Bệnh vẩy nến: nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị

Bệnh vẩy nến: nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị. BS. Vũ Thị Phương Thảo Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh Dịch tễ  Tỷ lệ mắc bệnh ở các chủng tộc khác nhau trên thế giới từ 0,1 đến 3 % dân số.  Ở Châu Âu và ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh từ 2-3 % dân số, ở Mỹ mỗi năm ghi nhận thêm khoảng 150.000 ca vẩy nến mới được chẩn đoán.  Tỷ lệ nam nữ bằng nhau.  Tuổi khởi phát bệnh: từ sơ sinh đến 108+ tuổi, thông thường ở tuổi từ 15 đến 30. Nguyên nhân  Căn sinh bệnh học vẩy nến còn chưa rõ ràng.  Bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền đa gen: 1. 33-50 % bệnh nhân có tiền sử gia đình có người mắc bệnh vẩy nến. 2. Có sự mất cân bằng một số gen HLA trong bệnh vẩy nến (những người có HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B27, HLA-B37có nguy cơ mắc bệnh vẩy nến cao). Nguyên nhân  Các yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng làm khởi phát bệnh vẩy nến: 1. Nhiễm khuẩn. 2. Chấn thương. 3. Stress. 4. Một số loại thuốc như thuốc kháng sốt rét, chẹn beta, kháng viêm nonsteroid, ức chế men chuyển angiotensin, lithium, imiquimod... Phân loại ( Theo Thomas P.Habif)  Theo hình thái Vẩy nến mảng Vẩy nến giọt Đỏ da toàn thân vẩy nến Vẩy nến mủ Vẩy nến nhạy cảm ánh sáng Vẩy nến ở bệnh nhân HIV Vẩy nến ở bệnh lậu Phân loại  Theo vị trí Vẩy nến khớp Vẩy nến móng Vẩy nến da đầu Vẩy nến lòng bàn tay bàn chân Vẩy nến thể đảo ngược Vẩy nến ở ngón tay Phân loại mức độ nặng dựa trên BSA ( Theo National Psoriasis Foundation) Nguồn: PASI  PASI thay đổi từ 0 – 72, chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng. PASI được phân độ như sau: mức độ nhẹ (< 10), mức độ trung bình (từ 10 đến < 20) và mức độ nặng (≥ 20). Lâm sàng bệnh vẩy nến  Thương tổn da: * Dát, mảng hồng ban: -Không tẩm nhuận -Ranh giới rõ với da lành -Có vẩy trắng khô, dễ bong -Vị trí: toàn thân, thông thường khu trú ở khuỷu tay, đầu gối, rìa chân tóc. -Sang thương đối xứng. Lâm sàng bệnh vẩy nến *Nghiệm pháp Brocque (+) - dấu hiệu giọt sương máu của Auspitz. *Dấu hiệu Kobner - thương tổn xuất hiện tại vị trí bị sang chấn, vết cào gãi. Lâm sàng bệnh vẩy nến  Thương tổn móng: -Gặp ở khoảng 30-40% bệnh nhân vẩy nến. -Móng ngả màu vàng. -Dầy, dễ mủn. -Có các chấm lỗ rỗ trên bề mặt. 2. Vẩy nến giọt  Kích thước thương tổn nhỏ, từ 0,5 –1,5 cm. -Thường gặp ở người trẻ tuổi, có mối liên hệ với yếu tố HLA-Cw6. -Nhiễm streptococcus thường có trước hoặc cùng với đợt bùng phát bệnh. 3. Đỏ da toàn thân vẩy nến  Nguyên nhân: - Vẩy nến mảng tiến triển từ từ tới ĐDTT. - Do hậu quả điều trị không đúng cách (corticoid tại chỗ và toàn thân, anthralin, UVB). - Đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vẩy nến. 4. Vẩy nến mủ 1. Vẩy nến mủ toàn thân (von Zumbusch): các mụn mủ vô trùng trên mảng đỏ da, kèm sốt cao, mệt mỏi. Nguyên nhân: nhiễm trùng, thuốc bôi gây kích ứng da, ngưng sử dụng corticoid toàn thân. Biến chứng: bội nhiễm, nhiễm trùng huyết, mất nước. Vẩy nến mủ 2. Vẩy nến mủ khu trú, bao gồm thể vẩy nến mủ lòng bàn tay, bàn chân và thể vẩy nến mủ khu trú ở đầu ngón tay, ngón chân, còn gọi là viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. 