Bướu tuyến thượng thận –Phần 2

Bướu tuyến thượng thận – Phần 2 Test ức chế ACTH và cortisol bằng dexamethasone liều thấp(nghiệm pháp Liddle-1962): - Dùng Dexamethasone liều thấp để tạo phản ứng feedback (-) lên tuyến yên làm giảm ACTH và cortisol trong máu ở người bình thường. Với người bị hội chứng Cushing thì ACTH và cotisol không giảm. - Phương pháp thực hiện : cho 1mg Dexamethasone bằng đường uống lúc 11h tối, sau đó lấy máu lúc 8-9h sáng và đo lượng cortisol trong máu. Nếu nồng độ dưới 5µg% là bình thường, nồng độ cortisol/máu ≥ 10 µg% là có bệnh; với nồng độ cortisol nằm trong khoảng 5-10 µg% thì chẩn đoán chưa chắc chắn, cần phải thử lại và đo them cortisol nước tiểu. - Dương giả khi bệnh nhân bệnh nặng, rối loạn tâm lý, nghiện rượu. Khoảng 15% bệnh nhân béo phì không có feedback (-) với dexamethasone. Xét nghiệm để định nguyên nhân của hội chứng Cushing : dùng để xác định nguyên nhân hội chứng Cushing trên bệnh nhân với độ nhạy lên đến 95%. - Đo nồng độ ACTH máu : thực hiện sau khi đã xác định có hội chứng Cushing. - Xét nghiệm thực hiện bằng cách đo nồng độ ACTH bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (IRMA), kết quả như sau : - Đo nồng độ androgen máu : ở người adenoma tuyến thượng thận thì nồng độ androgen trong máu bình thường hoặc thấp; trong khi đó carcinoma tuyến thượng thận thì lại tăng rõ rệt. Các xét nghiệm để phân biệt giữa u tuyến yên tiết ACTH và hội chứng tiết ACTH lạc chỗ : - Test dexamethasone liều cao : o Cho bệnh nhân liều cao dexamethasone : 2mg mỗi 6h trong vòng 24h, sau đó đo nồng độ cortisol trong máu và cortisol tự do trong nước tiểu. Nếu như là bệnh tuyến yên thì trên 50% trường hợp có giảm cortisol so với truớc. Còn trong hội chứng tiết ACTH lạc chỗ thì không có hiện tượng này - Test kích thích metapyrone : o Đây là một test để đánh giá suy tuyến yên : metapyron ức chế chuyển hoá 11-desoxycortisol thành cortisol. Ở người bình thường, khi nồng độ cortisol/máu giảm sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết ACTH như vậy sẽ tăng nồng độ 17- hydroxycorticosteroid. o Như vậy bệnh nhân có bệnh Cushing thì nồng độ 17-hydroxycorticosteroid sẽ từ mức bình thường đến cao trong nước tiểu. Còn bệnh nhân trong hội chứng tiết ACTH lạc chổ thì không có hiện tượng này - Đo nồng độ ACTH trong máu tĩnh mạch xoang đá : là xét nghiệm mang tính trực tiếp nhất, đặc biệt là khi so sánh nồng độ ACTH lại tĩnh mạch sau xoang đá với nồng độ ACTH lại các tĩnh mạch xung quanh khác có thễ xác định ACTH tiết ra từ tuyến yên hay không. a. Các chẩn đoán hình ảnh : Chẩn đoán vị trí tăng tiết ACTH : Các xét nghiệm có giá trị trong việc tìm kiếm vị trí khối bướu tăng tiết ACTH là CT scan và MRI Hình 6 : u uyến yên tiết ACTH - Với bệnh nhân có hội chứng Cushing, khi nghi ngờ nguyên nhân do bướu tuyến thượng thận gây tăng tiết cortisol cần được CT scan với nhát cắt 3mm qua tuyến thượng thận. Khối bướu thượng thận gây nên hội chứng Cushing thường có kích thước ≥ 3cm đường kính, vì vậy