngaøy)154. Soát taùi phaùtkhoângcoù5. Ban taùi phaùtkhoângcoù6. Baïch caàu/ mm3 30.0007. Hb ≤ 10g/dlkhoângCoù8. VS giôø ñaàu (mm) 1009. VS / CRP taêng keùo daøi ≤ 1 thaùng> 1 thaùng10. Tim tokhoângCoù11. Loaïn nhòpkhoângCoù12. Daáu hieäu thieáu maùu cô tim.khoângcoù13. Vieâm maøng ngoaøi timkhoângCoùTraøn dòchNeáu > 9 ñieåm: nguy cô cao bò toån thöông ÑMVYẾU TỐ NGUY CƠ DÃN MẠCH VÀNHBạch cầu > 12.000/mm3Tiểu cầu 3+Hematocrit 1g/kg (2g/kg)BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊBẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊTỷ lệ tổn thương ĐMV không điều trị IVIG: 20-25%Tỷ lệ tổn thương ĐMV có điều trị đúng: 1g/kg10.3%(8.3-12.3%)4.4% (2.8-6%)ASA+IVIG >1g/kg lieàu duy nhaát2.3%(0.5-4.2%)2.4%(0.5-4.2%)IVIG > 1g/kg + ASA 1g/kg + ASA >80mg/kg9.1% (6.9-11.4%)4%(2.-6.1%)Tyû leä daõn ÑMV trong 30 ngaøyTyû leä daõn ÑMV trong 60 ngaøy IVIG (2g/ kg) < IVIG 400mg/kg/ngaøy  5 ngaøy < IVIG 1g/kg < ASA.IVIG lieàu cao + ASA lieàu cao = IVIG lieàu cao + ASA lieàu thaáp IVIG (2g/ kg) = IVIG 400mg/kg/ngaøy 5 ngaøy < IVIG 1g/kg < ASA.IVIG lieàu cao + ASA lieàu cao = IVIG lieàu cao + ASA lieàu thaápBẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊBẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊDùng IVIG ở liều cao và liều thấp sẽ có hiệu quả hơn dùng aspirin đơn thuầnDùng IVIG liều cao có hiệu quả vượt trội hơn liều thấpKhi dùng liều cao, aspirin liều cao và liều thấp cho kết quả tương đương nhau. Chúng tôi dùng: 2g/kg 1 lần. Nếu BN có sốc tim 400mg/kg/ngày trong 4 ngàyĐáp ứng với IVIG: 90%, Hết sốt trong 5 ngày khi dùng IVGG hoặc trong 48 (36)giờ sau liều cuối, không dãn ĐMV sau 3 tuần. Dãn mạch vành: 1.4%.Không đáp ứng IVIG: 10%, Còn sốt sau 6 ngày khi dùng IVGG hoặc còn sốt sau 48 giờ sau liều cuối hoặc có dãn ĐMV sau 3 tuần. Dãn mạch vành: 38.5%.BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊKhi không đáp ứng IVIGDùng thêm 1 liều IVIG 2g/kg và tiếp tục dùng ASA liều cao cho thấy kết quả làm giảm sốt thêm 2/3 các trẻ này. Một số tác giả khác khuyên nên dùng liệu pháp khác thay thế hơn là dùng thêm IVIG một lần nữa. Các bằng chứng hiện tại: dùng IVIG liều 2 +corticoid cho kết quả tốt, giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tổn thương ĐMV. Chúng tôi áp dụng cách điều trị nàyBẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊLiêu pháp (n=306) Dãn ĐMV 1 tháng Dãn ĐMV 1 nămASA 22% 1% Flurbiprofen 39% 12% Corticoid 27% 9% Kato dùng prednisolone cho 17 BN: 65% bị dãn ĐMV, từ đó steroid được xem là chống chỉ địnhKan (255 BN): dãn ĐMV:17.6% (GĐ cấp),ø 6.3%(GĐ bán cấp)Nonaka(199 BN): rút ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: không thay đổi VAI TRÒ CỦA STEROIDBẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊShinohara (300 BN 1982 -1998) ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: giảm Giảm nhanh VS, CRP , không gây ra tác dụng phụ đáng kể nàoTheo Jane W. Newburger: chưa thuyết phục hiệu quả của corticoid ở bệnh nhân Kawasaki, Các kết quả gần đây cho thấy việc sử dụng corticoid cho những trẻ không đáp ứng với IVIG cho kết quả rất khả quan.Chúng tôi cũng ghi nhận tương tựVAI TRÒ CỦA STEROIDBẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ LÂU DÀIKHUYẾN CÁO AHA Nhóm nguy cơ 1: Không thay đổi mạch vành  Nhóm nguy cơ 2: Dãn mạch vành thoáng qua  Nhóm nguy cơ 3: dãn mạch vành nhẹ đến trung bình  Nhóm nguy cơ 4: dãn 1 or nhiều ĐMV, không tắc nghẽn Nhóm nguy cơ 5: Tắc ĐMV KHUYEÁN CAÙO THEO DOÕI VAØ XÖÛ TRÍ BEÄNH NHAÂN KAWASAKI CUÛA AHAMöùc ñoä nguy côÑieàu trò duøng thuoácHoaït ñoäng theå löïcTheo doõi vaø xeùt nghieäm Caùc thöû nghieäm xaâm laánIKhoâng (sau 6-8 tuaàn)Khoâng giôùi haïn sau 6-8 tuaànÑaùnh giaù nguy cô tim maïch, moãi 5 naêm Khoâng coù khuyeán caùoIIKhoâng (sau 6-8 tuaàn)Khoâng giôùi haïn sau 6-8 tuaànÑaùnh giaù nguy cô tim maïch, moãi 3-5 naêmKhoâng coù khuyeán caùoIIIAspirin 3-5mg/kg/ngaøy, cho ñeán khi ÑMV veà bình thöôøngKhoâng khuyeán caùo caùc moân theå thao cöôøng ñoä cao hoaëc va chaïm maïnhSieâu aâm tim, ECG moãi naêm Test gaéng söùc vaø xaï hình tim moãi 2 naêmChuïp ÑMV khi test gaéng söùc (+) IVDuøng aspirin keùo daøi. Neáu ÑMV 8mm: neân phoái hôïp Warfarin hoaëc Heparin troïng löôïng phaân töû thaápTraùnh chôi caùc moân theå thao cöôøng ñoä cao hoaëc va chaïm maïnh Sieâu aâm tim, ECG moãi 6 thaùngTest gaéng söùc vaø xaï hình tim moãi naêmChuïp ÑMV khi test gaéng söùc (+) hoaëc ñau ngöïc, khoâng hôïp taùc khi laøm test gaéng söùc.VDuøng aspirin keùo daøi. Neáu ÑMV 8mm: neân phoái hôïp Warfarin hoaëc Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp. Thuoác cheïn  (±)Traùnh chôi caùc moân theå thao cöôøng ñoä cao hoaëc va chaïm maïnh Sieâu aâm tim, ECG moãi 6 thaùngTest gaéng söùc vaø xaï hình tim moãi naêm.Chuïp ÑMV ñeå choïn löïa caùch can thieäp.