3. Vẩy nến mủ dạng vòng: hiếm gặp, 1 số tác giả cho là 1 dạng vẩy nến mủ xuất hiện ở phụ nữ trong thai kỳ. Các thể lâm sàng khác  5. Vẩy nến tiết bã  6. Vẩy nến tã lót: xuất hiện ở vùng tã lót ở độ tuổi từ 3-6 tháng, có xu hướng biến mất sau 1 tuổi.  7. Vẩy nến nếp gấp.  8. Vẩy nến đường: rất hiếm gặp.  9.Vẩy nến móng.  10.Vẩy nến da đầu. 11. Vẩy nến khớp  viêm tự miễn hệ thống cơ xương khớp, thuộc nhóm bệnh viêm khớp đốt sống với huyết thanh âm tính.  10-15 % bệnh nhân vẩy nến, thường gặp ở các thể vẩy nến nặng.  50 % trường hợp xuất hiện sau tổn thương da, nhưng có thể xuất hiện trước hoặc cùng lúc.  Có yếu tố di truyền mạnh và có liên hệ với nhiều HLA như HLA-Cw6, HLA-B27, HLA-B39  Sự kích hoạt tế bào T-CD8+ dẫn đến sự phóng thích các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Vẩy nến khớp 1. Các đặc điểm chính: - Có bệnh vẩy nến. - Viêm điểm bám gân. - Viêm ngón tay, ngón chân. - Tổn thương móng. - Tổn thương các khớp giữa các đốt ngón tay, ngón chân. - Viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống. - Cứng khớp, biến dạng khớp. Vẩy nến khớp 2. Các đặc điểm khác: - Khi không có tổn thương da: có tiền sử bản thân và/hoặc gia đình bị vẩy nến. - Viêm khớp ngoại biên, thường là không đối xứng hoặc viêm thiểu khớp lúc bệnh khởi phát. - Yếu tố RF (-). - X.quang thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn, xương, dính khớp, loãng xương. Căn sinh bệnh học bệnh vẩy nến  Gia tăng số lượng tế bào thượng bì &  Sự duy trì phản ứng viêm miễn dịch. Căn sinh bệnh học bệnh vẩy nến  Gia tăng số lượng tế bào thượng bì: - Lâm sàng: sự tróc vẩy. - Mô học: parakeratosis (á sừng, hóa sừng giả) và hyperkeratosis (tăng sừng). - Chu kỳ tế bào từ 311 h xuống còn 36 h, kết quả sự tăng sinh tế bào thượng bì tăng gấp 28 lần. Lớp thượng bì dày gấp 3-5 lần. - Căn sinh bệnh học bệnh vẩy nến  Sự duy trì liên tục phản ứng viêm miễn dịch - Lâm sàng: hồng ban. - Mô học: thâm nhiễm tế bào viêm (tế bào lymphô T đã kích hoạt). - T-CD8+ di chuyển vào thượng bì, T-CD4+ tập trung ở lớp bì. - Các tế bào T sẽ phóng thích các chất cytokines (gồm interleukines, interferons và growth factors như IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-23) và chemokines đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì phản ứng viêm mãn tính ở bệnh vẩy nến. Điều trị  Điều trị toàn thân.  Điều trị tại chỗ: phần lớn các ca bệnh vẩy nến đáp ứng tốt với điều trị chỉ sử dụng các thuốc bôi tại chỗ. 1. Corticosteroids. 2. Vitamin D3 và các dẫn xuất. 3. Tazarotene. 4. Calcineurin inhibitors. 5. Anthralin (Dithranol). 6. Chất tiêu sừng: mỡ Sali. 7. Hắc ín. Chiến lược điều trị - Điều trị kết hợp các thuốc với nhau (combination therapy). - Điều trị theo theo giai đoạn (sequential therapy): + Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc phối hợp cả hai nhằm xóa sạch tổn thương. + Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không tái phát. - Điều trị xoay vòng (rotational therapy) Điều trị tại chỗ  Mỡ Sali: là chất tiêu sừng, dạng mỡ, từ 2-10 %, ở trẻ em chỉ nên dùng 0.5-1%. Là thuốc thoa tại chỗ an toàn, có thể sử dụng lâu dài.  Emollients: các chất làm mềm da. Thường được sử dụng sau khi kết thúc đợt điều trị, có tác dụng giảm tróc vẩy, chống khô da và giảm ngứa. Nên thoa ngay sau khi tắm.  