Bệnh tuyến vú

111 BỆNH TUYẾN VÚ Mục tiêu học tập 1. Mô tả được đặc điểm đại thể và vi thể của u xơ - tuyến tuyến vú và u dạng lá tuyến vú. 2. Hiểu rõ phân loại và mô tả được các đặc điểm đại thể, vi thể của một số thể chính của ung thư biểu mô tại chỗ và ung thư biểu mô xâm nhập. I. ĐẠI CƯƠNG U vú là tổn thương quan trọng nhất của bệnh tuyến vú ở phụ nữ. Các u gặp ở vú rất đa dạng, có thể là u nhú của da, ung thư biểu mô vảy, u tuyến, ung thư biểu mô có nguồn gốc từ ống tuyến, sarcom xơ, sarcom mỡ, sarcom xương, sarcom mạch ... Trong phạm vi bài học này, chúng tôi chỉ đề cập đến hai loại bệnh thường gặp và quan trọng là u xơ tuyến và ung thư biểu mô tuyến vú. II. CÁC LOẠI U LÀNH THƯỜNG GẶP Ở TUYẾN VÚ 1. U xơ tuyến U xơ tuyến là u lành phổ biến nhất ở tuyến vú phụ nữ. U phát triển từ mô đệm (xơ) trong thùy tuyến chuyên biệt (tuyến vú), điều này này cắt nghĩa vì sao u không phát triển từ các vị trí khác. U phổ biến ở tuổi dưới 30. 1.1. Đại thể U tuyến phát triển như một nhân u hình tròn, thường có giới hạn rõ và di động tự do với mô vú xung quanh. Vị trí thường gặp ở 1/4 trên ngoài của vú. Kích thước thay đổi từ dưới 1cm đến 10 - 15cm đường kính. Trên diện cắt u có màu trắng xám và thường có các khe nhỏ. U thường có giới hạn rõ và thường lồi lên. 1.2. Vi thể Chủ yếu là mô đệm xơ, nhiều tế bào giống mô đệm trong tiểu thùy bao bọc các tuyến được phủ bởi biểu mô. Hình 1. U xơ tuyến quanh ống 112 Hình 2. U xơ tuyến nội ống Có thể có các khoang tuyến nguyên vẹn hình tròn hay bầu dục được phủ bởi một hay nhiều hàng tế bào (u xơ tuyến quanh ống). Ở những vùng khác mô đệm liên kết phát triển mạnh chèn ép các khoang tuyến làm các lòng tuyến xẹp đi hoặc bị chèn ép thành các khe không đều và các tế bào biểu mô tạo thành những dải hoặc dây hẹp tế bào biểu mô nằm trong mô đệm xơ (u xơ tuyến nội ống). Cả hai hình thái này có thể cùng tồn tại trong cùng một u. Tăng nhẹ kích thước u vú có thể xảy ra vào giai đoạn muộn của mỗi vòng kinh và có thai có thể kích thích sự phát triển u. Sự tăng kích thước, nhồi máu, viêm có thể làm u xơ tuyến giống ung thư. 2. U dạng lá (phyllodes tumors) Cũng phát sinh từ mô đệm trong tiểu thùy nhưng có thể tái phát hoặc ác tính thực sự. Các u này có mật độ tế bào cao, tỷ lệ nhân chia cao, đa hình thái của nhân, mất hình ảnh thông thường của mô đệm và xâm nhập vùng ranh giới. Các u độ mô học thấp gặp phổ biến nhất, có thể tái phát tại chỗ nhưng ít khi di căn. Các tổn thương độ mô học cao hiếm gặp, có tính xâm lấn, tái phát và di căn. Thuật ngữ sarcom nang dạng lá đôi khi được dùng cho các tổn thương này, tuy nhiên phần lớn u có diễn biến tương đối lành tính. 2.1. Đại thể U có kích thước từ vài cm đường kính tới những tổn thương lớn chiếm toàn bộ vú. Tổn thương thường có hình nhiều thùy do những nhân mô đệm được phủ bởi tế bào đường kính biểu mô. 2.2. Vi thể Các tổn thương độ mô học thấp giống u xơ tuyến nhưng có tăng mật độ tế bào và hình ảnh nhân chia. Các tổn thương độ mô học cao có thể khó phân biệt với sarcom mô mềm. Thường được chia làm 3 độ: độ I, độ II, độ III tương ứng với độ mô học thấp, trung gian và cao. Hình 3. U dạng lá: mô đệm được phủ bởi tế bào biểu mô (x 100) 113 Hình 4. U dạng lá: tăng mật độ tế bào và hình ảnh nhân chia (x 