Bướu giáp đơn thuần

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Định nghĩa: Bướu giáp đơn thuần là bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra lan tỏa hoặc cục bộ mà nguyên nhân không phải do viêm, u lành hay ung thư, chức năng tuyến giáp bình thường. Bướu giáp đơn thuần hay còn gọi là bướu địa phương, bướu lành tính, biếu không nhiễm độc, bệnh loạn dưỡng tuyến giáp dịch tể… 2 – Cơ chế bệnh sinh: 2.1 – Do thiếu iod cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể: + Có nhiều nguyên nhân gây thiếu iod trong thực phẩm, nước uống, không khí. + Giảm khả năng hấp thu iod của cơ thể: do hệ men chuyển hóa iod bị thiếu hụt hay bị ức chế ( do bẩm sinh hoặc do tác dụng của một số thực phẩm, nước uống, thuốc chữa bệnh…) hoặc vì hấp thu đường ruột kém. -> Các nguyên nhân nói trên dẫn tới không đủ iod để tuyến giáp sản xuất Thyroxin đáp ứng nhu cầu cơ thể. Thiếu Thyroxin sẽ kích thích vùng trước tuyến yên tăng tiết TSH, nhằm kích thích tuyến giáp tăng sản xuất hormone, làm cho tuyến giáp to ra. 2.2 – Do rối loạn tự miễn dịch: Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện thấy ở bệnh nhân bướu giáp đơn thuần có các tự kháng thể kháng tổ chức tuyến giáp, các tự kháng thể này có tác dụng kích thích làm cho tuyến giáp to ra, gây nên bướu giáp. 3 – Giải phẫu bệnh lý: *Đại thể: - Bướu giáp lan tỏa: toàn bộ tuyến giáp to ra về kích thước nhưng vẫn giữ được hình thái tuyến giáp. - Bướu giáp thể nhân: trên tổ chức tuyến giáp bình thường, có một hay nhiều chỗ to lên cục bộ, - Bướu giáp thể hỗn hợp: trên nền một biếu giáp lan tỏa có một hoặc nhiều bướu giáp nhân. *Vi thể: - Giai đoạn đầu : nhu mô tuyến giáp còn tương đối thuần nhất, các nang tuyến tăng về số lượng và thể tích, các tế bào biểu mô còn hình trụ, lòng nang không có hoặc có ít chất keo - Giai đoạn sau: Nhu mô giáp trở nên không thuần nhất, các nang có biểu mô quá sản, phì đại, xuất hiện nhiều nang lớn giãn rộng, chứa đầy chất keo, có biểu hiện của thoái hoá, tổ chức đệm cũng bị biến đổi, thoái hoá, thiếu máu, hoại tử hoặc chảy máu cục bộ, phát triển tổ chức xơ. II – BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: 1 – Tóm tắt bệnh án: BN nữ 50 tuổi bị bệnh cách đây 1 năm, vào viện với lý do xuất hiện khối bất thường vùng cổ trước, qua thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau: *Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: - Tại vùng cổ trước 2 bên có khối bất thường nằm ở vị trí bình thường tuyến giáp, lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước. - Di động theo nhịp nuốt - Sờ trên tổ chức tuyến giáp bình thường, có nhiều chỗ to lên cục bộ không có nhân, mật độ , kích thước, ranh giới, không đau. - Sờ có rung mưu?. - Nghe có tiếng thổi liên tục?. - SA: *Hội chứng nhiễm độc giáp ( nhiễm độc Thyroxin): không có - Mạch trong giới hạn bình thường, không có hồi hộp đánh trống ngực. - Ăn uống bình thường, không gầy sút cân. - Chuyển hoá cơ sở (CHCS ) trong giới hạn bình thường. - Độ tập trung 131I tại tuyến giáp Bình thường độ tập trung 131I ở tuyến giáp đạt khoảng 8% sau 2 giờ, 12% sau 4 giờ, 37% sau 6 giờ và 48% sau 24 giờ. - Nồng độ T3, FT3,T4, FT4 , TSH huyết thanh trong giới hạn bình thường,. *Hội chứng rối loạn điều chỉnh trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp: không có - Không có mắt lồi - Không run tay, không rối loạn kinh nguyệt ở nữ. - Không thay đổi tính tình. *ECG: và các xét nghiệp liên quan *Trong quá trình biểu hiện bệnh không có viêm. *Chọc hút kim nhỏ xét nghiệm tế bào: có hình ảnh tế bào nhu mô giáp, không có tế bào viêm, không có tế bào ác tính *BN đã được phẫu thuật cắt nhân và một phần tổ chức lành tuyến giáp ngày thứ x =>Hiện tại : - Toàn thân: Sốt?, mạch? HA? - Khám tại chổ: vết mổ? ( vị trí, chiều dài), phù nề?, dịch thấm băng, dịch dẫn lưu… *Tiền sử, dịch tể: * Chẩn đoán: Bướu giáp đơn thuần thể nhân, độ III, đã