rất dễ quan sát. Bướu adenoma thường từ 3- 6cm trong khi carcinoma lại có kích thước >5cm và thường đã xâm hại đến phổi và gan tại thời điểm chẩn đoán. Tuyến thượng thận đối bên thường teo nhỏ do cơ chế feedback. Tuyến thượng thận hai bên tăng kích thước thường trong bệnh Cushing hoặc bướu tăng tiết ACTH lạc chỗ. - MRI và siêu âm cũng có thể góp phần chẩn đoán, tuy nhiên không có lợi ích hơn rõ rệt so với CT scan. Hình 7 : phác đồ chẩn đoán hội chứng Cushing Hình 8 bệnh Cushing gây u tuyến thượng thận 2 bên Hình 9 adenoma tuyến thượng thận phải gây hội chứng Cushing a. Biến chứng: - Tăng huyết áp có thể dẫn đến suy tim, đột quỵ. Bệnh nhân có thể có xơ cứng da bì, nhiễm trùng toàn thân, gãy xương cột sống, xương sườn do loãng xương. Sỏi hệ niệu ít gặp hơn và là hậu quả của việc tăng hủy xương. Loạn tâm thần hiếm gặp và thường giảm sau phẫu thuật thành công. 1. Hội chứng Apert-Gallais do tăng tiết Androgen của vỏ thượng thận : - Hội chứng thường biểu hiện ở nữ giới, trẻ em cả 2 giới. Phần lớn là do tăng sản lớp lưới tuyến thượng thận bẩn sinh do thiếu hụt enzym tuyến thượng thận, chủ yếu là men 21hydroxylation gây lưỡng giới giả nữ và dậy thì sớm ở trẻ nam. Hậu quả của thiếu men làm tăng tiết androgen, giảm tiết cortisol. - X/n nước tiểu cho thấy nồng độ 17 corticosteroide thường cao, 17 OH bình thường hay giảm. Pregnanetriol thường cao, ACTH cũng cao. - Các nghiệm pháp kìm hãm Liddle hoặc kích thích đều không đáp ứng. - Chẩn đoán vị trì bướu dựa vào siêu âm, CT scan, MRI. 2. Carcinoma vỏ thượng thận: - Đây là những bướu xuất phát từ vỏ thượng thận, mang tính chất ác tính, ít gặp nhưng xuất hiện nhiều ở lứa tuổi trên 40 tuổi. - Nguyên nhân hiện nay vẫn còn chưa biết rõ, tuy nhiên tình trạng dị hợp tử trên nhiễm sắc thể 11P, 13Q, hoặc 17P có thể có vai trò trong cơ chế bệnh sinh - Đa số carcinoma tuyến thượng thận có triệu chứng (78% theo Luton và cộng sự). Một khối bướu vỏ thượng thận mà tiết androgen thì hầu hết là cacinoma vỏ tuyến thượng thận. Thường thì carcinoma vỏ tuyến thượng thận cũng tăng tiết các hormon khác, vì vậy biểu hiện trên lâm sàng và CLS có thể kết hợp cả biểu hiện của hội chứng Cushing, hội chứng Conn và các biểu hiện của tăng androgen (biểu hiện rõ nhất ở nữ giới trong khi ở nam giới thì đôi khi tiềm ẩn) - U thường có kích thước lớn, trung bình >10cm, bướu trên 40gram >90% là ác tính. Tiêu chuẩn nghi ngờ ác tính là có mặt ổ hoại tử, chảy máu, tổ chức xơ, calci hóa trong bướu và những xâm lấn mạch máu. Thường thì bướu đã có xâm lấn tại chỗ ở gan và phổi khi phát hiện. Tỷ lệ sống sau 5 năng là 35% (Icard và cộng sự - 1992). - Phân loại carcinoma vỏ tuyến thượng thận theo Mac Farlane gồm : o Giai đoạn 1 : bướu đơn độc <5cm o Giai đoạn 2 : bướu đơn độc >5cm o Giai đoạn 3: xâm lấn tại chỗ hay xâm lấn hạch với bất kì kích thước nào o Giai đoạn 4: xâm lấn tại chỗ và/hoặc hạch di căn. - Các xét nghiệm sinh hoá : đóng vai trò chẩn đoán: o 17 OH và 17-Ketosteroid tăng cao o Không đáp ứng với các