Hắc ín: ức chế tổng hợp DNA và làm giảm hoạt tính quá trình gián phân (mitosis) tế bào thượng bì, có tác dụng kháng viêm. Thường ở dạng kem, mỡ, xà bông, dầu gội đầu từ 5-20 %. Tác dụng phụ: kích ứng da, phản ứng dị ứng, viêm nang lông. Là chất có thể gây ung thư. Liệu pháp ánh sáng Cơ chế hoạt động của ánh sáng là làm giảm số lượng tế bào T, chủ yếu là trong thượng bì. 1. UVB: NB-UVB phổ hẹp (310-331 nm) và BB-UVB phổ rộng (290-320nm).  Liều: liều sử dụng từ 50-75 % liều đỏ da thấp nhất (MED). Điều trị cho tới khi khỏi hoàn toàn hoặc tới kết quả tốt nhất.  Tác dụng phụ: tác động hủy hoại do ánh sáng, phát ban đa dạng do ánh sáng, lão hóa da, ung thư da  Chống chỉ định: các bệnh nhạy cảm ánh sáng, các loại thuốc tăng nhạy cảm ánh sáng, ung thư da  Hiệu quả: cho kết quả tốt hơn khi kết hợp với hắc ín, anthralin hoặc với điều trị toàn thân.  NB-UVB có ưu thế hơn so với BB-UVB cả về hiệu quả, thời gian tái phát và độ an toàn. Liệu pháp ánh sáng 2. PUVA: psoralen và UVA.  Liều: 8-methoxypsoralen 0,6mg/kg uống 1h trước khi chiếu UVA. UVA: 0.5-2 J/cm2, phụ thuộc vào type da, 2 lần/tuần, tăng dần lên 20%/tuần cho tới ngưỡng 15J/cm2.  Hiệu quả: hiệu quả cao hơn UVB. Nếu kết hợp với retinoids uống có thể giảm liều UVA. Khuyến cáo tổng liểu không quá 200 lần điều trị hoặc 2000J / cm2.  Tác dụng phụ: tác động hủy hoại do ánh sáng, lão hóa da, ung thư da, tổn thương mắt. Cần bảo vệ mắt khi đi ra ngoài nắng.  Chống chỉ định: - Tuyệt đối: các bệnh nhạy cảm ánh sáng, ung thư da, phụ nữ đang cho con bú. - Tương đối: phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi, thuốc tăng nhạy cảm ánh sáng, có bệnh nặng kèm theo. Liệu pháp ánh sáng 3. Excimer laser:  Ưu điểm là có thể chiếu ánh sáng liều tới 2-6 MED (UVB là 50-75% MED) trực tiếp tới các sang thương vẩy nến. Điều trị 2 lần/tuần.  Trong 1 nghiên cứu trên 124 bệnh nhân vẩy nến, có 72 % bệnh nhân cho kết quả điều trị thấp nhất là sạch 75% thương tổn sau 6,2 lần điều trị.  Sử dụng để điều trị các mảng vẩy nến mãn tính trên khuỷu tay và đầu gối thông thường ít đáp ứng với các thuốc và phương pháp điều trị khác. Điều trị toàn thân 1. Methotrexate: rất hiệu quả trong điều trị vẩy nến mảng mãn tính và các các thể vẩy nến nặng khác như đỏ da toàn thân và vẩy nến mủ, vẩy nến khớp.  Cơ chế hoạt động: ức chế dihydrofolate reductase (DHFR)→ức chế tổng hợp purine và pyrimidine. Ức chế tăng sinh thượng bì. Ở liều thấp ức chế in vitro tăng sinh tế bào lymphô.  Liều: 0.1-0.3 mg/kg/tuần, tối đa là 25-30 mg/tuần. Cần giảm liều dần trước khi kết thúc điều trị.  Tác dụng phụ: gây độc gan, nếu dùng lâu ngày có thể dẫn tới xơ gan. Gây quái thai hoặc thai chết lưu. Ức chế tủy sinh. Phản ứng dị ứng da nặng. Nhiễm trùng cơ hội. Viềm thành phế nang ở phổi. Loét da và niêm mạc. (Sử dụng acid folic 1-5mg/ngày sẽ làm giảm các tác dụng phụ mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị). Điều trị toàn thân Methotrexate:  Chống chỉ định: - Tuyệt đối: phụ nữ có thai, đang cho con bú. - Tương đối: suy gan, thận, viêm gan.  Cần theo dõi công thức máu và chức năng gan. Khi tổng liều đạt 1.5g cần làm sinh thiết gan. Có thể sử dụng XN procollagen peptide type III để tầm soát xơ gan, tuy nhiên FDA hiện vẫn chưa cho phép sử dụng XN này tại Mỹ.  