phẫu thuật cắt nhân và một phần tổ chức lành ngày thứ x. 2 – Chẩn đoán độ : + Bảng phân độ lớn bướu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979): - Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp. - Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai ngón cái của bệnh nhân. - Độ IB: sờ được dễ dàng; nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này. - Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường. - Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp. - Độ IV: bướu giáp rất to. + Bảng phân loại độ lớn bướu giáp của Học viện Quân y: - Độ I: sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt. - Độ II: nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi. - Độ III: bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước. - Độ IV: bướu to lấn quá xương ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ. - Độ V: bướu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ. 3 – Chẩn đoán phân biệt: 3.1 – Với cá bệnh tuyến giáp: - Basedow: ngoài hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp còn có hội chứng nhiễm độc giáp và hội chứng rối loạn điều chỉnh trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp. - U độc tuyến giáp: Bệnh cũng như bướu giáp thể nhân, nhưng kèm theo hội chứng cường chức năng tuyến giáp, nhất là rối loạn về tim mạch. - Bệnh bướu giáp đần độn ( Cretinism): thường ở trẻ em, bướu giáp to nhưng đồng thời kèm theo hội chứng nhược năng tuyến giáp. - Ung thư tuyến giáp: thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Khối u thường đơn độc, mặt sần sùi, mật độ chắc, thường xâm lấn vào tổ chức xung quanh gây khó thở, khó nuốt, nói khàn từ khi u còn chưa lớn lắm. trên xạ hình đồ khối u có hình “nhân lạnh”, còn trên siêu âm bướu có hình một nhân đặc. + Các bện viêm tuyến giáp: - Bệnh viêm tuyến giáp tự miễn dịch ( bệnh Hashimoto): bướu giáp thường có mật độ chắc, thường gây chèn ép làm bệnh nhân khó thở, khó nuốt, có những đợt bướu to ra, đau và sốt. Trong máu phát hiện thấy tự kháng thể kháng tuyến giáp tăng cao. - Bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính ( Riedel): bướu giáp có mật độ chắc và cứng như “đá” do tổ chức liên kết tuyến giáp phát triển mạnh, xuất hiện chèn ép sớm, nguyên nhân là do cơ chế tự miễn dịch. - Bệnh viêm tuyến giáp cấp tính ( De Quervain): Bướu giáp có những đợt to ra, cứng, đau và sốt, người mệt mỏi. điều trị bằng Corticoid các triệu chứng hết nhanh. 3.2 – Các bệnh khác ở vùng cổ: - U nang giáp móng: u nằm ở chính giữa cổ, dính vào xương móng, di động theo nhịp nuốt, hình tròn, bầu dục, mặt nhẵn, không đau. Khi có bội nhiễm gây rò . U được tạo nên là do còn lại một phần ống giáp – lưỡi ở thời kỳ bào thai, nên thường gặp ở trẻ em. - U nang mang: U nằm sát bờ trước cơ ức - đòn – chủm, hình tròn, bầu dục, mặt nhẵn, không đau, gây rò khi có bội nhiễm. U được tạo nên còn lại một phần di tích ống giáp – hầu ở thời kỳ bào thai. - Các bệnh bạch huyết: U lympho, Hodgkin - Lao, u mạch máu, u tuyến nước bọt, u tuyến bã, u tiểu thể cảnh, phồng động mạch cảnh hoặc thông động tĩnh mạch cảnh… III – PHÂN LOẠI: 1 – Theo hoàn cảnh phát sinh: - Bướu giáp địa phương. - Bướu giáp dịch tễ. - Bướu giáp đơn phát 2 – Theo vị trí khu trú: - Bướu giáp ở vị trí bình thường tại vùng cổ. - Bướu giáp nằm sau xương ức. - Bướu giáp trong lồng ngực. - Bướu giáp ở góc hàm, dưới lưỡi. 3 – Theo hình thái chung của bướu: - Bướu giáp thể nhân. - Bướu giáp thể lan tỏa. - Bướu giáp thể hỗn hợp 4 – Theo độ lớn của bướu: ( Như phân chia mức độ ở trên) IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1 – Tiến triển: Bướu giáp đơn thuần phát triển chậm, có thể tồn tại hàng chục năm mà không ảnh hưởng đến cuộc sống, tuy nhiên cũng có nhiều biến chứng và ảnh hưởng đến thẩm mỹ. 2 – Biến chứng: + Những biến chứng ở bản thân bướu giáp: - Chảy máu trong bướu giáp: thường ở các bướu thể nang. - Viêm