Cá thể hóa điều trị đái tháo đường typ 2 (Thuốc không phải insulin)

Cá thể hóa điều trị đái tháo đường typ 2 (Thuốc không phải insulin) Mục tiêu • Biết được các thuốc viên uống đang có tại Việt Nam • Xem lại dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của các nhóm thuốc uống điều trị đái tháo đường Vị trí tác động của các nhóm thuốc Gan Mô cơ Tụy Ruột Mô mỡ • Biguanide • TZD • Ức chế DPP- IV • Sulfonylurea • Biguanide • TZD • Ức chế DPP- IV • Sulfonylurea • Glinide • Ức chế Alpha- glucosidase • Biguanide • TZD VADE: Các thuốc hạ đường huyết uống (Oral Antidiabetic -OAD) • Biguanide • Sulfonylurea • Glinide • Thiazolidinedione • Ức chế α-glucosidase • Ức chế DDP-4 VADE 2014. VADE: Liều OADs Nhóm thuốc OAD Liều khởi đầu Liều tối đa Số lần/ngày Sulfonylurea Gliclazide MR 30 mg 120 mg 1 Gliclazide 80 mg 320 mg 2 Glibenclamide 1.25 mg 20 mg 1-2 Glimepiride 1 mg 6 mg 1 Glinide Repaglinide 0.5 mg 2 mg 1-4 Biguanide Metformin 500 mg 2550 mg 1-3 Metformin XR 500 mg 2000 mg 1 Ức chế α-glucosidase Acarbose 50 mg 300 mg 1-3 TZD Pioglitazone 15-30 mg 45 mg 1 Ức chế DPP-4 Sitagliptin 100 mg 100 mg 1 Saxagliptin 5 mg 5 mg 1 Vildagliptin 50 mg 50-100 mg 1 Linagliptin 5 mg 5 mg 1 VADE 2014. Các lưu đồ điều trị Các hướng dẫn chọn lựa điều trị thích hợp Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị liệu Metformin Cao Nguy cơ tthấp Trung tính/Giảm cân Đường tiêu hóa/Nhiễm toan lactic Thấp Hiệu quả (HbA1c) Hạ đường huyết Cân nặng Tác dụng phụ Chi phí Điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống: Khuyến cáo chung Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị liệu Phối hợp 2 thuốc Metformin + Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin (thường dùng liều nền ) Cao Cao Trung bình Cao Cao nhất Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Tăng cân Tăng cân Trung tính Giảm cân Tăng cân Hạ đường huyết Phù, FH, gãy xương Hiếm Đường tiêu hóa Hạ đường huyết Thấp Cao Cao Cao Thay đổi Điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống: Khuyến cáo chung Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 2 thuốc (thứ tự trên không có hàm ý ưu tiên thuốc cụ thể nào). Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Hiệu quả (HbA1c) Hạ đường huyết Cân nặng Tác dụng phụ Chi phí Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị Phối hợp 3 thuốc Metformin + Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin (thường dùng liều nền) + TZD + SU + SU + SU + TZD hoặc ƯC DPP-4 hoặc ƯC DPP-4 hoặc TZD hoặc TZD hoặc ƯC DPP-4 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc Insulin hoặc Insulin hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc Insulin hoặc Insulin Phối hợp 2 thuốc Điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống: Khuyến cáo chung Nếu chưa đạt được mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp 3 thuốc (thứ tự trên không có hàm ý ưu tiên cụ thể nào). Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng các hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị Phối hợp 3 thuốc Metformin + Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin (thường dùng liều nền) + TZD + SU + SU + SU + TZD hoặc ƯC DPP-4 hoặc ƯC DPP-4 hoặc TZD hoặc TZD hoặc ƯC DPP-4 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc Insulin hoặc Insulin hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc Insulin hoặc Insulin Phối hợp 2 thuốc Điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống: Khuyến cáo chung Các chiến lược điều trị insulin phức tạp hơn Insulin (nhiều mũi tiêm trong ngày) Nếu kết hợp thuốc bao gồm cả insulin nền không đạt được mục tiêu HbA1c sau 3-6 tháng, tiến đến chiến lược điều trị insulin phức tạp hơn, thường kết hợp với 1-2 loại thuốc uống. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35(6):1364-79. Metformin (thừa cân hoặc béo phì) Sulfonylureas (không dung nạp metformin) Metformin + SU hoặc Glinide Metformin + DDP 4 hoặc TZD Metformin + DPP 4 hoặc TZD hoặc α-glucosidase Metformin + SU + Basal insulin Metformin + SU + DDP 4 hoặc Metformin + SU + TZD Bắt đầu insulin nền Insulin trộn sẵn hoặc Basal bolus Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Không đạt mục tiêu A1C Không đạt mục tiêu A1C Không đạt mục tiêu A1C Không đạt mục tiêu A1C sau 12 tuần Không đạt mục tiêu A1C Không đạt mục tiêu A1C Không đạt mục tiêu A1C Hay Hay Hay Không đạt mục tiêu A1C Không đạt mục tiêu A1C Thay đổi lối sống Hướng dẫn điều trị đái tháo đường type 2 của VADE VADE 2014. Hướng dẫn điều trị đái tháo đường type 2 của VADE • Chuyển sang bước kế tiếp mỗi 3 tháng nếu A1C không đạt mục tiêu • Kiểm tra đường huyết đói và đường huyết sau ăn để chỉnh liều. • Bắt đầu thay đổi lối sống và metformin: • Nên xem xét thay đổi lối sống chỉ ở bệnh nhân mới chẩn đoán, có mức đường huyết gần bình thường và không có biến chứng VADE 2014. Hướng dẫn điều trị đái tháo đường type 2 của VADE • Theo dõi hạ đường huyết khi bắt đầu sulfonylurea, đặc biệt là khi đường huyết không quá cao, và ở bệnh nhân cao tuổi. • Thảo luận với bác sĩ nội tiết trước khi chỉ định insulin. • Hướng dẫn bệnh nhân cách tiêm insulin và cách nhận biết cơn hạ đường huyết. VADE 2014. Biguanide • Các thuốc trong nhóm: • Metformin • Metformin hydrochloride phóng thích chậm • Dược lý: • Giảm sản xuất đường từ gan • Gia tăng thu nạp glucose ngoại biên qua trung gian insulin Biguanide • Hiệu quả: • Giảm đường huyết đói 60-70 mg/dL (3.3-3.9 mmol/L) • Giảm A1C 1.0-2.0% • Xem xét tính an toàn: • Tiêu chảy và đau bụng (thường thoáng qua) • Nhiễm acid lactic • Giảm không đáng kể LDL cholesterol và triglyceride • Không tăng cân (có thể giảm cân vừa phải) • Có thể liên quan tới thiếu B12 • Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý thận • Chống chỉ định khi creatinine >1.3 mg/dL ở nữ, hoặc >1.4 mg/dL ở nam Sulfonylurea • Các thuốc trong nhóm: • Glibenclamide • Glimepiride • Gliclazide • Dược lý: • Tăng sản xuất insulin nội sinh • Cải thiện nhạy cảm insulin (glibenclamide) Sulfonylurea • Hiệu quả: • Giảm đường huyết đói 60-70 mg/dL (3.3-3.9 mmol/L) • Giảm A1C 1.0-2.0% • Xem xét tính an toàn: • Hạ đường huyết • Tăng cân • Không có tác động cụ thể trên lipid máu hoặc huyết áp Phân tích gộp nguy cơ hạ đường huyết Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147(6):386-99. Phân tích gộp nguy cơ tăng cân Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147(6):386-99. Thiazolidinedione (TZD) • Các thuốc trong nhóm : • Pioglitazone • Dược lý: • Cải thiện nhạy cảm insulin • Giảm đề kháng insulin thông qua việc tăng nhạy cảm insulin của tế bào mô cơ và mô mỡ • Ức chế tân tạo glucose tại gan Thiazolidinedione (TZDs) • Hiệu quả: • Giảm đường huyết đói ~35-40 mg/dL (1.9-2.2 mmol/L) • Giảm A1C ~0.5-1.0% • Cần 6 tuần để đạt hiệu quả tối đa Reference? Thiazolidinedione (TZDs) • Xem xét tính an toàn • Chống chỉ định khi ALT >2.5 giới hạn trên của bình thường • Thường tăng cân vừa phải • Chống chỉ định khi có suy tim sung huyết • Hạ đường huyết • Phù hoàng điểm • Gia tăng gãy xương: • Nghiên cứu RECORD cho thấy tỷ lệ gãy xương chi trên và phần xa chi dưới chủ yếu gia tăng ở phụ nữ được phân ngẫu nhiên vào nhóm rosiglitazone.1 ALT: alanine transaminase Home PD, et al. Lancet 2009; 373(968):2125-35. Pioglitazone: Lợi ích so với nguy cơ Nghiên cứu PROactive Pioglitazone (n=2605) Giả dược (n=2633) Số biến cố Số bệnh nhân (%) Số biến cố Số bệnh nhân (%) P Value Bất kỳ báo cáo suy tim nào 417 281 (11%) 302 198 (8%) <0.0001 Suy tim không cần nhập viện 160 132 (5%) 117 90 (3%) 0.003 Suy tim cần nhập viện 209 149 (6%) 153 108 (4%) 0.007 Suy tim gây tử vong 25 25 (1%) 22 22 (1%) 0.634 Dormandy JA, et al. Lancet 2005;366:1279-89. Ức chế α-Glucosidase • Các thuốc trong nhóm: • Acarbose • Miglitol • Dược lý: • Khóa các enzyme tiêu hóa oligosaccharides trong ruột non • Làm chậm hấp thu carbohydrate Ức chế α-Glucosidase • Hiệu quả: • Giảm đỉnh đường huyết sau ăn 40-50 mg/dL (2.2-2.8 mmol/L) • Giảm đường huyết đói 20-30 mg/dL (1.4-1.7 mmol/L) • Giảm A1C 0.5-1.0% • Xem xét tính an toàn: • Đầy hơi và khó tiêu • Không có tác động cụ thể trên lipid hay huyết áp • Không tăng cân • Chống chỉ định ở bệnh nhân viêm ruột hoặc xơ gan Ức chế DPP-4 • Các thuốc trong nhóm: • Sitagliptin • Saxagliptin • Linagliptin • Vildagliptin • Dược lý: • Tiết insulin phụ thuộc glucose và ức chế tiêt glucagon Ức chế DPP-4 • Hiệu quả: • Giảm đường huyết đói ~20 mg/dL (~1 mmol/L) • Giảm A1C ~0.7% • Xem xét tính an toàn: • Tác dụng phụ tối thiểu so với giả dược • Không tăng cân • Gia tăng tác dụng hạ đường huyết của sulfonylurea Đồng vận thụ thể GLP-1 • Đồng vận GLP-1 sẽ sớm có mặt tại Việt nam • Sinh lý bệnh: • Chất đồng vận GLP-1 cải thiện sự tiết insulin, giảm tiết glucagon, tăng cảm giác no và làm giảm cân • Có thể tác động có lợi trên chức năng tế bào β. • Cơ chế phụ thuộc glucose giúp hạn chế nguy cơ hạ đường huyết. Spellman CW. Am Osteopath Assoc 2011;111(2 suppl 1):eS10-eS14. Đồng vận thụ thể GLP-1 • Sinh lý bệnh (tiếp theo): • Có thể sử dụng đơn trị ở bệnh nhân không thể dùng metformin, hoặc kết hợp với metformin, TZD, và sulfonylurea.1 • Có thể kết hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1 nếu thuốc viên đơn trị liệu đã tăng tới liều dung nạp tối đa mà không đạt hoặc không duy trì được mục tiêu A1C trong hơn 3 tháng,. Các chọn lựa khác bao gồm kết hợp thêm một loại thuốc viên thứ 2 hoặc insulin.2 1. Spellman CW. Am Osteopath Assoc 2011;111(2 suppl 1):eS10-eS14. 2. ADA. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Tóm tắt • Hiện có một số nhóm thuốc hạ đường huyết: • Biguanide, sulfonylurea, thiazolidinedione, ức chế alpha-glucosidase, ức chế DPP-IV, và đồng vận thụ thể GLP-1 • Mỗi nhóm thuốc có vị trí tác động, dược lý, hiệu quả và an toàn khác nhau. • Lưu đồ điều trị giúp chọn lựa thuốc sử dụng cho từng bệnh nhân. Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học