Trong trường hợp quá liều cần cho uống hoặc truyền 20 mg leucovorin (folinic acid) và nhắc lại mỗi 6 giờ.  Một số loại thuốc như kháng viêm nonsteroids và sulfonamides khi kết hợp sẽ làm tăng độc tính của methotrexate. Điều trị toàn thân 2. Acitretin: retinoid hệ thống thế hệ hai. Hiệu quả cao trong điều trị vẩy nến đỏ da toàn thân và vẩy nến mủ.  Cơ chế: gắn kết với các thụ thể retinoic acid, có tác dụng bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào thượng bì và tăng sinh thượng bì.  Liều: bắt đầu từ 25 mg/ngày và tăng liều dần cho tới khi đáp ứng và duy trì ở liều 25-50 mg/ngày.  Tác dụng phụ: gây độc gan, tăng lipid máu, rụng tóc, quái thai hoặc thai chết lưu, chứng tăng sinh xương, viêm móng, tổn thương da và niêm mạc.  Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ có thai, cho con bú hoặc nữ ở độ tuổi sinh đẻ trong thời gian 3 năm sau khi ngưng thuốc.  Cần theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu, lipids máu, test mang thai hàng tháng.  Có thể điều trị kết hợp với PUVA và UVB để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ. (Bệnh thường tái phát 2 tháng sau khi ngưng điều trị.) Điều trị toàn thân 3. Cyclosporin A: điều trị hiệu quả cao (tới 90%) các thể vẩy nến nặng như đỏ da toàn thân và vẩy nến móng.  Cơ chế: gắn kết với cyclophilin, ức chế calcineurin, làm giảm tác động của NF-AT(yếu tố hạt nhân trong các tế bào T-kích hoạt), kết quả ức chế IL-2 và các cytokines khác.  Liều: 2.5 - 5mg/kg, giảm liều dần trước khi kết thúc điều trị.  Tác dụng phụ: gây độc thận, tăng huyết áp, ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ ung thư da, đặc biệt nếu sử dụng trước khi điều trị với PUVA.  Chống chỉ định tuyết đối: tăng huyết áp không kiểm soát được, bất thường chức năng thận, tiền căn hoặc đang có u ác tính.  Cần theo dõi: huyết áp, công thức máu, nước tiểu thường quy, chức năng gan, thận, acid uric, lipids. Điều trị toàn thân 4. Điều trị sinh học: biologic treatments.  Hiệu quả điều trị cao tương đương với Methotrexate nhưng không gây độc gan, tuy nhiên đắt tiền, nguy cơ ức chế miễn dịch và nhiều tác dụng phụ khác đang được nghiên cứu. Được khuyến cáo sử dụng trong các thể vẩy nến nặng không đáp ứng với điều trị hoặc có chống chỉ định với Methotrexate.  Có 3 type: recombinant human cytokines (cytokines tổng hợp của người), fusion protein (protein liên kết) và monoclonal antibodies (kháng thể đơn dòng). Tiêu chuẩn nhập viện - Vảy nến đỏ da toàn thân - Vảy nến mủ toàn thân - Vảy nến khớp (có thể hội chẩn chuyên khoa nội khớp) - Vảy nến mảng diện tích rộng > 30% Giáo dục sức khỏe - Chế độ ăn hợp lý, ngủ đủ giấc. - Tránh các yếu tố nguy cơ. - Phát hiện sớm biến chứng khớp, đỏ da toàn thân, các bệnh lý kèm theo. - Bỏ thuốc lá, rượu bia. - Giảm stress. - Tuân thủ chỉ định điều trị của bác sĩ Kết luận  Bệnh vẩy nến là 1 bệnh hệ thống với tổn thương đặc trưng ở da  mãn tính, thường xuyên tái phát,  nguyên nhân phức tạp, còn nhiều điều chưa rõ ràng,  Vì vậy, cho đến nay việc tìm kiếm những phương pháp mới điều trị bệnh vẩy nến với hiệu quả cao và không có tác dụng phụ vẫn còn là 1 vấn đề bức xúc, cần được quan tâm, nghiên cứu và giải quyết.