bướu giáp, có thể dẫn tới apxe bướu giáp. - Bướu giáp hỗn hợp có nhiễm độc giáp. - Ung thư hóa. + Những biến chứng do bướu to gây chèn ép: - Bướu càng phát triển thì càng gây chèn ép: thực quản, khí quản, dây thần kinh, bó mạch cảnh. V - ĐIỀU TRỊ: 1 - Điều trị nội khoa: + Thuốc thyrepidin hoặc triiod thyronin. Các thuốc này có tác dụng ức chế tiết TSH của vùng tiền yên. 2 - Điều trị ngoại khoa: 2.1 - Chỉ định: + Theo hình thái bướu: - Bướu thể nhân và thể hỗn hợp. - Bướu thể lan tỏa quá to gây chèn ép và ảnh hưởng đến thẩm mỹ. + Theo các biến chứng của bướu: - Bướu giáp đã gây chảy máu trong nang bướu, Basedow hoá, ung thư hóa, chèn ép các cơ quan xung quanh. - Bướu bị viêm, apxe hoá thì phải điều trị bằng kháng sinh và chích rạch apxe. + Theo tuổi: - Bướu giáp ở trẻ em thì cần thận trọng khi chỉ định điều trị nội khoa vì có thể ảnh hưởng đến hoạt động nội tiết sau này. - Bướu giáp ở tuổi dậy thì không có chỉ định mổ. - Bướu giáp tuổi già: thường có chỉ định mổ đặc biệt là biếu đã có biểu hiện chè ép. 2.2 – Các phương pháp phẫu thuật: + Cắt bỏ bướu giáp thể nhân cùng một phần tổ chức lành tuyến giáp quanh bướu: khi bướu thể nhân đơn độc, kích thước nhỏ chỉ chiếm một phần tổ chức nhu mô tuyến giáp. + Cắt bỏ thuỳ tuyến khi bướu thể nhân kích thước to, chiếm hết cả thùy tuyến. + Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp để lại ít nhất là 25 -30g tổ chức nhu mô tuyến giáp lành khi bướu giáp thể hỗn hợp hoặc lan tỏa. 2.3 – Các tai biến trong phẫu thuật - Tổn thương khí quản, TM chủ trên, tổn thương dây thần kinh quặt ngược ( cắt, khâu phải). - Ngạt thở cấp tính do co thắt thanh – khí quản. - Cắt phải tuyến cận giáp. - Tắc mạch khí: do không khí lọt vào TM bị rách trong khi mổ. 2.4– Các biến chứng: *Chảy máu: - Nguyên nhân: Do cầm máu không tốt, do bệnh nhân cử động quá mạnh. - Xuất hiện trong vòng 4 – 12h sau mổ, máu thấm băng thành vệt ( máu đông) - Xử trí: cần nhanh chóng cắt băng kiểm tra vết mổ. *Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: - Nguyên nhân: do mổ cắt, khâu phải hoặc do phù nề chèn ép sau mổ. - Triệu chứng: nói khàn, mất tiếng. - Xử trí: Khí dung + corticoid + Strychnin, nivalin, Vitamin B12 Nivalin: có tác dụng cường phó giao cảm, kháng cholinesterase và cura *Tetani: - Nguyên nhân: Giảm canxi máu do tổn thương tuyến cận giáp ( Cắt mất khi mổ, thiếu máu nuôi dưỡng vì phù nề và chèn ép sau mổ), - T/C: Dị cảm (tê bì, kiến bò), co cắp ngón tay, chân ( bàn tay nữ hộ sinh); đôi khi co thắt thanh quản và cơ hoành gây ngạt thở cấp; thường xuất hiện sau mổ 8 - 12h - Xử trí: Tiêm Canxiclorua( IV), sau đó bổ sung Ca2+ bằng đường uống, Vitamin D2 -> Chú ý: khi tiêm CaCl2 tránh tiêm chệch ven, gây hoại tử tổ chức cơ.. Xử trí bằng phong bế tại chỗ bằng Lidocain. - Nghiệm pháp Chovostek (+): kiểm tra đáp ứng TK bản mặt( hạ Canxi huyết -> tăng đáp ứng): khi ta gõ vào gò má ( nhánh 2 thần kinh tam thoa ở huyệt giáp xa) - > co kéo cơ bản mặt -> kéo mép môi lên trên -> lệch mặt. - Nghiệm pháp Trouseau (+): Bơm bản đo huyết áp ( 120mmHg) ở cánh tay để 2 - 3 phút thì tháo. nếu có cơn tetani thì có dấu hiệu bàn tay nữ hộ sinh. *Suy hô hấp: - Nguyên nhân: Phù nề thanh môn, tăng tiết ứ đọng đường thở; do chảy máu sau mổ, phù nề chèn ép khí quản. - T/C: thường xuất hiện 2 - 3 ngày sau mổ, biểu hiện tình trạng khó thở, PaO2, PaCO2 tăng, CVP tăng. - Xử trí: Hút đờm giải, giải phóng chèn ép, thuốc chống phù nề. Nếu do chảy máu -> phù nề -> mổ lấy hết máu tụ. *Nhiễm khuẩn vết mổ: - Ứ đọng dịch vết mổ -> phù nề, đau nhức, sốt, mệt. - Xử trí: kháng sinh toàn thân, dẫn lưu dịch. *Nhược giáp: - Nguyên nhân: Do để lại quá ít nhu mô giáp. - Xử trí: Hormon giáp + Corticoid. *Basedow tái phát: - Nguyên nhân: do để lại nhu mô giáp quá nhiều hoặc do cơ chế bệnh sinh vẫn tiếp tục tác động làm tái phát. - Điều trị nội khoa tích cực hoặc mổ lại hoặc điều trị bằng iod phóng xạ.