Bệnh toxoplasma

BỆNH TOXOPLASMA 1. Mở đầu Bệnh Toxoplasma do ký sinh trùng Toxoplasma gondii gây nên, được Nicolle và Manceaux mô tả lần đầu tiên năm 1908 khi phát hiện trong máu, lách và gan của Ctenodactylus gondii, một loài gặm nhấm ở Bắc Phi, ký sinh trùng này được đặt tên là Toxoplasma (dạng hình cung) gondii (tên loài gặm nhấm) vào năm 1909. Năm 1923, Janku tìm thấy các nang ký sinh trùng này ở võng mạc của một trẻ bị tràn dịch não, co giật và mắt một bên bị nhỏ. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2.1. Mầm bệnh Toxoplasma gondii tồn tại Về hình thể có 3 dạng: 1. Thể bradyzoit (đoản trùng) là những thể phát triển chậm, nằm trong những nang ở mô (còn gọi là nang giả - pseudocyst), thường ở cơ xương, cơ tim và não. Một khi được nuốt vào, dịch tiêu hóa sẽ làm tan vách nang và các bradyzoit còn sống sẽ được phóng thích. 2. Thể tachyzoit (thể hoạt động) là những thể sinh sản nhanh trong mô ở giai đoạn cấp tính. Tachyzoit là những thể phá hủy mô, chúng tiếp tục sinh sản cho đến khi nang giả được thành lập hoặc mô bị phá hủy. Sau khi các tế bào chết, các tachyzoit tự do xâm nhập các tế bào khác và tiếp tục sinh sản. 3. Giai đoạn phát triển hữu tính ở các tế bào biểu mô ruột của mèo cho ra các nang trứng (oocyst) được thải trong phân. Các nang trứng này sau đó tiếp tục phát triển ở ngoại cảnh để chứa các sporozoit (thoa trùng). 2.2. Chu kỳ phát triển Toxoplasma gondii bắt buộc phải ký sinh nội tế bào, có một chu kỳ phát triển hữu tính ở loài mèo (là ký chủ vĩnh viễn) và một chu kỳ phát triển vô tính ở các ký chủ trung gian là các động vật máu nóng (trong đó có người, và kể cả loài mèo). 2.2.1. Chu kỳ phát triển hữu tính ở loài mèo (ký chủ vĩnh viễn) - Mèo nuốt phải nang trứng hay nang trong mô (nang giả). - Thoa trùng (hay đoản trùng nếu là nang giả) xâm nhập tế bào biểu mô ruột mèo. - Sau nhiều chu kỳ phát triển ở ruột cho ra giao bào đực và giao bào cái. - Giao tử đực xâm nhập giao tử cái, hình thành hợp tử; vách được tạo ra. - Nang trứng chưa hóa bào tử được thải ra ngoài theo phân. - Hóa bào tử (tạo ra thoa trùng) ở ngoại cảnh trong khoảng 72 giờ. 2.2.2. Chu kỳ phát triển vô tính ở ký chủ trung gian và ở loài mèo - Nuốt phải nang trứng hay nang trong mô (nang giả). - Thoa trùng (ở nang trứng) hay đoản trùng (ở nang giả) xâm nhập thành ruột. - Ký sinh trùng phát tán khắp cơ thể. - Xâm nhập tế bào, hình thành các thể hoạt động nằm trong tế bào ký chủ. - Tế bào ký chủ vỡ ra, các thể hoạt động xâm nhập các tế bào khác. - Một số thể hoạt động chuyển thành đoản trùng; tạo vách (nang giả). - Nang giả tăng kích thước, đoản trùng phát triển chậm, tăng số lượng. - Một số nang trong mô nằm yên, một số bể ra phóng thích đoản trùng. Nếu miễn dịch suy giảm, đoản trùng có thể chuyển sang dạng hoạt động và tăng số lượng. Nếu có miễn dịch thì đoản trùng sẽ bị tiêu diệt. 2.3. Cơ chế bệnh sinh Khi nhiễm Toxoplasma gondii lần đầu, mèo sẽ bắt đầu thải nang trứng 3 đến 10 ngày sau khi ăn thịt có nhiễm ký sinh trùng, và tiếp tục trong khoảng 