Bộ câu hỏi phỏng vấn cá nhân về tình hình sức khỏe

1 Mã số phiếu:  Ngày điều tra: .././. Điều tra viên: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE Xin chào anh, chi., nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của bà con và cộng đồng, chúng tôi tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân, để từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt hơn. Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh chị.. cung cấp cho chúng tôi hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh chị . có quyền không trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh chị không muốn trả lời, cũng như ngừng tham gia phỏng vấn giữa chừng. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong cuộc khảo sát, chúng tôi hy vọng anh chị tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất. XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN Tôi tên: (Nếu người được phỏng vấn không thể trả lời, ghi tên người bảo trợ/ người chăm sóc thay mặt người được phỏng vấn cung cấp thông tin và mối quan hệ của người cung cấp thông tin và người được phỏng vấn) Người cung cấp thông tin. Mối quan hệ với người được phỏng vấn.. Địa chỉ nhà: . . Tôi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn Ký tên: 2 A. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU A1 Giới tính 1. Nam 0. Nữ A2 Tuổi .. A3 Cân nặng .kg A4 Chiều cao .cm A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân 2. Kết hôn 3. Ly thân 4. Ly dị 5. Góa 6. Sống chung như vợ chồng A6 Trình độ học vấn cao nhất? 1. Không đi học/mù chữ 2. Dưới cấp 1 3. Cấp 1 4. Cấp 2 5. Cấp 3 6. Đại học/cao đẳng 7. Sau đại học A7 Dân tộc 1. Kinh 2. Hoa 3. Khác (ghi rõ) A8 Công việc hiện tại 1. Cán bộ viên chức 2. Làm việc cho tổ chức nước ngoài 3. Công nhân 4. Nông dân 5. Nghề tự do (thợ mộc, thợ may.) 6. Khác (ghi rõ) A9 Nơi nghiên cứu 1. Thành thị 2. Vùng ven giáp ranh thành thị và nông thôn 3 3. Nông thôn 4. Khác (ghi rõ).... B. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TỔNG QUÁT (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) B1 Nhìn chung ông/bà/anh/chị đánh giá sức khỏe hiện tại của ông/bà/anh/chị như thế nào? (khoanh tròn một ô tương ứng) 1. Rất tốt 2. Tốt 3. Trung bình 4. Xấu 5. Rất xấu Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây Hoàn toàn không khó khăn Một ít khó khăn Bình thường Khó khăn/đau Rất khó khăn/rất đau B2 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong công việc và các hoạt động ở nhà? 1 2 3 4 5 B3 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc đi lại? 1 2 3 4 5 B4 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong các hoạt động liên tục như chạy bộ 3 km hoặc đạp xe đạp? 1 2 3 4 5 B5 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong quá trình tự chăm sóc mình như tắm rửa, thay quần áo, giặt giũ không? 1 2 3 4 5 B6 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc nhớ lại sự kiện gì không? 1 2 3 4 5 B7 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn nào trong quá trình học tập một điều gì mới không? 1 2 3 4 5 B8 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong các mối quan hệ (gia đình, hàng xóm láng 1 2 3 4 5 4 giềng) của ông/bà/anh/chị không? B9 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc giải quyết các xung đột với người khác không? 