nghiệm pháp kích thích ACTH, metopiron. o Không đáp ứng với nghiệm pháp kìm hãm Liddle. o ACTH huyết tương giảm. - Các xét nghiệm hình ảnh : đóng vai trò định vị thương tổn: o Siêu âm, CT scan, MRI giúp xác định vị trí, kích thước, tính chất và vị trí thương tổn cũng như xâm lấn tại chỗ, di căn hạch, di căn xa. 3. Các bướu tủy thượng thận : Pheochromocytoma Pheochromocytoma là bướu tạo thành từ tế bào ưa chrom xuất phát từ mào thần kinh, là một trong những hội chứng cao huyết áp có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 1% trong các nguyên nhân gây CHA (Smith 16th) a. Sinh lý bệnh: bướu gây tăng tiết catecholamin tủy thượng thận là adrenalin, nor-adrenalin và dopamin một cách không liên tục. - Có khoảng 60% pheochromocytoma là tổng hợp nor-adrenalin đơn thuần, 40% pheochromocytoma tổng hợp nhiều loại catecholamin (đa số là adrenalin). Tùy vào loại catecholamine mà biểu hiện tăng huyết áp có thể khác nhau : o Loại tăng tiết nor-adrenaline là chủ yếu : tăng huyết áp thường xuyên hoặc cơn kịch phàt. o Loại tăng tiết chủ yếu adrenaline : tăntg huyết áp chủ yếu nhưng lại có cơn trụy mạch, hạ huyết áp (70% trường hợp) o Loại tăng chủ yếu Dopamin : không có tăng huyết áp b. Một số đặc điểm của pheochromocytoma bao gồm : - 10-15% nằm ngoài tuyến thượng thận. - 5-10% bướu 2 bên tuyến thượng thận - 10% là bướu ác tính - 10-15% pheochromocytoma có nhiều vị trí nằm trong bệnh cảnh đa bướu nội tiết (MEN2A-MEN2B) - 10% pheochromocytoma mang tính cách di truyền và lâ truyền qua NST trội (Von Hippel Lindau) - Bệnh thường gặp ở trẻ em và cần thiết phải điều tra gia đình để phát hiện nhửng thể tiềm tàng. c. Chẩn đoán bệnh : Lâm sàng : - Tăng huyết áp động mạch là triệu chứng thường gặp: - Tăng huyết áp kịch phát gặp trong 30% trường hợp, kéo dài từ 30 phút đến 1 giờ, xáy ra sau stress, huyết áp tâm thu tăng thêm 30mmHg so với huyết áp trung bình kèm các dấu hiệu tam chứng Ménard (nhịp tim nhanh, đau đầu, ra quá nhiều mồ hôi), có thể dẫn đến tai biến mạch máu não, phù phổi cấp. Sau cơn cao huyết áp thì bệnh nhân mệt lả, tim chậm và có thể trụy tim mạch sau đó - Tăng huyết áp thường xuyên gặp trong 60% trường hợp. Thường gặp ở người trẻ, huyết áp cao hơn bình thường 20-25mmHg, đáp ứng kém với các thuốc huyết áp và gây ảnh hưởng nhanh đến đáy mắt. Có thể kèm với những cơn cao huyết áp kịch phát kèm tam chứng Ménard. Thể lâm sàng : - Thể tâm thần : trầm uất, lo lắng, hoang tưởng - Thể cân ung thư : số, ho khan, giảm Kali máu, tăng clo máu, đa hồng cầu,… - Thể tiềm tàng không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt. - Thể pheochromocytoma trên bệnh nhân mang thai với nguy cơ cao cho cả mẹ và thai nhi. Cận lâm sàng : - Sinh hóa máu : tăng glucose máu. Tăng glucose niệu, rối loạn huyết học (tăng hồng cầu, tăng bạch cầu đa nhân) - Định lượng catecholamine trong huyết tương ít làm do nhiều sai số - Định lượng catacholamine trong nước tiểu cho phép chẩn đoán 90% các trường hợp : Chẩn đoán hình ảnh : - Siêu âm