Bệnh tim - Phổi mạn tính (chronic cor-pulmonale)- kỳ 6

Bệnh tim - phổi mạn tính (Chronic cor-pulmonale) (Kỳ 6) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 6. Chẩn đoán. 6.1. Chẩn đoán xác định: - Có bệnh phổi-phế quản hoặc bệnh của cơ xương lồng ngực mạn tính. - Suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù... - X quang: cung động mạch phổi nổi vồng. - Điện tim: sóng P phế, dày thất phải. - áp lực động mạch phổi tăng: trên siêu âm tim và thông tim phải. 6.2. Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với: - Các bệnh có suy tim phải: hẹp lỗ van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, hẹp lỗ van động mạch phổi, hở van 3 lá... - Viêm màng ngoài tim co thắt (hội chứng Pick): thường có hình ảnh vôi hoá màng ngoài tim, tràn dịch đa màng, gan to và chắc. - Thiếu máu cơ tim: cũng ở người già nhưng không có bệnh phổi mạn tính. 6.3. Chẩn đoán giai đoạn: - Giai đoạn đầu: chỉ có bệnh của phổi-phế quản hoặc bệnh của cơ-xương lồng ngực mạn tính và những đợt kịch phát, tăng nhẹ áp lực động mạch phổi. Bệnh cần điều trị sớm. - Giai đoạn suy tim phải còn hồi phục: điều trị còn có kết quả. - Giai đoạn suy tim phải không hồi phục: điều trị không còn kết quả. 7. Tiến triển và tiên lượng. - Bệnh phổi-phế quản và bệnh cơ-xương của lồng ngực tiến triển từ từ, nặng dần do tổn thương phổi tăng dần dẫn đến suy hô hấp từng phần rồi toàn bộ, gây nên tăng áp lực động mạch phổi và hậu quả là suy tim phải. Nếu bệnh phổi-phế quản và bệnh của cơ-xương của lồng ngực được phát hiện, điều trị sớm thì tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải chậm phát triển hơn. Bệnh nhân viêm phế quản mạn tính nếu bị nhiều đợt bùng phát thì nhanh bị bệnh tim-phổi mạn tính (có khi chỉ sau 1-3 năm bị viêm phế quản mạn tính). ở bệnh nhân bị hen dị ứng, tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện muộn. Bệnh nhân bị hen nhiễm khuẩn, thường sau 5-10 năm là có suy tim phải. Bệnh cơ-xương của lồng ngực nếu không có bội nhiễm phổi thì cũng lâu bị tăng áp lực động mạch phổi. - Bệnh hay có biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp, rối loạn nhịp tim, toan hoá máu. - Tăng hồng cầu và hemoglobin có thể gây biến chứng nghẽn mạch. 8. Điều trị. 8.1. Điều trị các bệnh phổi-phế quản và bệnh của cơ xương lồng ngực: Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà điều trị có khác nhau. Sau đây là biện pháp hay dùng cho điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): - Kháng sinh: để điều trị các đợt bội nhiễm bùng phát. Nên lấy đờm cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh. Phải dùng kháng sinh kéo dài và liều cao (2-3 tuần) qua đường tiêm, uống và khí dung khi có nhiễm khuẩn, máu lắng tăng, bạch cầu tăng. Có tác giả còn chủ trương dùng kháng sinh dự phòng khi thời tiết lạnh (uống kháng sinh 10 ngày trong 1 tháng). - Thuốc giãn phế quản: sử dụng khi bệnh nhân có co thắt phế quản (như hen phế quản, viêm phế quản mạn...); có thể dùng theophylin, theostat, aminophylin, ventolin, salbutamol... đường uống, tiêm tĩnh mạch hoặc khí dung. - Corticoid: là thuốc có tác dụng rất tốt trong các đợt cấp của bệnh. Thuốc có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và giảm tiết. Có thể dùng thuốc theo đường uống, tiêm hoặc khí dung. Các thuốc hay dùng là prednisolon, medrol, depersolon, hydrocortison, solu-medrol, pulmicort... - Thuốc kháng histamin, chống dị ứng: như telfast, clarytin, peritol... dùng cho các bệnh nhân có cơ địa dị ứng, nhất là người hen dị ứng. - Thuốc long đờm: để giúp bệnh nhân dễ khạc được đờm mủ.Các thuốc thường dùng là: mucomyst, natribenzoat, mucitux... - Bỏ thuốc lá, tránh các dị nguyên, tránh nơi có độ ẩm cao (như tắm hơi...). 8.2. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi: Các phương pháp làm giảm áp lực động mạch phổi thường được áp dụng: - Tập thở bằng bụng, thở ôxy. Liệu pháp ôxy có vai trò cực kỳ quan trọng, là một trong các biện pháp làm giảm áp lực động mạch phổi rất hiệu quả.. Thở oxy qua mũi, qua mặt nạ và có thể điều trị bằng liệu pháp ôxy cao áp. - Thuốc nhóm nitrat: . Imdur 60 mg x 1viên/ngày. . Hoặc nitromint 2,6 mg x 2-4viên/ngày hoặc lenitral 2,5 mg x 1- 2viên/ngày hoặc risordan 5 mg x 1-2viên/ngày... 8.3. Điều trị suy tim: - Ăn nhạt tương đối, làm việc nhẹ, tránh gắng sức; khi bị suy tim nặng phải miễn lao động. - Lợi tiểu: từng đợt 3-4 ngày. Các loại lợi tiểu hay dùng là: . Nhóm lợi tiểu ức chế men anhydrase carbonic như: diamox để tăng thải CO2, liều thường dùng là 10 mg/kg/ngày. . Nhóm lợi tiểu thải muối như: Lasix 40 mg x 1-2 viên/ngày, hoặc hypothiazid 50-100 mg/ngày. Chú ý bồi phụ kali bằng kaleorid 0,6g x 1-2 viên/ngày hoặc panangin x 4-6 viên/ngày. . Nhóm lợi tiểu kháng aldosteron: aldacton 25-50 mg/ ngày. - Thuốc cường tim: Nên dùng thuốc tác dụng nhanh, thải nhanh như ouabain 0,25 mg x 1 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm. Thân trọng khi dùng digoxin, digitoxin vì rất dễ ngộ độc trong điều kiện thiếu ôxy ở cơ tim. 8.4. Các biện pháp khác: - Nên cho thuốc chống độc và bảo vệ tế bào gan như: eganin, fortec. - Không dùng các thuốc gây ức chế hô hấp như: seduxen, gardenan, thuốc có á phiện (thuốc ho codein, morphin). mạch. - Chống đông máu bằng: heparin, thuốc kháng vitamin K khi có nguy cơ nghẽn - Chích huyết khi hematocrit > 65%, lấy 300 ml máu trong khi có phù phổi. - Phẫu thuật chỉnh hình ở người có dị dạng lồng ngực, cột sống. - Phẫu thuật lấy cục máu đông nếu do tắc mạch phổi lớn hoặc dùng liệu pháp làm cho tan cục máu đông. - Giáo dục bệnh nhân biết dự phòng bệnh tật, điều trị kịp thời các bệnh phổi phế quản. - Đưa thể trọng về mức lý tưởng [tương đương bình phương chiều cao cơ thể (tính bằng mét) nhân với 22] nếu bệnh nhân có béo bệu bằng các phương pháp ăn uống, tập luyện thích hợp.