200) III. UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN 1. Ung thư biểu mô tại chỗ 1.1. Ung thư biểu mô ống tại chỗ Ung thư biểu mô ống tại chỗ chiếm hơn 90% các ung thư biểu mô tại chỗ của ung thư biểu mô vú. Thường gặp ở phụ nữ sau 50 tuổi, hiếm gặp ở phụ nữ dưới 25 tuổi. Có nhiều loại ung thư biểu mô ống tại chỗ. Ung thư biểu mô trứng cá và ung thư biểu mô nhú là hai loại thuần nhất về hình thái. Các loại khác như loại đặc, dạng rây, vi nhú và loại nang tăng chế tiết thường lẫn với nhau cả về hình thái lẫn diễn biến lâm sàng. 1.1.1. Ung thư biểu mô trứng cá Kích thước có thể sờ nắn được, thường từ 2 - 5 cm, quá nửa khu trú ở trung tâm trong khi ung thư biểu mô xâm nhập chỉ có dưới 20% ở vị trí này. Tỷ lệ u ở cả 2 bên là 10%. - Đại thể: U thể hiện như một đám ống thành dày có nhu mô vú bình thường nằm giữa các ống. Khi những ống này bị ép, các nút u hoại tử nổi lên như khi nặn mụn trứng cá. Nếu những thành ống không dày, khối u không thể hiện rõ trên đại thể. - Vi thể: Các ống có nhiều đám đặc các tế bào u đa hình kèm theo hoạt động nhân chia mạnh và không có mô liên kết nâng đỡ. Hoại tử thường gặp và tạo nên một dấu hiệu chẩn đoán quan trọng dưới hình thái một ổ hoại tử trung tâm hoặc hoại tử tế bào u riêng lẻ. Can xi hóa thường xảy ra ở những vùng hoại tử này. Thường không có các tế bào cơ biểu mô quanh các ống bị ung thư. Mô đệm vây quanh các ống xâm nhập thường có xơ hóa kèm theo phản ứng viêm nhẹ đến vừa của tế bào một nhân. 1.1.2. Ung thư biểu mô nhú tại chỗ Ung thư biểu mô nhú chiếm tỷ lệ thấp trong ung thư biểu mô vú. - Đại thể: U có thể là một khối giới hạn rõ hoặc phát triển theo kiểu chia nhánh theo nhiều ống chiếm cả một thùy vú. So với quá sản tuyến vú dạng nhú lành tính, ung thư biểu mô nhú xảy ra ở nhóm tuổi già hơn và kích thước u thường lớn hơn.- Vi thể: 114 Tế bào biểu mô đồng nhất về kích thước và hình thể (tròn, bầu dục hoặc hình thoi), sắp xếp vuông góc với trục ống, nhân ưu sắc, tỷ lệ nhân trên bào tương cao, nhân chia nhiều, không có các tế bào cơ biểu mô, mô đệm nghèo hoặc không có và không có bệnh tăng sinh lành tính ở vùng vú phụ cận. Đặc điểm vi thể để phân biệt giữa u nhú và ung thư biểu mô nhú là trong ung thư biểu mô nhú mô đệm nghèo nàn hoặc không có. Tuy nhiên, một số trường hợp mô đệm có thể phát triển mạnh gây chẩn đoán nhầm là u lành. Hình 5. Ung thư biểu mô trứng cá; mũi tên ngắn: vùng hoại tử, mũi tên dài: ổ canxi hoá Hình 6. Ung thư biểu mô nhú tại chỗ 1.1.3. Tiến triển Tiến triển tự nhiên của ung thư biểu mô ống tại chỗ dẫn tới sự xuất hiện thành phần xâm nhập mặc dù sự chuyển dạng này diễn ra trong một thời gian dài và có thể không bao giờ xảy ra. Khi cắt bỏ vú được tiến hành trong 6 tháng sau khi xác định ung thư biểu mô ống tại chỗ, tỷ lệ ung thư xâm nhập trên các mảnh cắt vú là 6% và 18% ở 2 nghiên cứu khác nhau. 1.2. Ung thư biểu mô thùy tại chỗ 1.2.1. Đại thể 115 Còn gọi là tân sản thùy (lobular neoplasia) không có đặc điểm riêng trên đại thể vì thường được tìm thấy một cách ngẫu nhiên trên những vú được cắt bỏ vì những lý do khác. 70% các trường hợp ở vùng trung tâm vú và gặp ở cả 2 bên vú trong 30 - 40% các trường hợp. 1.2.2.Vi thể Các thùy giãn và bị lấp đầy bởi những tế bào tròn, tương đối đều với nhân tròn, tăng sắc