Bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease) phần 2

BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 2 21 / BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NÀO CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC HƠN ? - Các bệnh nhân có hạ đoạn ST ( ST segment depression) tạm thời hay cố định hoặc đảo ngược sóng T ( T wave inversion) đặc biệt khi những thay đổi này xuất hiện trên V1 đến V3, và những bệnh nhân có nồng độ troponin cao, là những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất phát triển thành nhồi máu cơ tim. - Tuổi trên 65, có bệnh sử động mạch vành, có 3 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ ( hút thuốc, cao huyết áp, đái đường, cao cholesterol, bệnh sử gia đình), và cơn đau thắt ngực nghiêm trọng trong vòng 24 giờ trước đó, cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ. - Các bệnh nhân này được nghĩ là có lợi nếu được điều trị nội khoa tích cực hơn và được thông tim (catheterization) sớm. 22/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH ĐƯỢC XỬ LÝ Ở PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THỂ NÀO? - luôn luôn cho aspirin. Các nghiên cứu chứng tỏ rằng kết hợp clopidogrel với aspirin có thể làm giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim tốt hơn là dùng aspirin đơn độc. - tất cả các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định nên được điều tri với beta-blockers. Nên bắt đầu điều trị này ở phòng cấp cứu - đối với các bệnh nhân có cơn đau đang tiếp diễn, luôn luôn điều trị với nitroglycerin. Khởi đầu cho thuốc bằng đường dưới lưỡi (sublingual) và sau đó cho bằng đường tĩnh mạch nếu không có tác dụng.Nitroglycerin là thuốc đuợc ưa thích hơn khi bệnh nhân có cao huyết áp xảy ra đồng thời. - nên bắt đầu cho héparine. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình ( low-risk hay intermediate risk patients), héparine có thể dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với aspirin, nitrates và beta- blockers. Hiện tại người ta không rõ heparine trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin) có làm giảm nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tốt hơn unfractionated heparin hay không. - các bệnh nhân có nguy cơ cao ( high-risk patients ) có lợi khi sử dụng các tác nhân chống tiểu cầu bằng đường tĩnh mạch tirofiban hoặc eptifibatide (glycoprotein IIB/IIIA). Abciximab không có hiệu quả trong hội chứng động mạch vành cấp tính, mặc dầu thuốc này là thuốc bổ sung có hiệu quả trong trường hợp tiến hành thủ thuật PTCA. - thêm calcium channel blockers khi các triệu chứng tái phát mặc dầu đã cho aspirin, nitrates và beta-blockers. Không bao giờ được sử dụng dihydropyridines có thời gian tác dụng ngắn , như nifedipine mà không có beta-blockers.Trong trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định việc sử dụng nifedipine không có beta-blockers kèm theo làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. 23 / ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH KHÁC VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH NHƯ THỂ NÀO ? Bởi vì cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina) là do một sự bất quân bình giữa cung và cầu oxy của cơ tim nên điều trị nội khoa trong cơn đau ngực cấp tính nhằm cố gắng làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và làm gia tăng sự đẩy máu động mạch vành (coronary perfusion). Điều trị bao gồm nitroglycerin, beta-blockers, và anticalcique Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) liên kết với một quá trình tạo huyết khối hoạt động do vỡ một mảng xơ mỡ và với một tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim và tử vong cao hơn. Do cần điều trị tăng cường chống huyết khối cùng với điều trị chống thiếu máu cục bộ và theo dõi sát với telemetry. Nghỉ ngơi tại giường, oxy, dẫn xuất nitrés và beta-blockers làm giảm các đợt thiếu máu cục bộ tái phát và sự phát sinh nhồi máu cơ tim. Anticalcique có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng nhưng không ngăn ngừa nhồi máu cơ tim hoặc làm giảm tử vong trong hợp chứng này. Nifedipine có thời gian tác dụng ngắn được cho với liều cao có thể liên kết với nguy cơ gia tăng bị nhồi máu cơ tim. Aspirin, 160-325mg nên được cho càng sớm càng tốt và sau đó được tiếp tục cho vô hạn định. Nhiều thử nghiệm đã chứng tỏ rằng aspirin làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim và tử vong khoảng 50%. Clopidogrel, với liều tấn công 300mg rồi sau đó liều duy trì 75mg mỗi ngày (được cho cùng với aspirin ) đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não và tử vong. Héparine tiêm tĩnh mạch, 70 đơn vị /kg rồi truyền tĩnh mạch liên tục 15 đơn vị/kg/giờ nên được cho cùng với aspirin bởi vì kết hợp này có hiệu quả hơn so với dùng riêng lẻ mỗi thứ thuốc. 