Bệnh tim - Phổi mạn tính (Chronic cor-pulmonale)- Kỳ 4

Bệnh tim - phổi mạn tính (Chronic cor-pulmonale) (Kỳ 4) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 5.2. Giai đoạn có suy tim phải: 5.2.1. Triệu chứng cơ năng: - Khó thở: khó thở khi gắng sức nhiều, sau đó khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và nghỉ ngơi; có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu ôxy, ứ trệ CO2 và do tăng áp lực động mạch phổi. Khó thở còn do bệnh phổi-phế quản mạn tính có sẵn. - Đau tức vùng gan: thường xuất hiện muộn. Bệnh nhân thấy tức nặng vùng gan, tăng lên khi gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi. - Tím tái tăng dần, thường tím ở môi, mũi và đầu chi. - Choáng váng do thiếu ôxy não, hay quên, bực bội, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp trống ngực. 5.2.2. Triệu chứng thực thể: 5.2.2.1. Tim mạch: - Nhịp tim nhanh, đôi khi có loạn nhịp, hay gặp rung nhĩ. - Sờ thấy tim đập ở thượng vị (do thất phải to, gọi là dấu hiệu Hartzer dương tính). - Tiếng T2 đanh, tách đôi ở liên sườn II trái cạnh ức do tăng áp lực động mạch phổi. - Có thể có tiếng ngựa phi thất phải. - Tiếng thổi tâm thu ở mũi ức (tăng lên khi hít sâu và nín thở, nghiệm pháp Rivero-Carvalho dương tính) do hở van 3 lá cơ năng; có tiếng thổi tâm trương ở liên sườn II trái cạnh ức do hở van động mạch phổi cơ năng. - Tĩnh mạch cổ nổi to, đập theo nhịp tim. 5.2.2.2. Triệu chứng khác: - Gan to, mặt nhẵn, đau khi sờ nắn, mật độ mềm, có thể đập theo nhịp tim, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+). Giai đoạn sau, khi đã có xơ gan-tim thì gan chắc, bờ tù, phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh (-). - Phù: đầu tiên là phù 2 chi dưới, sau phù toàn thân, có khi có cổ trướng, tràn dịch màng phổi... - Tím: khi có hemoglobin khử > 5 g%. Thường tím ở môi, đầu mũi và đầu chi. - Mắt lồi và đỏ do tăng mạch máu màng tiếp hợp gọi là mắt cá chày hay mắt ếch. - Ngón tay dùi trống. - áp lực tĩnh mạch tăng trên 25 mmH2O. - Lượng nước tiểu ít, tỉ trọng nước tiểu tăng. 5.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng: 5.2.3.1. X quang tim-phổi: - Giai đoạn đầu: tim không to, hình giọt nước hoặc có thể hơi to; cung động mạch phổi nổi vồng; tư thế chếch trước phải thấy bờ trước tim vồng lên. - Giai đoạn sau: các cung tim phải to, mất khoảng sáng trước tim trên phim tim-phổi nghiêng. Sau đó tim to toàn bộ, cung động mạch phổi to vồng, có hình ảnh phù tổ chức kẽ của phổi, tăng đậm theo các hướng đi của động mạch phổi. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh bệnh lý của bệnh phổi-phế quản, cơ- xương lồng ngực gây ra bệnh tim-phổi mạn tính. 5.2.3.2. Điện tim: Thấy biểu hiện của dày thất phải và giãn nhĩ phải: - Trục phải, góc α ≥ 110o. - P phế ở DII, DIII, aVF. - Tỉ số R/S ở V6 ≤ 1. - ở V1 và V2 thấy R cao, S sâu. - Blốc nhánh phải bó His hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. - Đôi khi có hình ảnh sóng S sâu từ V1 đến V6. 5.2.3.3. Thông tim phải: Đo áp lực động mạch phổi khi thông tim phải thấy áp lực động mạch phổi tâm thu tăng trên 23 mmHg. Khi bệnh nặng, áp lực động mạch phổi tâm thu có thể đến 60-70 mmHg. Ngoài ra còn thấy tăng áp lực cuối tâm trương của thất phải, lưu lượng tim có thể bình thường hoặc tăng. 5.2.3.4. Siêu âm tim: Thất phải và nhĩ phải giãn to; thành thất phải dày từ 10-15 mm; thường có hở van 3 lá và hở van động mach phổi, thấy được trên siêu âm Doppler màu. Thông qua các phổ hở của van 3 lá và hở van động mạch phổi có thể ước lượng khá chính xác áp lực động mạch phổi của bệnh nhân (theo các phương pháp đã nêu ở trên). 5.2.3.5. Đo chức năng hô hấp và đo khí máu: Có thể thấy rối loạn thông khí thể tắc nghẽn (VEMS giảm và thể tích cặn tăng), rối loạn thông khí thể hạn chế (dung tích sống giảm nặng) hoặc rối loạn thông khí thể hỗn hợp. áp suất ôxy động mạch (PaO2) giảm (dưới < 70 mmHg), nhất là sau gắng sức biểu hiện suy hô hấp từng phần. áp suất CO2 động mạch (PaCO2) tăng ở giai đoạn cuối (tăng trên 50-80 mmHg), biểu hiện của suy hô hấp toàn bộ. Độ bão hoà ôxy động mạch giảm, có khi < 75%. Khi có suy hô hấp toàn bộ thì pH máu giảm < 7,2. 5.2.3.6. Các xét nghiệm khác: - Tăng số lượng hồng cầu. - Tăng hematocrit. - Tốc độ máu lắng tăng khi có bội nhiễm.