nhẹ. Nói chung các hình thái nhân không điển hình, nhân đa hình thái, nhân chia và các hoại tử thường ít gặp. Thay đổi hình dạng của tiểu thùy bị xâm nhập, các ống tận xung quanh thường có sinh sản tế bào giống tế bào xâm nhập vào tiểu thùy. Ung thư biểu mô thùy tại chỗ có thể tìm thấy trong các u xơ tuyến. Chẩn đoán ung thư biểu mô thùy tại chỗ chỉ được áp dụng ở những trường hợp trong đó tăng sinh tế bào tạo nên các ổ đặc làm giãn rộng tiểu thùy trong khi từ quá sản thùy được sử dụng cho những tổn thương kèm theo những thùy kích thước bình thường trong đó các lòng ống còn nhận biết được. Hình 7. Ung thư biểu mô thuỳ tại chỗ: thuỳ tuyến dãn lớn, lấp đầy bởi các đám tế bào tròn Hình 8. Ung thư biểu mô thuỳ tại chỗ: Các ổ tế bào đặc, không còn cấu trúc ống tuyến 1.2.3. Tiến triển Khoảng 25 - 30% tiến triển thành ung thư biểu mô xâm nhập loại thùy hoặc ống. Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng theo dõi lâu dài thận trọng là sự lựa chọn hợp lý và an toàn nhất với tổn thương này. Việc cắt bỏ vú đơn thuần được thực hiện khi có lịch sử gia đình ung thư rõ rệt, bệnh xơ nang lan tỏa hoặc nếu việc theo dõi lâu dài không thể thực hiện được. 2. Ung thư biểu mô xâm nhập 2.1. Ung thư biểu mô ống xâm nhập 116 Có nhiều loại hình thái học của ung thư biểu mô ống xâm nhập đã được xếp loại dựa trên những đặc điểm hình thái học và đặc điểm tiến triển riêng, 75% các trường hợp được xếp vào loại ung thư biểu mô ống kinh điển, hay còn gọi là ung thư biểu mô ống thông thường hoặc ung thư biểu mô ống không có ghi chú đặc biệt. 2.1.1. Ung thư biểu mô ống xâm nhập kinh điển Kích thước, hình thể, mật độ và giới hạn u rất thay đổi tùy thuộc vào tỷ lệ tương đối các tế bào u và mô đệm. - Đại thể: Trường hợp điển hình, u cứng, giới hạn không rõ, cắt có cảm giác như sạn cứng và có diện cắt màu xám vàng nhạt. Có những bè tỏa ra nhu mô xung quanh tới tổ chức mỡ tạo nên hình con cua hay hình sao rõ rệt. Có thể thấy các vùng hoại tử, chảy máu và thoái hóa thành nang, đặc biệt là ở các u có kích thước lớn. - Vi thể: U có thể là những ổ tế bào ranh giới rõ, những dây tế bào hoặc tế bào riêng lẻ. Biệt hóa tuyến hay ống nhỏ có thể hiện rõ, vừa hoặc hoàn toàn không có (đó là lý do tại sao danh từ ung thư biểu mô tuyến không được dùng như từ đồng nghĩa của ung thư biểu mô xâm nhập). Các tế bào u thường to hơn và đa hình hơn ung thư biểu mô thùy xâm nhập, nhân và hạt nhân to hơn, nhân chia nhiều hơn. Các vùng hoại tử gặp trong 60% các trường hợp. Xâm nhập vào các khoảng quanh thần kinh, các mạch bạch huyết và mạch máu gặp theo thứ tự 28%, 33% và 5%. Hình 9. Ung thư biểu mô ống xâm nhập biệt hoá rõ Hình 10. Ung thư biểu mô ống xâm nhập biệt hoá vừa 117 2.1.2. Ung thư biểu mô ống nhỏ (tubular carcinoma) Tuổi trung bình của bệnh nhân khoảng 44 - 49 tuổi, trẻ hơn so với ung thư biểu mô vú nói chung. Các u nông có thể dính với da và gây nên dấu hiệu co kéo trong khoảng 15% trường hợp. U thường được phát hiện ở vùng ngoại vi của tuyến vú nhưng cung có thể phát triển từ các ống tiết sữa chính ở vùng núm vú hay quầng vú. - Đại thể: Giới hạn u không rõ và mật độ cứng. U nhỏ một cách điển hình với đường kính trung bình khoảng 1 -2 cm. Trên diện cắt u thường có hình sao, mặt cắt thường co lại trở nên lõm