Bệnh tim và thai nghén

, và hoặc dung dịch những yếu tố II, IX, X với yếu tố VII (nếu có sẵn) hoặc huyết tương đông tưới. 2. Chảy máu nặng: đái ra máu hay chảy máu cam do dùng quá liều 1-2 ngày. Tiêm vitamin K tĩnh mạch liều từ 0,5 – 0,2 mg 3. Không chảy máu nhưng trên 4,5 tỷ lệ thời gian APTT bình thường Đã quá liều uống Warfarin 1-2 ngày cần theo dõi sát 4. Chảy máu bất thường ở mức độ liệu pháp. Chống chỉ định khi thai còn trong tử cung vì sintrom qua được rau thai + Dự phòng huyết khối bằng Heparin tiêm bắp 5000 – 10.000 đơn vị/ngày, dùng Heparin lâu dài có thể có tác dụng rỗ xương. Chảy máu do liệu pháp Heparin có thể do đông máu kéo dài, do giảm tiểu cầu. Nên khi điều trị cần theo dõi và duy trì mức APTT (acivated partial thromboplastin time) giữa 1,5 – 2 lần thời gian bình thường (7) ( thời gian vón cục máu bình thường 30 – 40 giây). Nếu có chảy máu dùng Protamin sulfat để trung hoà Heparin, tính liều trung hoà 1mg/100 đơn vị Heparin (6). 6.6.2.5. Viêm nội mạc tâm bán cấp a/ Nguyên nhân: sau đẻ, các mạch máu ở vùng bánh rau bám cũ đã được bít kín bằng các nút cầm máu, là nơi thuận tiện cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn ở tử cung, vào máu, gây viêm nội mạc tâm bán cấp. Mặt khác, sau đẻ sức đề kháng của sản phụ giảm, nên càng dễ nhiễm khuẩn vào máu gây viêm nội mạc tâm bán cấp là bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp sau đẻ. b/ Chẩn đoán: biểu hiện lâm sàng gồm: sốt cao từng cơn hay liên tục, sốt có rét run, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm khuẩn. Về sản khoa: tử cung co hồi chậm, nắn và di động tử cung không đau. Sản dịch có mùi hôi. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao. Cấy máu: tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ, thường chỉ dương tính từ 1/3 đến 1/2 trường hợp. c/ Điều trị: điều trị theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết: chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ, liều theo nồng độ ức chế tối thiểu, tuỳ loại yếm hay kị khí gây bệnh mà kéo dài thời gian duy trì điều trị kháng sinh. Kết quả điều trị thường nghèo nàn. Vì vậy, dự phòng là chủ yếu: vô khuẩn tốt trong chuyển dạ, thực hiện đúng chỉ định sản khoa, nên dùng kháng sinh nhóm bêta lactamin để dự phòng. 6.7. Xử trí tim - sản 6.7.1. Xử trí Nội khoa Mục đích: dự phòng và điều trị các tai biến có thể xảy ra - Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm những tai biến tim sản và điều trị kịp thời. - Bệnh nhân phải nghỉ ngơi, ăn nhạt theo hướng dẫn của chuyên khoa tim mạch một cách nghiêm túc, kể cả theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày. - Chế độ điều trị: + Trợ tim: tuỳ theo mạch mà dùng Digoxin hay Uabain + Lợi niệu: Furosemid kèm kali clorua từng đợt. + An thần: Diazepam... + Phòng nhiễm khuẩn : bằng kháng sinh nhóm bêta lactamin + Phòng ngừa vón cục máu Haparin khi đang có thai. 6.7.2. Xử trí sản khoa Phương châm của sản khoa: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố tới con, theo nguyên tắc dựa vào tình trạng suy tim như sau: • Thai phụ chưa suy tim: a/ Với con rạ: Nên đình chỉ thai nghén bất kỳ tuổi thai nào. Nếu phát hiện muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng bệnh của mẹ cho phép, có thể giữ thai đến đủ tháng. Khi đó, nên tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén. b/ Với con so: thai phụ có thể giữ thai để đẻ với điều kiện thai phụ cần được theo dõi và chăm sóc hàng tuần của chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản tốt để đề phòng những biến cố tim sản có thể xảy ra. Thai phụ nên được chăm sóc tại bệnh viện, trước khi đẻ một tháng. • Thai phụ đã bị suy tim a/ Với con rạ: Phải đình chỉ thai nghén bất kỳ tuổi thai nào bằng những biện pháp an toàn và triệt để nhất. Tuỳ theo mức độ suy tim, từng loại bệnh tim, tuỳ tuổi thai mà chọn phương pháp thích hợp như: nạo thai triệt sản, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai tiếp cắt tử cung bán phần. Hoặc để điều trị thêm một thời gian cho thai đủ tháng rồi mới đình chỉ thai nghén. b/ Với co so: Cần có sự cân nhắc kỹ của hai thầy thuốc sản và tim mạch + Nếu thai phụ đang bị suy tim độ I, II mà thai còn nhỏ (dưới 6 tháng) nên phá thai để bảo vệ cuộc sống của thai phụ. Nếu thai nghén đã trên 6 tháng tuổi, tuỳ theo mức suy tim, loại bệnh tim, nguyện vọng của thai phụ, khả năng điều trị, có thể giữ thai đến đủ tháng. Khi giữ thai, cần đánh giá kết quả điều trị hàng ngày: nếu không đáp ứng với điều trị, nên đình chỉ thai nghén để bảo vệ cuộc sống cho mẹ là chính. + Nếu thai phụ đang bị suy tim độ III, IV ta nên đình chỉ thai nghén bất kỳ tuổi thai nào. Vì để thai nghén tiếp tục bệnh tim sẽ càng nặng hơn. Khi có quyết định đình chỉ thai nghén, ta cần chọn thời cơ và phương pháp tốt nhất. Ví dụ nên điều trị tích cực suy tim trong thời gian ngắn để tình trạng bệnh nhân tốt hơn, lúc đó cần chỉ định ngay. Không nên vội vàng khi thai phụ không được chuẩn bị cả về chuyên môn và tư tưởng dễ bị sai sót. 6.7.3. Các biện pháp đình chỉ thai nghén trong tim sản Chọn biện pháp đình chỉ thai nghén trong tim sản, phụ thuộc vào: tình trạng bệnh nhân, tuổi thai, tình trạng của thai và của từng bệnh nhân cụ thể. Đây là những biện pháp có thể chọn để đình chỉ thai nghén trong tim sản. - Hút điều hoà kinh nguyệt. Hút điều hoà kinh nguyệt và triệt sản - Nạo phá thai. Nạo phá thai và triệt sản - Mổ cắt tử cung cả khối - Mổ lấy thai. Mổ lấy thai tiếp, cắt tử cung bán phần Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và nhược điểm của nó. Nói chung, trước, trong và sau khi tiến hành một trong các biện pháp trên cần lưu ý những điểm sau: a/ Phòng ngừng tim đột ngột: khi chạm vào cổ tử cung để cặp hay nong cổ tử cug dễ gây kích thích cho khả năng tạo phản xạ ngừng tim đột ngột. Để tránh tai biến này, cần áp dụng kỹ thuật tiền mê hay gây mê tốt trước khi tiến hành thủ thuật. b/ Phòng ngừa huyết khối: có khả năng hình thành huyết khối trong và sau khi làm thủ thuật. Tai biến huyết khối hay xảy ra ở những ngày sau khi làm xong thủ thuật. Phòng chống tai biến này bằng dùng các thuốc chống vón cục máu. Trước khi làm thủ thuật hay phẫu thuật 2 ngày, hãy dùng Heparin từ 5.000 – 10.000 đơn vị/ngày để tiêm dưới da chia làm hai lần cách nhau 12 giờ. Nghỉ thuốc một ngày trước khi làm thủ thuật để tránh chảy máu do thuốc chưa chuyển hoá hết. 24 giờ sau khi hoàn thành thủ thuật ( qua giai đoạn chảy máu có thể do thủ thuật), dùng thêm 2 ngày Heparin với liều và cách dùng như trên. Khi dùng Heparin, phải theo dõi dấu hiệu chảy máu lâm sàng, APTT hàng ngày, nếu kéo dài (bình thường từ 15 – 20 giây) phải ngừng ngay mũi Heparin tiếp theo và dùng ngay Protamin sulfat 5% ống 5 ml, tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà Heparin. (10 mg tương ứng trung hoà với 1.000 đơn vị Heparin). Tiếp theo liệu pháp Heparin, nên dùng tiếp thêm liệu pháp Warfarin. Sintrom (Acenocoumarol), cần phải theo dõi tỷ lệ Prothrombin, nếu quá thấp dưới 25% hay lâm sàng có dấu hiệu chảy máu phải ngừng thuốc và tiêm tĩnh mạch vitamin K ngay để trung hoà sintrom (như ở bảng 1). c/ Phòng ngừa nhiễm khuẩn trong và sau thời gian làm thủ thuật: bằng thực hiện vô khuẩn tốt, dùng kháng sinh dự phòng, loại bỏ những yếu tố nguy cơ. d/ Vấn đề hồi sức: Khi làm thủ thuật có chảy máu cần phải hồi sức, phải chú ý lượng dịch truyền và lượng nước tiểu ra, vì dễ gây quá tải lưu lượng tim, dẫn đến suy tim nặng hơn hay phù phổi cấp. 6.7.4. Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ - Khi đang chuyển dạ: cần trợ tim, an thần, thở oxy đầy đủ, để đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu thụ oxy do cơn co tử cung, sự chịu đựng của người mẹ - Khi cổ tử cung mở trên 4 cm: nên bấm ối nếu ối dẹt để rút ngắn thời gian chuyển dạ, để giảm thời gian rối loạn huyết động và gánh nặng cho tim. - Giai đoạn sổ thai: Nên đẻ bằng forceps, để tránh gắng sức cho sản phụ khi rặn đẻ. - Tránh rối loạn huyết động khi sổ thai: khi sổ thai, tử cung nhỏ dần áp lực ổ bụng giảm, máu từ chân dồn về ổ bụng nhanh, gây thêm tình trạng rối loạn huyết động, bằng cách đặt túi cát lên bụng bệnh nhân, đồng thời hạ hai chân bệnh nhân xuống thấp để máu ít dồn về bụng. - Thời kỳ sổ rau: tôn trọng sinh lý của sổ rau thường, chỉ can thiệp khi nó trở nên bất thường. Sau sổ rau, cần kiểm tra bánh rau kỹ và hạn chế kiểm soát tử cung. Vì sót rau và thao tác kiểm soát tử cung dễ gây nhiễm khuẩn sau đẻ ở sản phụ bệnh tim dễ bị viêm nội tâm mạc bán cấp. - Thời kỳ hậu sản: nên dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn. Chỉ nên cho bú trong 3 tháng đầu nếu mẹ không suy tim. Quá trình nuôi con bằng sữa mẹ, bệnh nhân phải được theo dõi đánh giá các tai biến tim sản, nếu xuất hiện dấu hiệu bất thường phải thôi cho con bú ngay. nếu mẹ có suy tim, gan to không nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả việc bế con. 6.7.5. Can thiệp Ngoại khoa Hiện nay nhiều bệnh tim (hẹp van hai lá, thông liên nhĩ, còn ống động mạch) đã điều trị ngoại khoa có kết quả tốt. Thai phụ bị bệnh tim, có thai dưới 7 tháng tuổi, theo Thimbert vẫn còn khả năng mổ tim. Vì tỷ lệ nguy cơ sau mổ cho thai phụ cũng tương đương với mổ tim ở ngoài thời kỳ thai nghén. Sau mổ tim, các biến cố tim sản giảm so với nhóm không điều trị ngoại khoa. 6.8. Phòng bệnh Những công việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu về bệnh tim và thai nghén (1) Tuyến cơ sở: nâng cao công tác tuyên truyền, quản lý sức khoẻ toàn dân (chăm sóc sức khoẻ ban đầu) đặc biệt với nữ bị bệnh tim phải có kế hoạch cho việc sinh đẻ, nuôi con. (2) Tuyên truyền giáo dục: về những biến cố tim sản cho nam nữ thanh niên, đặc biệt ở những cặp vợ chồng trẻ. Có kế hoạch phòng ngừa thai cho nữ có bệnh tim khi họ đã có một con. (3) Đăng ký quản lý thai sớm: để phát hiện nữ mắc bệnh tim có thai, để thực hiện biện pháp chăm sóc thích hợp cho từng trường hợp, tránh những biến cố có thể xảy ra. (4) Sau đẻ: sản phụ phải được chăm sóc, theo dõi, khám định kỳ về các biến cố tim sản có thể xảy ra trong thời gian nuôi con, đặc biệt những sản phụ nuôi con bằng sữa mẹ. (5) Nên có biện pháp tránh thai tạm thời hay vĩnh viễn thích hợp cho các phụ nữ bị bệnh tim. 7. Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, giảngdạy tích cực 8. Phương pháp đánh giá: câu hỏi truyền thống, câu hỏi lựa chọn 9.Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội. - Giáo trình phát tay