1 2 3 4 5 Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây Hoàn toàn không khó khăn Một ít khó khăn Bình thường Khó khăn/đau Rất khó khăn/rất đau B10 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn/nhận ra một người quen băng qua đường không? (khoảng cách chừng 20 m) 1 2 3 4 5 B11 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn vật gì đó khoảng chừng một cánh tay như đọc báo không? 1 2 3 4 5 B12 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp vấn đề gì về giấc ngủ? (ví dụ như rất khó ngủ, thường xuyên thức giấc đêm khuya, hoặc dậy rất sớm vào buổi sáng) 1 2 3 4 5 B13 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp vấn đề về việc hồi phục sức khỏe không? 1 2 3 4 5 B14 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp chuyện gì buồn không? 1 2 3 4 5 B15 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1 2 3 4 5 B16 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp việc gì khiến ông/bà/anh/chị lo lắng không? 1 2 3 4 5 5 C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Thuốc lá C1 Hiện tại ông/bà/anh/chị có hút thuốc không? (thuốc lá, xì gà, hoặc thuốc rê) 1. Có 0. Không bao giờ Nếu không hút thuốc, chuyển qua câu C4 C2 Số năm hút thuốc? năm C3 Số lượng hút thuốc trong một ngày? .điếu thuốc lá .điếu thuốc rê .tẩu thuốc Rượu/bia C4 Ông/bà/anh/chị có uống rượu hoặc bia không? 1. Có 0. Không bao giờ Nếu không uống rượu/bia, chuyển qua C6 C5 Trong suốt 7 ngày vừa qua, trung bình lượng rượu/bia mà ông/bà/anh/chị uống mỗi ngày? (qui đổi ra ml) thứ 2 thứ 3 thứ 4 thứ 5 thứ 6 thứ 7 chủ nhật Dinh dưỡng C6 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn trái cây? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển câu C8 C7 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu trái cây trong 1 ngày? .gr C8 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn rau? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển câu C10 6 C9 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu lượng rau trong 1 ngày? .gr Hoạt động thể lực C10 Trong suốt 1 tuần qua, ông/bà/anh/chị có hoạt động thể lực? 1. Có 0. Không Nếu trả lời không, chuyển qua phần D C11 Mức độ hoạt động thể lực của ông/bà/anh/chị? (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) 1. Nặng 2. Vừa phải 3. Nhẹ Trả lời đáp án 2, qua câu C14; đáp án 3 chuyển C16 C12 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị thực hiện các hoạt động thể lực nặng (ít nhất 10 phút/lần)? .ngày C13 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực nặng mỗi ngày? phút Chuyển sang phần D C14 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực vừa phải (ít nhất 10 phút/lần)? .ngày C15 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực vừa phải mỗi ngày? phút Chuyển sang phần D C16 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực nhẹ (ít nhất 10 phút/lần)? .ngày C17 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời gian cho hoạt động thể lực này mỗi ngày? phút 7 D. TÌNH HÌNH TỬ VONG (trong 1 năm qua) Tiền sử sinh đẻ (dành cho đối tượng phỏng vấn là nữ) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển sang D7 D1 Bà/chị có sinh con bao giờ chưa? 1. Có 0. Không (Nếu không, chuyển sang câu D7) D2 Tổng số con bà/chị có? 1. 1 con 2. 2 con 3. 