Bướu tuyến giáp thể nhân (Nodular goiter)- Kỳ 2

Bướu tuyến giáp thể nhân (Nodular goiter) (Kỳ 2) TS. Hoàng Trung Vinh (Bệnh học nội khoa HVQY) 4. Chẩn đoán nguyên nhân. Căn cứ vào kết quả chụp xạ hình và tổ chức học có thể xác định được nguyên nhân. + Nhân ấm: ít gặp, thường là adenoma. + Nhân nóng: thường là adenoma lành tính. + Nhân lạnh: kết quả chọc hút bằng kim nhỏ nếu: - Nhân có dịch thì có thể là: túi máu, u nang giả có máu, u nang. - Nhân đặc có thể là: ung thư tuyến giáp, adenom, viêm tuyến giáp. 5. Tiến triển và biến chứng. Bướu tuyến giáp thể nhân nhất là bướu đa nhân thường diễn biến kéo dài, vì vậy cấu trúc của nó chịu nhiều sự thay đổi bởi các đợt viêm bướu giáp (strumite), túi máu, canxi hoá, xơ hoá mạnh... Biến chứng: + Xuất hiện các triệu chứng cường giáp. + Thoái hoá ác tính của một hay nhiều nhân. 6. Điều trị. 6.1. Điều trị bướu đa nhân hoặc hỗn hợp không có nhiễm độc hormon giáp: + Liệu pháp ức chế tiết TSH: Mục đích của phương pháp là giảm tiết TSH xuống mức thấp trong khoảng giới hạn bình thường, do đó không hoàn toàn giống liệu pháp hormon thay thế như trong suy giáp tiên phát. Thường dùng levothyroxine (L-T4) hơn là T3 để đạt được tác dụng giảm kích thước của bướu. Liều trung bình 100µg/ ngày. Nếu kết hợp với iod sẽ cho kết quả tốt hơn. Nếu dùng L-T4 kết hợp với 150-300µg iod/ ngày thì sau 9 tháng có 58% bệnh nhân kích thước tuyến giáp giảm được 25%. Đối với tuyến giáp to lan toả thuộc vùng thiếu iod sau 3 tháng điều trị bằng T4 sẽ giảm tối đa đạt 20-30% khối lượng của tuyến. Thời gian điều trị tối ưu kéo dài bao lâu rất khó xác định. Bệnh tái phát sau dùng thuốc gặp ở bệnh nhân cả vùng thiếu hoặc là đủ iod. Điều trị phải kéo dài ≥ 1 năm mới có thể nhận xét được thành công hay thất bại. Các thuốc có thể dùng thay thế cho L-T4 là: synthroid; levothroid, levoxyl, generic. + Liệu pháp xạ trị: Điều trị bằng phóng xạ thường áp dụng cho những bệnh nhân bướu đa nhân không độc bị tái phát sau phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật. Những vùng lạnh trong tuyến giáp thường không hấp thụ xạ hoặc vẫn tiếp tục phát triển sau điều trị. Đối với bướu đa nhân không lớn, sau điều trị 12- 24 tháng bằng 131I, khối lượng tuyến giáp giảm được 35-55%. + Phẫu thuật: Phẫu thuật được tiến hành đối với các trường hợp: bướu phát triển nhanh, nghi ngờ ác tính, chèn ép vào các tổ chức xung quanh, chảy máu vào nang hoặc nhân gây đau, tuyến giáp rất to, bướu giáp to sau xương ức. Biện pháp phẫu thuật: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Sau phẫu thuật cần dùng thêm L-T4 đề phòng tái phát, đặc biệt đối với các trường hợp tăng TSH sau mổ hoặc cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, hoặc đã có suy giáp. 6.2. Điều trị bướu đơn nhân: + Bướu nhân lành tính: Tiến hành chọc hút keo trong nhân. Nếu kết quả chọc hút tế bào là viêm tuyến giáp lympho bào và để giữ nồng độ TSH ở mức thấp hơn bình thường cần dùng thêm L-T4 với liều thích hợp để giữ nồng độ TSH ở mức 0,2 - 0,5mIU/lít. + Bướu nhân ác tính hoặc nghi ngờ ác tính: Bướu nhân ác tính chiếm khoảng 5%. Nếu carcinoma tuyến giáp thể nhú thì phải cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp và các hạch di căn nếu có. 20% có thể chọc hút nhiều lần, 25% cần phải phẫu thuật. + Bướu nhân không xác định được bản chất: Số này chiếm khoảng 15%; nếu chọc hút nhân nhiều lần sẽ cho kết quả tốt ở 50% trường hợp. Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cần phải phẫu thuật như: 60 tuổi, nang lớn dễ tái phát, có chiếu xạ vùng cổ trong tiền sử. Các trường hợp có yếu tố nguy cơ thấp (tuổi trung niên) nang nhỏ, nhân ổn định thì nên điều trị bảo tồn. + Nang tuyến giáp: Dạng bướu nang chiếm 15-25% các trường hợp; dịch chứa trong nang có thể từ 10- 30ml với dịch trong suốt, vàng chanh, màu nâu. Trước hết nên chọc hút dịch một hoặc nhiều lần. Nếu nang có đường kính > 4cm thì nên phẫu thuật. Liệu pháp L-T4 không có kết quả. Hiện nay có thể dùng dung dịch ethanol bơm vào nang để gây dính thường thu được kết quả tốt. + Nhân nóng: Khoảng 5% nhân đặc có biểu hiện cường chức năng. Điều trị được tiến hành với nhân nóng nhiễm độc bằng cách chiếu xạ, phẫu thuật hoặc tiêm ethanol. Suy giáp sau phẫu thuật gặp 10-20% các trường hợp. Nhân độc nên dùng 131I với liều 20-100mci phụ thuộc vào kích thước và độ tập trung 131I của bướu. Suy giáp sau dùng phóng xạ gặp ở 5-40% các trường hợp. Có thể dùng ethanol 95% để tiêm cho những trường hợp nhân nóng với liều 2- 4ml; 1- 2 lần/ tuần. + Bướu nhân không sờ thấy: Bướu được phát hiện nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Đây thường là những bướu nhỏ, đường kính <1,5cm, không có triệu chứng lâm sàng. Các bướu này có thể không cần thiết phải điều trị. Nếu cần chỉ nên chọc hút dưới siêu âm. + Tuyến giáp nhiều nhân: Tuyến giáp nhiều nhân thường là không có triệu chứng và lành tính, khoảng 50% nhân sờ thấy có mật độ rắn. Đối với bướu nhiều nhân nên định lượng nồng độ T3, T4, TSH nếu nghi ngờ có cường giáp và chọc hút kim nhỏ làm xét nghiệm tế bào học. Đối với bướu nhiều nhân có kích thước nhỏ và trung bình, nồng độ TSH bình thường, không có nhiễm độc, mà chẩn đoán tế bào học là lành tính thì cần theo dõi. Nếu nghi ngờ ác tính hoặc đã ác tính cần phải phẫu thuật. Bướu nhiều nhân không có nhiễm độc có thể dùng phóng xạ. Nếu nồng độ TSH thấp hoặc bình thường thấp có thể đây là những nhân tự chủ cần được theo dõi, chưa nên dùng L-T4.