10-14 ngày với hàng triệu nang trứng được thải ra. Một khi đã có phản ứng miễn dịch thì hiếm khi thải nang trứng ra nữa. Sau khi được thải ra ngoài trong phân, nang trứng sẽ hóa bào tử cho ra nhiều thoa trùng nằm trong đó. Tiến trình này kéo dài 1-5 ngày ở ngoại cảnh, trước giai đoạn này thì nang trứng không có khả năng gây nhiễm. Nang trứng có sức đề kháng rất cao trong ngoại cảnh và có thể sống sót đến hàng năm trời. Ngoài phương thức lây nhiễm do ăn phải các nang trứng đã hóa bào tử hay các nang trong mô, còn có đường lây nhiễm qua nhau thai: khi còn trong tử cung, thai nhi có thể bị nhiễm nếu mẹ mắc bệnh trong lúc có thai, vì các thể hoạt động (tachyzoit) có thể đi xuyên qua nhau thai. Lây truyền từ người mẹ là nguyên nhân của bệnh Toxoplasma bẩm sinh. Sự nhiễm bệnh có thể xảy ra trong tử cung hay trong khi sinh đẻ qua ngõ âm đạo. Chưa chứng minh được là có lây truyền qua sữa mẹ. Nói chung, chỉ khi nhiễm bệnh lần đầu tiên lúc mang thai mới có thể gây bệnh Toxoplasma bẩm sinh. Do đó rất hiếm khi đứa trẻ thứ hai bị bệnh Toxoplasma bẩm sinh, trừ phi người mẹ bị suy giảm miễn dịch, thường là do bệnh AIDS. Nếu người mẹ bị nhiễm bệnh trong vòng 6 tháng trước đó (tính đến lúc có thai) thì có thể lây bệnh cho con. Sự phơi nhiễm trong tử cung có thể dẫn đến việc hoặc trẻ không bị bệnh, hoặc có bệnh nhưng không triệu chứng, hoặc trẻ chết trong bụng mẹ. Khoảng 30% bào thai khi bị phơi nhiễm sẽ mắc bệnh, nhưng đa số là không có triệu chứng. Mức độ nặng của bệnh tùy thuộc vào tuổi của thai vào thời điểm bị lây nhiễm. Nói chung, nhiễm bệnh càng sớm thì bệnh càng nặng nhưng ít xảy ra. Khi bị nhiễm rất sớm (như trong 3 tháng đầu của thai kỳ) thì trẻ có thể bị chết trong bụng mẹ hay nếu được sinh ra thì có thương tổn nặng ở hệ thần kinh trung ương như có hóa vôi trong não và tràn dịch não. 3. Triệu chứng lâm sàng Chỉ có 10 - 20% bệnh ở người lớn và trẻ em là có triệu chứng, nhưng đây sẽ là bệnh nặng, đe dọa đến tính mạng nếu bị suy giảm miễn dịch. Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh có thể nhẹ hoặc nặng, khởi phát trong tháng đầu tiên sau khi sinh hoặc nếu không được chẩn đoán sẽ có di chứng hay tái phát bệnh vào bất kỳ thời điểm nào sau này. 3.1. Bệnh cấp tính ở người có hệ miễn dịch bình thường Khoảng 80 - 90% bệnh nhân không có triệu chứng. Nếu có sẽ nổi hạch cổ, kín đáo, không đau, đường kính < 3 cm, sốt nhẹ, mệt mỏi, đổ mồ hôi ban đêm, đau nhức cơ, đau họng, đau bụng. Có thể bị viêm màng mạch - võng mạc (chorio-retinitis). 3.2. Bệnh cấp tính ở người suy giảm miễn dịch nhưng không mắc AIDS Bệnh có thể là mới mắc hoặc là bệnh cũ nay bị tái kích hoạt. 50% bệnh nhân có triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm não-màng não, khối u), liệt nhẹ nửa người, động kinh, thay đổi tâm thần, rối loạn thị giác, viêm cơ tim, viêm phổi khu trú. 3.3. Bệnh ở người mắc AIDS Thường gặp nhất là thương tổn ở não với liệt nhẹ nửa người, rối loạn ngôn ngữ là các triệu chứng khởi đầu. Khoảng 58 - 89% bệnh nhân có bệnh khởi đầu bán cấp với các