có độ nhạy 75% nếu bướu tại tuyến thượng thận, thường pheochromocytoma có kích thước từ 3cm trở lên. - CT scan có độ nhạy 90%, cho phép xác định vị trí cà 2 bên và các bướu lạc chỗ. Kết quả âm tính giả khi đường kính bướu dưới 1,5cm và nhửng bướu ngoài ổ bụng nếu không chụp mở rộng lên ngực, tiểu khung. Ngoài ra CT scan còn cho phép xác tính tính chất bướu (hoại tử, vôi hóa, …). - Ngoài ra MRI và MIBG (Meta-IodoBenxyl Guanidine) hay định lượng phân mẫu hormon nhờ đặt Catheter TMC dưới cho phép xác định vị trí bướu chính xác hơn, đặc biệt là các bướu lạc chỗ, những bướu nhỏ và bướu ác tính tái phát hay di căn. 1. U tuyến thượng thận phát hiện ngẫu nhiên : Các tình huống phát hiện ngẫu nhiên bao gồm : - Ngẫu nhiên khi thăm khám hình ảnh ở bệnh nhân có bệnh lý ngoài tuyến thượng thận - Biểu hiện của rối loạn tuyến thượng thận không phát hiện ra - Biểu hiện triệu chứng liên quan khác với biểu hiện tuyến thượng thận, lâm sàng không tương xứng với hình ảnh - Việc đánh giá cần phải toàn diện về phương diện hình ảnh, chứng năng nhằm phát hiện và điều trị ngay khi cần thiết do khả năng ác tính từ các adenoma không triệu chứng. 2. Các loại bướu khác : - Bướu Neuroblastoma : bướu xuất phát từ mào tế bào thần kinh. Đa số bướu nằm sau phúc mạc, tuy nhiên có khoảng 45% tại tuyến thượng thận. Ở trẻ con, neuroblastoma là bệnh ác tính thường gặp đứng hàng thứ 3 sau ung thư máu và u não và hầu hết đều mắc phải ở 2,5 năm đầu cuộc sống. - Oncocytoma tuyến thượng thận : thường lành tính, không gây triệu chứng, thường phát hiện phát hiện khi đã to. Do khó loại trừ cacinoma tuyến thượng thận nên việc điều trị thường là phẫu thuật cắt bỏ - Nang tuyến thượng thận : lành tính, kích thước nhỏ (0,1-1,5cm đường kính), không triệu chứng, thường được phát triển một cách tình cờ khi khám. - Các loại u tuyến thượng thận hiếm gặp như u tuyến thượng thận 2 bên do lao, ung thư nơi khác di căn, nấm hoặc tình trạng viêm mãn tính : tương đối hiếm, thường xuất hiện bướu tuyến thượng thận 2 bên kèm bệnh cảnh không có gì đặc biệt (có thể kèm triệu chứng các bệnh gốc) chứng năng tuyến thượng thận thường bình thường hay giảm nhẹ. IV. Điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận: 1. Chỉ định phẫu thuật : - U vỏ thượng thận gây hội chứng Cushing: điều trị bằng phẫu thuật có hiệu quả cao. - U tuyến yên gây bệnh Cushing : điều trị phẫu thuật cắt tuyến thượng thận chỉ là phương pháp điều trị sau cùng sau khi các phương pháp khác đã thất bại (nội khoa, phẫu thuật tuyến yên). Tuy nhiên với trẻ em và phụ nử có thai, phẫu thuật tuyến thượng thận có thể áp dụng ngay từ đầu để tránh những rối loạn tăng trưởng - Pheochromocytoma : phẫu thuật cắt bỏ bướu gắn liền với điều trị nội khoa sát trước – trong – sau khi mổ - U thượng thận gây hội chứng Conn hoặc bướu gây các biểu hiện nam tính - U thượng thận không bài tiết có kích thước ≥ 5 cm hoặc gây đau. Với bướu <5cm, gần theo dõi sát bằng siêu âm, CT scan kiểm tra sau 3,6,12 tháng, nếu kích thước tăng