3 con 4. > 3 con D3 Tổng số con còn sống? 1. 0 con 2. 1 con 3. 2 con 4. 3 con 5. > 3 con Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu sau đây: Con 1 Con 2 Con 3 Con 4 Con 5 D4 Giới tính của từng người con? 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ D5 Lý do con mất? (ghi vào ô tương ứng với người con mất) D6 Tuổi tử vong của từng người con (tính theo năm dành cho con >5 tuổi và người năm tháng ngày năm tháng ngày năm tháng ngày năm tháng ngày năm tháng ngày 8 trưởng thành; tháng dành cho trẻ từ 2 tháng - < 5 tuổi; ngày dùng cho trẻ < 2 tháng) Tình hình tử vong ở anh chị em của ông/bà/anh/chị trong vòng 1 năm qua D7 Ông/bà/anh/chị có bao nhiêu anh chị em? 1. 1 người 2. 2 người 3. 3 người 4. > 3 người D8 Hiện tại tổng số người còn sống? 1. 0 người 2. 1 người 3. 2 người 4. 3 người 5. > 3 người Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu sau đây: Người 1 Người 2 Người 3 Người 4 Người 5 D9 Giới tính của từng người? 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ 1. Nam 2. Nữ D10 Lý do anh/chị/em mất? (ghi vào ô tương ứng người đã mất) D11 Tuổi tử vong của từng người tuổi tuổi tuổi tuổi tuổi 9 E. THÔNG TIN CHI TIẾT BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG (trong vòng 1 năm qua) E1 Ông/bà/anh/chị có cảm thấy mệt mỏi không? (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E6 E2 Giai đoạn mệt mỏi này có kéo dài hơn 2 tuần không? 1. Có 0. Không E3 Giai đoạn này có xảy ra hàng ngày? 1. Có 0. Không E4 Trong giai đoạn này, ông/bà/anh/chị có cảm giác chán ăn? 1. Có 0. Không E5 Trong giai đoạn này ông/bà/anh/chị có cảm thấy tinh thần suy sụp không? 1. Có 0. Không E6 Ông/bà/anh/chị có bị bất cứ một ảo giác nào như nghe âm thanh hay nhìn thấy vật gì đó? 1. Có 0. Không E7 Ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E10 E8 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E10 E9 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 1. Có 0. Không E10 Ông/bà/anh/chị có bao giờ bị chẩn đoán là có vấn đề về tâm thần? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E13 E11 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E13 E12 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 1. Có 10 vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không E13 Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có vấn đề gì liên quan tới răng miệng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E16 E14 Trong năm qua, ông/bà/anh/chị có đến nha sĩ điều trị bệnh răng miệng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E16 E15 Phương pháp điều trị bệnh răng miệng của ông/bà/anh/chị? (câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Thuốc 2. Phẫu thuật 3. Hàm răng giả 4. Tư vấn 5. Khác (ghi rõ) E16 Ông/bà/anh/chị có bị viêm họng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E18 E17 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh viêm họng không? 1. Có 0. Không E18 Ông/bà/anh/chị có bị bệnh về khớp như viêm khớp hay cứng khớp không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E23 E19 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? .ngày E20 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống 2. Trên 30 phút E21 Triệu chứng này có hết hẳn khi ông/bà/anh/chị tập thể dục hoặc di chuyển không? 