Bóc tách động mạch chủ

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ PGS.TS. Đỗ Kim Quế Khoa Ngoại BV Thống nhất. Định nghĩa Là 1 thảm họa động mạch chủ, do sự tách ra của lớp áo trong động mạch chủ. Theo Meszaros và cộng sự  21% các trường hợp bóc tách động mạch chủ tử vong trước khi nhập viện.  22.7% tử vong trong 6 giờ, 50% tử vong trong 24 giờ và 68% tử vong trong 1 tuần. sự tích tụ khí trong khoang màng phổi. Phân loại Theo thời gian: Cấp tính < 2 tuần. Mạn tính > 2 tuần Cơ chế bóc tách: De Bakey Stanford Phân loại Dịch tễ •Tần suất:từ 2.9 – 3.5 / 100.000 dân / năm. •Tỉ lệ nam/nữ là 5/1. •Bóc tách type A thường thấy ở độ tuổi 50 – 60 •Bóc tách type B là 60 – 70. •Thường xảy ra vào buổi sáng từ 6 – 10 giờ. •Mùa lạnh tần suất bóc tách động mạch chủ cao hơn. 70- 80 % các trường hợp bóc tách động mạch chủ có cao huyết áp. Dịch tễ •Nguyên nhân ở người trẻ: •Van động mạch chủ 2 lá, •dãn gốc động mạch chủ, •hội chứng Turner, •hội chứng Noonan, •hội chứng Marfan, •hội chứng Ehrlers Danlos. •50% các trường hợp bóc tách động mạch chủ cấp ở phụ nữ dứơi 40 tuổi xảy ra trong thai kỳ. Giải phẫu bệnh Vỡ lớp nội mạc và áo giữa của động mạch chủ. Máu len giữa các lớp của động mạch và bóc tách chúng tạo nên lòng giả động mạch. Với áp lực dòng máu các lớp của động mạch sẽ tiếp tục bóc tách dọc theo động mạch và có thể tiếp tục làm rách lớp nội mạc động mạch. Giải phẫu bệnh Vị trí khởi phát: –65% các trường hợp chỗ rách của lớp nội mạc xảy ra tại động mạch chủ lên, –25% các trường hợp xảy ra ở động mạch chủ xuống, –10% ở động mạch chủ bụng và –5 % ở cung động mạch chủ. Lớp nội mạc bị rách tại vị trí động mạch chủ có độ chênh áp lực cao nhất giữa kỳ tâm thu và tâm trương, Ngoài ra các yếu tố gây yếu thành mạch cũng thúc đẩy động mạch chủ bị bóc tách. Tổn thương tưới máu 31% các trường hợp. Triệu chứng lâm sàng Đau: 93% các trường hợp có đau ngực,  trong đó 85% các trường hợp đau xuất hiện đột ngột. Đa số các trường hợp đau lan ra sau lưng, 90% các trường hợp bóc tách động mạch chủ type B có đau ở vùng giữa 2 xương vai. Bóc tách động mạch chủ type A thường đau lan lên vai, cổ và góc hàm. Ngất xỉu – 5 – 10 % các trường hợp, –khi có dấu hiệu này thường bệnh nhân bị chèn ép tim hoặc tổn thương động mạch thân tay đầu. Triệu chứng lâm sàng Liệt hạ chi: –thường gặp trong bóc tách động mạch chủ type B với tần suất 2 – 10%. Huyết áp cao: –70% các trường hợp bóc tách động chủ type B –25 – 35% các trường hợp type A. Mạch yếu: 30 – 50% các trường hợp. –14.5% có mất mạch tay đầu, –6% mất mạch cảnh T, –14.5% mất mạch dưới đòn T. –13% mất mạch đùi. Chẩn đoán Chẩn đoán đúng khi nhập viện 15 – 43. Chẩn đoán cần dựa trên: –X quang tim phổi thẳng: 60 – 90% bóng động mạch chủ dãn lớn. Vôi hóa cung động mạch chủ hơn 1 cm rất có ý nghĩa. Tràn dịch màng phổi 87.6% (Hata và cộng sự.) –X quang động mạch chủ có cản quang: Đây là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, độ nhậy 86 – 88% và độ chuyên 75 – 94%. Lòng giả của động mạch được phát hiện trong 87%. Lớp nội mạc bị bóc tách: 70% Vị trí rách của nội mạc trong 56%. Chẩn đoán Siêu âm tim qua thành ngực: –độ nhậy của siêu âm qua thành ngực là 35 – 80%, và độ chuyên là 40 – 90%. Trong khi độ nhậy của siêu âm qua thực quản là 98%, và độ chuyên là 63 – 96%. Cộng hưởng từ: –độ nhậy và độ chuyên từ 95 – 100%, –MRIcó thể phát hiện chính xác vị trí rách nội mạc cũng như các tổn thương của động mạch. CT scan: –độ nhậy 83 – 95%, và độ chuyên 87 – 100%. –90% các trường hợp có lòng giả lớn hơn lòng thật. Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi xuất tiết: Protein trong dịch cao hơn 50% protein huyết tương. LDH trong dịch cao hơn 60% LDH huyết thanh. LDH trong dịch cao hơn 2/3 LDH bình thường. Nguyên nhân của tràn dịch xuất tiết thường gặp là tràn dịch màng phổi do lao, ung thư, viêm phổi, nhiễm siêu vi, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp. Chẩn đoán Xử trí Điều trị nội khoa: –1960 Palmer và Wheat, –Bắt đầu ngay khi nghi ngờ bóc tách động mạch chủ. –Điều trị hạ huyết áp –Giảm đau và giảm bóc tách lan rộng. –Các thuốc ức chế B duy trì mạch khoảng 60 – 80 lần / phút. –Các thuốc Propanolol, Labetalol, Esmolol có thể được sử dụng. Xử trí Điều trị ngoại khoa: –Chỉ định cho các trường hợp bóc tách động mạch chủ type A. tỉ lệ tử vong do phẫu thuật từ 10 – 25%. –Cắt đoạn động mạch thương tổn và thay thế với ống ghép nhân tạo. –Từ năm 1999 thủ thuật đặt ống ghép nội mạch đã được áp dụng trong điều trị bóc tách động mạch chủ type B.