nhanh cần phải có chỉ định phẫu thuật Hình 10 : phác đồ chẩn đoán và xử trí bướu tuyến thượng thận 1. Chuẩn bị trước mổ : Chiến lược điều trị chung trước mổ của các bướu tuyến thượng thận bao gồm chuẩn bị nội khoa thật kỹ nhằm hạn chế bài tiết nội tiết tố hoặc tác dụng của chúng lên cơ quan đích. a. Với bướu tủy thượng thận (pheochromocytoma): mục tiêu điều trị trước mổ là bình ổn huyết áp trước mổ. Điều trị chủ yếu bằng các thuốc chống tác dụng co mạch và hậu quả giảm thể tích tuần hoàn của catecholamin. Sử dụng các thuốc điều trị trước mổ một vài tuần - Thuốc alpha-bloquant (prazosine) đối lp tác dụng co mạch của nor-adrenaline và cho phép phục hồi thể tích tuần hoàn thích ứng - Thuốc beta-bloquant chống tác dụng tăng nhịp tim của catecholamin, - Thuốc ức chế calci kiểm soát rất tốt những cơn CHA và rối loạn nhịp tim b. Đối với hội chứng Conn : - Mục đích điều trị là bình ổn tình trạng huyết áp cao bằng các thuốc ức chế men chuyển (Lopril), điều chỉnh tình trạng hạ Kali máu bằng lợi tiểu tiềt kiệm Kali (Aldacton) và có thể điều trị Mineralocorticoid thay thế. c. Hội chứng Cushing : - Điều trị chủ yếu các biến chứng có thể gặp như : nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, thăng bằng điện giải và chú ý vấn đề tâm lý. Ngoài ra còn có thể sử dụng các thuốc đối kháng corticoid để điều trị những rối loạn do chứng tăng corticoid như CHA, đáí tháo đường nhưng vẫn còn rất hạn chế 2. Trong lúc mổ a. Điều kiện phẫu thuật : điều kiện phẫu thuật phải được chuẩn bị thật tốt, tiền mê, gây mê an toàn và hiệu quả, tránh các cơn CHA kịch phát ngay khi đặt NKQ. Các phương tiện kỹ thuật phải được thực hiện tốt bao gồm : - Monitoring theo dõi huyết động trong mổ - Đo CVP - Catheter động mạch quay để theo dõi áp lực động mạch - Chuẩn bị thuốc điều chỉnh huyết động, máu, dịch truyền để dự phòng các rối loạn huyết động sau mổ b. Lưa chọn đường mổ : Việc lựa chọn đường mổ rất quan trọnng. bướu tuyến thượng thận mang tính chất là một bướu nội tiết và phẫu thuật bướu tuyến thượng thận mang đặc điểm phẫu thuật mạch máu nên phải lựa chọn đường mổ để dễ dàng cắt bỏ u, đảm bảo an toàn, không bỏ sót. - U tuỷ thượng thận : đường trắng giữa hoặc đường dưới sườn o Lý do lựa chọn: § Tư thế thuận lợi cho gây mê và phẫu thuật viên, tránh những thao tác không cần thiết gây tăng phóng thích catecholamin ảnh hưởng huyết động § Bộc lộ rõ ràng, kiểm soát mạch máu chính xác § Cho phép kiểm soát các cuống mạch máu lớn trong trường hợp bướu lan rộng, xử trí được các thương tổn kết hợp hay di căn (gan, lách, tụy, thận) Hiện nay, trên thế giới và ngay tại Việt Nam đang áp dụng nội soi ổ bụng cắt bướu tủy thượng thận - U vỏ thượng thận : đặc điểm là tổ chức tuyến thượng thận và bướu dễ bị tổn thương do sự tăng bài biết Cortisol, vì vậy đường mổ vào bướu phải được lựa chọn để tránh nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng thành bụng, chậm liền sẹo o Các đường mổ có thể lựa chọn bao gồm : § Đường dưới sườn trước bụng 1 bên : ưu điểm lá phẫu trường rộng, dễ thao tác, có thể xử trí các tổn thương phối hợp, tuy nhiên có khuyết điểm là dễ gây tổn thương các tổ chức lân cận (trong bệnh cảnh chung) § Đưởng hông lưng của YOUNG cho những bướu nhỏ hơn 5cm đã được áp dụng trong những năm gần đây, bên cạnh những ưu điểm như ít gây tổn thương tạng lân cận, giảm tối đa biến chứng thành bụng thì đường mổ này có phẫu trường tương đối hẹp, dẽ bỏ sót thương tổn và kiểm soát cầm máu không tốt. o Phẫu thuật sội soi ổ bụng được áp dụng trên thế giớ từ năm 1992 và tại Việt Nam từ năm 1997 (Việt Đức), Nội soi hông lưng với những bướu <5cm được áp dụng trong những năm gần đây tại Việt Nam và thu được các kết quả khả quan. o Với những bướu lớn : do tính chất phức tạp của khối bướu nên đường mổ thường được lựa chọn là đường mổ dưới sườn 1 bên hoặc 2 bên nhằm bộc lộ rộng rãi thương tổn, cho phép xử trí triệt để tổn thương tại chỗ, ăn lan và các tổn thương phối hợp khác. c. Phẫu thuật cắt bỏ bướu : - U phát triển gây tăng sinh mạng mạch máu rất phức tạp, thường bướu vỏ thượng thận có thân tĩnh mạch tuyến thượng thận lớn (có thể lên đến 1,5cm), tuy nhiên động mạch tăng sinh ít. Đối với bướu tủy tuyến thượng thận, động mạch thường rất phát triển tạo thành mạng động mạch sau tuyến , tĩnh mạch thường nhỏ nhưng phát triển thành mạng tĩnh mạch phụ sau tuyến – dày đặc khắp cả u. - Vấn đề chính là kiểm soát cuống mạch máu chính, khống chế tĩnh mạch do tuyến thượng thận lả một tuyến nội tiết d. Gây mê và hồi sức trong mổ: Có vai trò rất quan trọng, phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên trong những thì tiếp cận, bóc tách, cắt bỏ tuyến thượng thận nhằm đối phó với những biến chứng như tăng huyết áp đột ngột, trụy tim mạch sau cắt bướu, tăng nhịp tim, v.v… e. Đánh giá kết quả điều trị : - Với các trường hợp bướu vỏ tuyến thượng thận không phụ thuộc ACTH, rối loạn huyết động có thể gặp là các biểu hiện suy tuyến thượng thận do cắt đi phần lớn bướu trong khi tuyến thượng thận lành đối bên bị ức chế teo đi trong thời gian dài (u gây hội chứng Cushing). Biểu hiện bao gồm : mệt lả, tụt huyết áp, mạch nhanh, sốt cao, rối loạn tâm thần… - Với các trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, biến chứng sau mổ chủ yếu là các biến chứng do tăng huyết áp quá mức hoặc tụt huyết áp gây nên. Ngoài ra còn có nguy cơ hạ đường huyết do tác dụng catecholamin gây ức chế insuline bị mất đi. 3. Điều trị các thể bệnh khác : 1. Bệnh Cushing do bướu tuyến yên : - U nhỏ : phẫu thuật cắt bướu qua xương bướm (80%). - Xạ trị bằng Cobalt (40-50 Gray). - Điều trị ức chế nội tiết. - Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên nếu các phương pháp trên không hiệu quả, sau đó điều trị và liệu pháp nội tiết thay thế lâu dài. 2. U tiết ACTH : điều trị nguyên nhân gốc tùy theo thể bệnh 3. Tăng tiết aldosteron thứ phát do tăng sản vỏ thượng thận 2 bên : chỉ nên điều trị nội khoa để tránh tăng huyết áp và các rối loạn điện giải. BS ĐỖ LỆNH HÙNG, BS NGÔ XUÂN THÁI