tổn thương thần kinh có tính định vị, 15 - 25% có khởi phát đột ngột với động kinh, xuất huyết não. Thương tổn ở phổi (viêm phổi khu trú) ngày càng gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân AIDS không được điều trị ARV hay không được dự phòng nhiễm Toxoplasma. Lâm sàng không phân biệt được với viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, chẩn đoán bằng xét nghiệm dịch rửa phế quản-phế nang. Thương tổn ở mắt viêm màng mạch - võng mạc ít gặp hơn với đau nhức mắt và giảm thị lực. 3.4. Bệnh Toxoplasma bẩm sinh Có tam chứng kinh điển: viêm màng mạch - võng mạc, tràn dịch não và vôi hoá trong sọ. Bệnh sẽ rất nặng nếu người mẹ bị nhiễm trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Khoảng 67% bệnh nhân không có triệu chứng, 15% bị viêm màng mạch - võng mạc, 10% bị vôi hoá trong sọ, tăng tế bào lympho và protein trong dịch não tủy, khi sinh ra bị thiếu máu, giảm tiểu cầu, vàng da, đầu nhỏ (microcephaly). Nếu sống sót, có thể bị chậm phát triển tâm thần, động kinh, tổn thương thị giác, người co cứng và các di chứng thần kinh khác. 3.5. Bệnh Toxoplasma ở mắt Viêm màng mạch - võng mạc, nhìn mờ, có điểm tối (scotoma), mắt đau nhức và sợ ánh sáng. Nếu là bệnh bẩm sinh thì thương tổn ở cả 2 mắt, hay một bên mắt nếu là bệnh mắc phải. 4. Cận lâm sàng 4.1. Trực tiếp: phát hiện ký sinh trùng Ký sinh trùng có thể được phát hiện qua nhuộm Giemsa chất hút từ hạch, cặn lắng sau khi ly tâm dịch não tủy, máu ở cuống rốn. Nhưng xét nghiệm trực tiếp ký sinh trùng từ các dịch sinh học không phải lúc nào cũng cho kết quả. Toxoplasma gondii có thể được phân lập từ nuôi cấy các dịch cơ thể (máu, dịch não tủy, dịch rửa phế quản-phế nang) hay các mẫu sinh thiết mô hoặc tiêm trong màng bụng ở chuột nhắt. Tuy nhiên, đây không phải là một chẩn đoán cho kết quả nhanh vì sau nhiều ngày mới cho kết quả. Phản ứng PCR phát hiện DNA của Toxoplasma gondii có thể chẩn đoán bệnh. Phản ứng PCR với dịch não tủy có độ nhạy từ 12 đến 70% (thường là 50-60%) và độ đặc hiệu 100% khi bị viêm não do Toxoplasma. Phát hiện DNA của Toxoplasma gondii trong nước ối cũng giúp chẩn đoán nhiễm trùng bẩm sinh trong tử cung. 4.2. Gián tiếp: phát hiện kháng thể Thử nghiệm cổ điển nhất là thử nghiệm ly giải Toxoplasma gondii hay còn gọi là thử nghiệm Sabin-Feldman Dye test. Ký sinh trùng sống sẽ bị ly giải khi gặp bổ thể và kháng thể IgG đặc hiệu với Toxoplasma gondii của bệnh nhân, và sẽ không bắt màu xanh methylen. Hiệu giá của huyết thanh là độ pha loãng của huyết thanh mà ở đó 50% ký sinh trùng bị ly giải. Thường kháng thể IgG xuất hiện trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi nhiễm bệnh và thường tồn tại suốt đời. Hiệu gía kháng thể trong Sabin- Feldman Dye test không tương ứng với mức độ nặng của bệnh. Hiện nay các kỹ thuật IFA (indirect fluorescent antibody) và EIA (enzyme immuno assay) thường được dùng để phát hiện kháng thể IgG và IgM. Kháng thể IgG dương tính cho biết là bệnh nhân có nhiễm ký sinh trùng vào một thời điểm nào đó. Nếu muốn biết rõ thời điểm nhiễm thì cần thử thêm IgM bằng IgM-capture EIA. Thử nghiệm IgM âm tính loại bỏ trường hợp mới mắc. Nhưng nếu thử nghiệm IgM dương tính thì sẽ khó diễn giải hơn vì các kháng thể IgM đặc hiệu với Toxoplasma có thể vẫn được phát hiện bằng EIA cho đến 18 tháng sau khi bị nhiễm. Một vấn đề khi thử IgM là tính đặc hiệu kém. Có 2 trường hợp có thể xảy ra: (i) bệnh nhân có IgM dương tính nhưng IgG âm tính, (ii) bệnh nhân có IgG và IgM dương tính. Trong trường hợp đầu (i) thì phải lấy một mẫu máu thứ hai vào 2 tuần sau đó, thử cùng với mẫu máu lần đầu tiên. Nếu mẫu máu lần đầu tiên được lấy rất sớm ngay sau khi bệnh nhân bị nhiễm, thì mẫu máu lần hai sẽ dương tính cao với IgG và IgM. Nếu cả 2 lần thử đều IgG âm tính và IgM dương tính, thì kết quả IgM phải được xem là dương tính giả và kết luận là bệnh nhân không mắc bệnh. Trong trường hợp thứ hai (ii) thì phải lấy máu lại lần hai, và cả hai mẫu máu (lần đầu và lần hai) phải được gửi đến một phòng thí nghiệm chuẩn (reference laboratory) để kiểm tra với một kỹ thuật thử IgM khác. Trước khi điều trị bệnh nhân thì tất cả các kết quả IgM dương tính phải được kiểm tra lại bởi một phòng thí nghiệm chuẩn. Trẻ em khi nghi ngờ bị bệnh Toxoplasma bẩm sinh phải được thử IgM và IgA- capture EIA. Phát hiện kháng thể IgA đặc hiệu với Toxoplasma là nhạy hơn phát hiện IgM ở trẻ bị Toxoplasma bẩm sinh. Khoảng 97-100% bệnh nhân nhiễm HIV có kháng thể IgG chống Toxoplasma gondii khi bị viêm não do Toxoplasma. Do đó nếu không tìm thấy kháng thể này thì có thể loại bỏ bệnh. Đa số bệnh nhân AIDS không có kháng thể IgM chống Toxoplasma gondii vì đây là trường hợp bệnh kinh niên nay bị tái kích hoạt. IgG IgM Lý giải kết quả xét nghiệm huyết thanh học* – – Không nhiễm Toxoplasma. –  Có thể là nhiễm cấp tính ở giai đoạn đầu hoặc dương tính giả với IgM. Thử lại IgG và IgM với một mẫu mới lấy lần 2, nếu kết quả vẫn như cũ thì có thể bệnh nhân không nhiễm Toxoplasma. – + Có thể là nhiễm cấp tính hoặc dương tính giả với IgM. Thử lại IgG và IgM với một mẫu mới lấy lần 2, nếu kết quả vẫn như cũ thì có thể kết quả IgM là dương tính giả.  – Lấy mẫu máu mới để thử, hoặc thử lại mẫu máu cũ để tìm IgG với một kỹ thuật khác.   Lấy một mẫu máu mới để thử lại tìm IgG và IgM.  + Có thể nhiễm Toxoplasma cấp tính. Lấy một mẫu máu mới để thử lại IgG và IgM. Nếu kết quả của mẫu thứ hai giống như lần đầu, hay nếu IgG dương tính, thì cả 2 mẫu máu phải được gửi đến một phòng xét nghiệm có kinh nghiệm về chẩn đoán bệnh Toxoplasma để thử thêm. + – Nhiễm Toxoplasma > 1 năm. +  Có thể nhiễm Toxoplasma > 1 năm hoặc kết quả IgM dương tính giả. Lấy mẫu máu mới để thử lại IgM. Nếu kết quả thử lần 2 vẫn như lần đầu, thì cả 2 mẫu máu phải được gửi đến một phòng xét nghiệm có kinh nghiệm về chẩn đoán bệnh Toxoplasma để thử thêm. + + Có thể là mới nhiễm trong vòng 12 tháng, hoặc kết quả IgM dương tính giả. Gửi mẫu máu đến một phòng xét nghiệm có kinh nghiệm về chẩn đoán bệnh do Toxoplasma để thử thêm. Chú thích: *: đối với bệnh nhân > 1 tuổi –: kết quả âm tính; +: kết quả dương tính; : kết quả không rõ ràng. 4.3. Chẩn đoán hình ảnh Chụp CT não thấy nhiều thương tổn có đường viền đậm và giảm âm (hypodense ring-enhancing lesions) ở vùng tiếp nối vỏ-tủy não trong 70-80% bệnh nhân AIDS bị bệnh Toxoplasma ở não. Chụp MRI có độ nhạy cao hơn chụp CT. Cả 2 phương pháp này còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị (thương tổn giảm hay biến mất). 