1. Có 0. Không E22 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không E23 Ông/bà/anh/chị có bị đau lưng không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E27 E24 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? .ngày E25 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống 11 2. Trên 30 phút E26 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không E27 Ông/bà/anh/chị có bị bệnh lao? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E31 E28 Ông/bà/anh/chị có bị ho kéo dài trong suốt 3 tuần lễ không? 1. Có 0. Không E29 Ông/bà/anh/chị có ho ra máu không? 1. Có 0. Không E30 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 1. Có 0. Không E31 Ông/bà/anh/chị có bị hen suyễn không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E34 E32 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E34 E33 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong vòng 2 tuần vừa qua không? 1. Có 0. Không E34 Ông/bà/anh/chị có bị đau ngực khi ông/bà/anh/chị đi bộ lên dốc hoặc vội vã? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E37 E35 Ông/bà/anh/chị làm gì để giảm cơn đau? 1. Dừng lại hoặc nghỉ ngơi 2. Uống thuốc giảm đau 3. Tiếp tục đi bộ 4. Khác (ghi rõ) E36 Vị trí đau? 1. Trên hoặc giữa ngực 2. Phần dưới ngực 3. Cánh tay trái 4. Khác (ghi rõ) E37 Ông/bà/anh/chị có bị tiểu đường không? 1. Có Nếu không, chuyển qua E41 12 0. Không E38 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh này không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E41 E39 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 2 tuần vừa qua không? 1. Có 0. Không E40 Ông/bà/anh/chị làm gì để giảm lượng đường trong cơ thể? 1. Tập thể dục 2. Ăn kiêng 3. Dùng thuốc 4. Khác (ghi rõ) E41 Trong vòng 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị tai nạn giao thông không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E47 E42 Thời điểm xảy ra tai nạn? 1. Trong vòng 1 tháng 2. 1-2 tháng 3. > 2 - 5 tháng 4. > 5-12 tháng E43 Sau tai nạn, ông/bà/anh/chị có đi khám và điều trị không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua E47 E44 Cơ sở khám và điều trị đầu tiên của ông/bà/anh/chị? 1. Xe cứu thương 2. Bệnh viện 3. Dưỡng đường 4. Phòng mạch tư 5. Lương y 6. Khác (ghi rõ) E45 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công 0. Tư E46 Bao lâu ông/bà/anh/chị được khám và điều trị sau khi bị tai nạn? 1. Trong vòng 1 giờ 2. 1-24 giờ 13 3. Sau 24 giờ E47 Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị chấn thương liên quan đến các hoạt động thường ngày? (té, bỏng, phỏng nước sôi, cháy, bị vật bén nhọn đâm hay bị bạo hành) 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua phần F E48 Thời điểm xảy ra chấn thương? 1. Trong vòng 1 tháng 2. 1-2 tháng 3. > 2-5 tháng 4. > 5-12 tháng E49 Sau chấn thương, ông/bà/anh/chị có đi khám và điều trị không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua phần F E50 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công 0. Tư E51 Bao lâu ông/bà/anh/chị được khám và điều trị? 1. Trong vòng 1 giờ 2. 1-24 giờ 3. Sau 24 giờ E52 Cơ sở khám và điều trị đầu tiên của ông/bà/anh/chị? 1. Xe cứu thương 2. Bệnh viện 3. Dưỡng đường 4. Phòng mạch tư 5. Lương y 6. Khác (ghi rõ) 14 F. TÌNH HÌNH SỨC KHỎE CỦA TỪNG ĐỐI TƯỢNG CHUYÊN BIỆT Tầm soát ung thư vú và ung thư buồng trứng (dành cho phụ nữ) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển F4 F1 Lần cuối cùng bà/chị kiểm tra khung xương chậu khi nào? 1. 