xuống so với mô không ung thư xung quanh. - Vi thể: U giống các bệnh lành tính vì bản chất biệt hóa cao của các tuyến, không có hoại tử hoặc nhân chia, chỉ có đa hình tế bào nhẹ. Cơ sở để chẩn đoán là sự sắp xếp ngẫu nhiên của các tuyến trong mô đệm, không có hình ảnh cấu tạo cơ quan, xâm nhập phổ biến vào mô mỡ xung quanh vùng tổn thương, bờ tuyến không đều thường có góc cạnh, không có cơ biểu mô, không có màng đáy. Hình 11. Ung thư biểu mô ống nhỏ: không có hình ảnh cấu tạo cơ quan, xâm nhập mô mỡ Hình 12. Ung thư biểu mô ống nhỏ: xâm nhập mô mỡ, bờ tuyến không đều và có góc cạnh 118 2.1.3. Các thể khác Ung thư biểu mô dạng rây (cribriform carcinoma), ung thư biểu mô nhầy, ung thư biểu mô tủy, ung thư biểu mô nhú, ung thư tuyến tiết rụng đầu, ung thư biểu mô chế tiết của thanh niên, u carcinoid, ung thư biểu mô dạng biểu bì, ung thư biểu mô viêm, bệnh Paget... là những thể khác của ung thư biểu mô ống xâm nhập nhưng ít gặp hơn. 2.2. Ung thư biểu mô thùy xâm nhập 2.2.1. Loại điển hình Loại điển hình có những tế bào u nhỏ, tương đối đồng đều, xếp thành hàng hoặc đồng tâm xung quanh các thùy của ung thư biểu mô thùy tại chỗ. Sự hình thành tuyến không phải là đặc điểm của ung thư biểu mô thùy xâm nhập. Mô đệm thường nhiều loại xơ đặc và chứa các ổ tăng sợi chun quanh ống và quanh tĩnh mạch ở mọi trường hợp. Hiện nay người ta đã thừa nhận rằng chẩn đoán ung thư biểu mô thùy xâm nhập có thể được xác nhận khi có những đặc điểm tế bào - cấu trúc này ngay cả khi không có thành phần tại chỗ. Chẩn đoán phân biệt chính của ung thư biểu mô thùy xâm nhập là ung thư biểu mô ống xâm nhập. Kích thước tế bào nhỏ, tính chất đồng đều của tế bào u và sự mất tính chất dính của tế bào là đặc điểm phân biệt quan trọng nhất. Hình 13. Ung thư biểu mô thuỳ xâm nhập loại điển hình Hình 14. Ung thư biểu mô thuỳ xâm nhập tế bào nhẫn 119 2.2.2. Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tế bào nhẫn là loại ung thư trong đó các tế bào tích lũy mucin nội bào tạo nên hình ảnh nhẫn điển hình. Cần phân biệt với ung thư biểu mô nhầy vì tiên lượng rất khác nhau. Nhiều trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn có đặc điểm tế bào và cấu trúc tương tự như đặc điểm của ung thư biểu mô thùy xâm nhập loại điển hình và đôi khi hai loại cùng tồn tại. Vì lý do đó, nhiều trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn được coi như những biến thể của ung thư biểu mô thùy xâm nhập. 2.2.3. Các loại khác Các trường hợp có các tế bào liên kết một cách chặt chẽ, thể đặc, thể bè, thể nang rộng và các chuỗi tế bào hình thoi được coi là ung thư biểu mô biểu mô thùy xâm nhập với điều kiện là tế bào tương đối nhỏ và đồng nhất vẫn được duy trì. 2.3. Ung thư biểu mô thùy và ống hỗn hợp Ung thư biểu mô hai pha bao gồm một thành phần của ung thư biểu mô thùy xâm nhập và một phần là của ung thư biểu mô ống xâm nhập có gặp nhưng rất hiếm. Các khối u này phải được phân biệt với những trường hợp trong đó hai khối u biệt lập có hình thái vi thể khác nhau cùng gặp trên một vú. 2.4. Ung thư biểu mô không xác định Chiếm khoảng 3 - 4% các trường hợp ung thư vú, bao gồm tất cả các trường hợp ung thư biểu mô xâm nhập trong đó đặc điểm của ung thư biểu mô thùy hay ống không xác định được để xếp vào loại nào.