5. Điều trị Các thuốc hiện nay chỉ có tác dụng trên thể phát triển nhanh (tachyzoit) và không có tác dụng trên các thể phát triển chậm (bradyzoit). Pyrimethamine là thuốc có hiệu quả nhất. Khi dùng pyrimethamine thì phải dùng thêm acid folinic để tủy xương không bị ức chế. Pyrimethamine được dùng phối hợp với một thuốc thứ hai (sulfadiazine, clindamycin). Phối hợp thuốc có hiệu quả nhất là pyrimethamine cộng với sulfadiazine hay trisulfapyrimidine (như sulfamerazine + sulfamethazine + sulfapyrazine). 6. Dự phòng  Phòng bệnh rất quan trọng cho phụ nữ có thai và người bị suy giảm miễn dịch có huyết thanh âm tính: - không ăn thịt chưa nấu chín, sữa chưa được tiệt trùng, trứng sống; - rửa tay sau khi có tiếp xúc với thịt tươi, làm vườn, tiếp xúc với đất; - rửa kỹ trái cây và rau sống; - tránh tiếp xúc với phân mèo; - để phòng ngừa bệnh Toxoplasma bẩm sinh, sàng lọc huyết thanh phụ nữ có thai.  Tránh truyền máu từ người cho có huyết thanh dương tính sang người có huyết thanh âm tính và bị suy giảm miễn dịch.  Người có huyết thanh âm tính khi được ghép cơ quan chỉ nhận từ người cho có huyết thanh âm tính.  Đối với người nhiễm HIV/AIDS: dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội như PCP, viêm não do Toxoplasma và đồng thời dự phòng bệnh tiêu chảy, viêm đường hô hấp do một số loại vi khuẩn gây nên. Chỉ định điều trị dự phòng bằng cotrimoxazole: Nếu có xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole khi: 1. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4. 2. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 200 TB/mm3. Nếu không có xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole khi: - Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 2, 3, 4; - Phụ nữ mang thai có chỉ định cần bắt đầu điều trị dự phòng cotrimoxazole bất kể giai đoạn nào của thai. Phụ nữ cho con bú cần phải tiếp tục điều trị dự phòng bằng cotrimoxazole. Liều điều trị dự phòng - Cotrimoxazole uống 960mg (SMX 800mg/TMP 160mg) 1 lần/ngày hoặc 3 lần/tuần - Thuốc thay thế (trong trường hợp không sử dụng được cotrimoxazole): dapsone 100mg/ngày. Dapsone tác dụng kém hơn cotrimoxazole trong dự phòng PCP. Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế (2009): Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. 2. DPDx. Toxoplasmosis. 3. Murat Hökelek, Amar Safdar (2004). Toxoplasmosis. eMedicine. 08 Nov 2004. 4. Jeffrey Jones, Adriana Lopez and Marianna Wilson (2003). Congenital Toxoplasmosis. Am Fam Physician 2003; 67:2131-8. 5. Hakan Leblebicioglu, Murat Hökelek (2003). Toxoplasmosis. eMedicine. 23 Apr 2003. ThS.BS. Phùng Đức Thuận