3 năm trở lại đây 2. > 3-5 năm về trước 3. Hơn 5 năm 4. Không bao giờ kiểm tra Nếu trả lời đáp án 1 và 4 chuyển qua câu F3. F2 Bà/chị có làm PAP smear không? 1. Có 0. Không F3 Bà/chị có chụp X quang vú không? 1. Có 0. Không Chăm sóc sức khỏe bà mẹ (đối tượng 18-49 tuổi và đang có con dưới 5 tuổi) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển F16 F4 Lần mang thai gần đây nhất, bà/chị có kiểm tra sức khỏe định kỳ không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua F13 F5 Bao nhiêu lần bà/chị đi kiểm tra sức khỏe trong suốt thời kỳ mang thai? lần F6 Ai là người bà/chị gặp nhiều nhất 1. Bác sĩ 2. Y tá hoặc nữ hộ sinh 3. Mụ vườn 4. Lương y 5. Khác (ghi rõ) F7 Bà/chị có kiểm tra huyết áp không? 1. Có 0. Không F8 Bà/chị có xét nghiệm máu không? 1. Có 0. Không F9 Bà/chị có được tư vấn về các triệu chứng thường gặp trong thai kỳ và 1. Có 15 những việc bà/chị nên làm hay không? 0. Không F10 Trong thời gian bà/chị mang thai, bà/chị có nhận bất cứ thông tin hoặc được tư vấn về bệnh HIV/AIDS? 1. Có 0. Không F11 Bà/chị có làm xét nghiệm HIV/AIDS trong thời gian mang thai không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua F13 F12 Bà/chị có nhận được kết quả xét nghiệm không? 1. Có 0. Không F13 Khi bà/chị sinh con, ai là người đỡ đẻ cho bà/chị? 1. Bác sĩ 2. Y tá hoặc nữ hộ sinh 3. Mụ vườn 4. Lương y 5. Khác (ghi rõ) F14 Nơi bà/chị đẻ con? 1. Bệnh viện 2. Trạm y tế 3. Ở nhà 4. Khác (ghi rõ) F15 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công 0. Tư Sức khỏe trẻ em (dành cho gia đình có trẻ nếu đối tượng không phù hợp chuyển F33 F16 Hãy nói giới tính và ngày sinh của đứa trẻ nhỏ nhất trong gia đình ông/bà/anh/chị? Giới: 1 Nam 0 Nữ Tuổi: .. F17 Mối quan hệ của ông/bà/anh/chị với đứa trẻ này? 1. Cha mẹ 2. Ông bà 3. Anh chị 4. Khác (ghi rõ) F18 Đứa trẻ này có sổ tiêm chủng không? 1. Có 0. Không F19 Trẻ có được tiêm chủng đầy đủ không? 1. Có Nếu có, chuyển 16 0. Không qua F21 F20 Lý do trẻ không được tiêm chủng đầy đủ? 1. Thiếu vacxin 2. Nhà ở xa trạm y tế 3. Không nhớ lịch tiêm chủng 4. Di cư 5. Khác (ghi rõ) F21 Đứa trẻ này có tiêm chủng thêm bất kỳ vacxin nào ngoài chương trình tiêm chủng mở rộng của Việt nam không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua F23 F22 Nếu có là loại vacxin nào? . F23 Trong 12 tháng qua, trẻ có bị bệnh không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua F33 F24 Trẻ bị bệnh gì lần gần đây nhất? F25 Trẻ có các triệu chứng gì? 1. Sốt 2. Ho 3. Thở khó hay thở gấp 4. Tiêu chảy 5. Nôn ói 6. Không ăn uống được 7. Khác (ghi rõ) F26 Lần cuối cùng trẻ mắc bệnh khi nào? 1. Khoảng 2 tuần trước 2. 2 tuần - < 1 tháng 3. 1 – 3 tháng 4. > 3 tháng F27 Trong suốt thời gian bệnh, lượng nước trẻ uống như thế nào? 1. Nhiều hơn mức bình thường 2. Tương đương mức bình thường 3. Ít hơn mức bình thường 17 4. Không uống nước F28 Trong suốt thời gian bệnh, trẻ ăn như thế nào? 1. Nhiều hơn mức bình thường 2. Tương đương mức bình thường 3. Ít hơn mức bình thường 4. Không ăn F29 Trẻ có được khám và điều trị không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua F33 F30 Nơi trẻ được khám và điều trị? 1. Bệnh viện 2. Dưỡng đường 3. Phòng mạch tư 4. Khác (ghi rõ) F31 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công 0. Tư F32 Bao lâu trẻ được khám và điều trị? 1. Trong vòng 1 giờ 2. 1-24 giờ 3. Sau 24 giờ Chăm sóc sức khỏe sinh sản (dành cho ông/bà/anh/chị 18 – 49 tuổi) -> nếu ông/bà/anh/chị không phù hợp chuyển F43 F33 Hiện tại ông/bà/anh/chị có kết hôn/sống chung như vợ chồng với ai không? 1. Có 0. Không Nếu không chuyển qua F39 F34 Mức độ ông/bà/anh/chị quan hệ tình dục? 1. Thường xuyên 0. Thỉnh thoảng F35 Người bạn đời/bạn tình hiện tại có sống chung nhà với ông/bà/anh/chị? 1. Có 0. Không Nếu có chuyển qua F37 F36 Bao lâu ông/bà/anh/chị và người đó sống xa nhau? 1. Khoảng <1 tháng 2. 1-2 tháng 3. >2-5 tháng 4. >5-12 tháng 5. Hơn 1 năm Nếu hơn 1 năm, qua câu F39 18 6. Không bao giờ sống chung F37 Lần cuối ông/bà/anh/chị quan hệ khi nào? 1. Khoảng <1 tháng 2. 1-2 tháng 3. >2-5 tháng 4. >5-12 tháng 5. Hơn 1 năm F38 Lần đó ông/bà/anh/chị có sử dụng bao cao su không? 1. Có 2. Không 3. Không nhớ F39 Ông/bà/anh/chị có quan hệ tình dục với bất cứ ai khác trong vòng 12 tháng? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển qua F41 F40 Lần đó ông/bà/anh/chị có sử dụng bao cao su không? 1. Có 2. Không 3. Không nhớ Chăm sóc thị lực (dành cho ông/bà/anh/chị từ 60 tuổi trở lên) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển qua phần G F41 Lần cuối cùng ông/bà/anh/chị kiểm tra thị lực khi nào? 1. Dưới 12 tháng 2. 1-2 năm 3. >2 - 4 năm 4. >4 - 5 năm 5. Trên 5 năm 6. Không bao giờ Nếu trả lời đáp án 5 và 6, qua câu F44 F42 Ông/bà/anh/chị có bị đục thủy tinh thể không? 1. Có 0. Không Nếu không, qua câu F44 F43 Ông/bà/anh/chị có phải phẫu thuật mắt để điều trị bệnh đục thủy tinh thể? 1. Có 0. Không F44 Mắt của ông/bà/anh/chị có bị mờ không? 1. Có 0. Không F45 Mắt của ông/bà/anh/chị có bị các vấn 1. Có 19 đề liên quan tới ánh sáng chói không? 0. Không G. ĐÁP ỨNG CỦA HỆ THỐNG Y TẾ (trong vòng 1 năm qua) Nhu cầu chăm sóc sức khỏe và lượng giá chung hệ thống y tế G1 Trong năm qua, lần cuối cùng ông/bà/anh/chị cần dịch vụ khám hay điều trị bệnh khi nào? 1. Trong vòng 30 ngày 2. 1 tháng - 1 năm 3. > 1 năm 4. Không có Nếu không có, chuyển qua phần H G2 Số lần cần dịch vụ? ..lần G3 Lý do cần dịch vụ này? 1. Sốt cao, tiêu chảy, ho 2. Tiêm chủng 3. Tư vấn bà mẹ mang thai 4. Kế hoạch hóa gia đình/ Sinh đẻ 5. Chăm sóc răng 6. Tiểu phẫu 7. Khác (ghi rõ) G4 Lần đó ông/bà/anh/chị có nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe không? 1. Có 0. Không Nếu có, chuyển qua câu G6 G5 Lý do không nhận được dịch vụ chăm sóc? (câu hỏi nhiều lựa chọn) 1. Chi phí cao 2. Không có xe vận chuyển 3. Không hỗ trợ phí vận chuyển 4. Không đủ thuốc hay thiết bị y tế 5. Nhân viên y tế thiếu kỹ năng 6. Tiền sử điều trị kém 7. Không thể nghỉ việc hoặc không hẹn lịch được 8. Không biết nơi nào để đi 9. Khác (ghi rõ) Chuyển qua phần H G6 Nơi ông/bà/anh/chị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe? 1. Bệnh viện 2. Phòng mạch tư 20 3. Ở nhà 4. Khác (ghi rõ) G7 Nhân viên y tế khám và điều trị cho ông/bà/anh/chị? 1. Bác sĩ y khoa 2. Y tá 3. Nha sĩ 4. Nhà tâm lý học 5. Lương y 6. Khác (ghi rõ) G8 Giới tính của người chăm sóc ông/bà/anh/chị? 1. Nam 0. Nữ G9 Theo ông/bà/anh/chị, cơ sở vật chất trang thiết bị y tế có đầy đủ không? 1. Có 0. Không G10 Theo ông/bà/anh/chị, thuốc men có đầy đủ không? 1. Có 0. Không G11 Ông/bà/anh/chị mất bao lâu để đến cơ sở y tế này? ..phút G12 Ông/bà/anh/chị đến đó bằng phương tiện gì? 1. Xe hơi hay gắn máy 2. Xe công cộng 3. Xe cứu thương 4. Xe đạp 5. Đi bộ 6. Khác (ghi rõ) G13 Tổng chi phí khám và điều trị lần gần đây nhất (bao gồm các xét nghiệm, thuốc, đi lại) .đồng G14 Ông/bà/anh/chị thấy điều trị có hiệu quả không? 1. Có 0. Không Nếu có, chuyển G16 G15 Lý do điều trị không hiệu quả? 1. Giới 2. Tuổi 3. Không đủ tiền điều trị 21 4. Loại bệnh 5. Khác (ghi rõ). G16 Lần đó bác sĩ có kê toa không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển G19 G17 Có bao nhiêu loại thuốc ông/bà/anh/chị uống theo toa? 1. Tất cả các loại thuốc 2. Hầu hết 3. Một vài 4. Rất ít 5. Không uống Nếu đáp án 1, chuyển G19 G18 Lý do không uống thuốc theo toa? 1. Không được hỗ trợ 2. Không tìm đủ thuốc 3. Không tin tưởng sự kê toa 4. Thấy khỏe hơn 5. Đã sử dụng một số loại thuốc ở nhà 6. Khác (ghi rõ) G19 Ông/bà/anh/chị có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế lần đó không? 1. Có 0. Không Nếu không, chuyển G22 G20 Thủ tục bảo hiểm y tế có rườm rà không? 1. Có 0. Không G21 Ông/bà/anh/chị có được hoàn tiền lại từ cơ quan bảo hiểm y tế? 1. Có 0. Không 22 Khoanh tròn lựa chọn thích hợp từng câu sau đây: Rất hài lòng Hài lòng Bình thường Không hài lòng Rất không hài lòng G22 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về dịch vụ khám và điều trị? 1 2 3 4 5 G23 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về thái độ nhân viên y tế? 1 2 3 4 5 G24 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về sự giải thích cặn kẽ tình trạng bệnh? 1 2 3 4 5 G25 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về thời gian nhân viên y tế dành cho những câu hỏi của ông/bà/anh/chị? 1 2 3 4 5 G26 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về việc cung cấp thông tin về các phương pháp chẩn đoán và điều trị? 1 2 3 4 5 G27 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về quyết định điều trị? 1 2 3 4 5 G28 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về tính bảo mật thông tin của ông/bà/anh/chị ở cơ sở y tế đó? 1 2 3 4 5 G29 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về sự tự do lựa chọn bác sĩ điều trị? 1 2 3 4 5 G30 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về vệ sinh phòng ốc cơ sở y tế nơi điều trị (bao gồm toilet, buồng bệnh, xung quanh buồng bệnh)? 1 2 3 4 5 G31 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về phòng chờ của cơ sở y tế đó? 1 2 3 4 5 G32 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về việc người nhà/ông/bà/anh/chị bè đến thăm viếng tại cơ sở y tế? 1 2 3 4 5 23 H. QUAN SÁT ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN Khoanh tròn lựa chọn thích hợp từng câu sau đây: Có Không H1 Có vấn đề về nghe 1 2 H2 Có vấn đề về thị lực 1 2 H3 Sử dụng xe lăn 1 2 H4 Sử dụng thiết bị hỗ trợ đi 1 2 H5 Khó khăn khi di chuyển 1 2 H6 Liệt (cánh tay, bàn tay hoặc chân) 1 2 H7 Ho liên tục 1 2 H8 Thở gấp 1 2 H9 Có vấn đề về tâm thần 1 2 H10 Bị cụt chân hay tay 1 2 H11 Sự hợp tác của ông/bà/anh/chị 1 2 H12 Tính chính xác và đầy đủ của thông tin được cung cấp 1 2 H13 Vấn đề khác (ghi rõ) .... .,. .. .... .,. .. .... .,. .. .... .,. 24 ..