24/ ASPIRIN CÓ HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH KHÔNG? Bằng cớ rõ rệt từ hai thử nghiệm lâm sàng, VA và Canadian Cooperative , chỉ rõ rằng aspirin làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim xảy ra sau đó và tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định. Cả tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim được giảm 50% nơi các bệnh nhân được điều trị với aspirin.Mặt khác có ít bằng cớ hơn gợi ý một tác dụng có lợi của aspirin trong cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính. Điều trị chống kết tụ tiểu cầu (traitement antiagrégant plaquettaire) đã chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị nhồi máu cơ tim và cơn đau thắt ngực không ổn định lên tỷ lệ tử vong lâu dài. Aspirine phải được cho càng sớm càng tốt. Aspirine cản cyclooxygénase tiểu cầu trong vòng 30 phút. 25/ CLOPIDOGREL CÓ NÊN KHUYÊN DÙNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH HOẶC HỢP CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI ASPIRIN ? - Đường lối chỉ đạo của AHA/ACC khuyên cho clopidogrel (Plavix) nơi những bệnh nhân nhập viện vì hợp chứng động mach vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST, ngoài điều trị bằng aspirin.Thử nghiệm CURE đã chứng tỏ các biến cố tim tái phát giảm đáng kể khi thêm clopidogrel vào điều trị chuẩn bao gồm aspirin, beta blockers và statins - Clopidogrel +Aspirin hiệu quả hơn là Aspirin đơn độc trong việc giảm tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quy nơi những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn T. - Clopidogrel nên được thêm vào aspirin nơi tất cả các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI - Clopidogrel được khuyên sử dụng nơi các bệnh nhân bị dị ứng aspirin và nơi các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI được dự kiến làm PTCA. 26/ PHÁC THẢO NHỮNG NÉT CHÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST Tiêu chuẩn điều trị hiện nay đối với bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST ( hay xuyên thành ) gồm có điều trị với thuốc làm tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch ( iv thrombolytic therapy ) nơi tất cả các bệnh nhân được nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi đầu triệu chứng ( nếu không có chống chỉ định ). Những chống chỉ định gồm có các rối loạn xuất huyết, cao huyết áp nghiêm trọng không kiểm soát được (huyết áp >180/120 mm Hg), bất cứ bệnh sử nào trước đây về một tai biến mạch máu não, hồi sức tim phổi kéo dài (trên 10 phút) hoặc xuất huyết hoạt động do loét dạ dày tá tràng hoặc từ những nguồn xuất huyết khác không thể đè ép, hoặc di căn não được biết hoặc AVM hoặc phình mạch não. 27/ NÓI RÕ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA LIỆU PHÁP TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION THERAPY) TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM - Đoạn ST nâng cao hơn 1mm trong hai dérivation - Cơn đau không đáp ứng ngay với nitroglycerin - Cơn đau kéo dài dưới giờ . Nơi nhiều bệnh nhân liệu pháp vẫn còn có thể hữu ích 12 giờ sau khi khởi đầu con đau. 28/ PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NÀO ĐƯỢC ƯA THÍCH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH ? Điều trị tan huyết khối ( thrombolytic therapy ) so với phẫu thuật tạo mạch nguyên khởi ( primary angioplasty ) : Phẫu thuật tạo mạch được thực hiện tối ưu trong nhồi máu cơ tim cấp tính có lẽ làm giảm tỷ lệ tử vong với mức độ lớn hơn so với điều trị tan huyết khối. Phẫu thuật tạo mạch nguyên khởi có thêm ưu thế là tỷ lệ tái tắc nghẽn thấp hơn trong vài ngày sau đó và có lẽ nguy cơ xuất huyết não thấp hơn.Vấn đề là ở chỗ những nghiên cứu trong bối cảnh cộng đồng cho thấy rằng phẫu thuật tạo mạch thường không được thực hiện một cách tối ưu.Trừ phi có một toán lành nghề trong phòng thông tim có thể thực hiện phẫu thuật tạo mạch trong vòng dưới 2 giờ từ khi bắt đầu các triệu chứng, bằng không thì điều trị tan huyết khối có lẽ được ưa thích hơn. Chọn điều trị tan huyết khối : công trình nghiên cứu GUSTO đã so sánh streptokinase và t-PA (tissue plasminogen activator) trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính và đã nhận thấy tỷ lệ tử vong với t-PA thấp hơn ( 7,3% so với 6,3% ).Tuy nhiên nhiều người đã lý luận rằng sự giảm bé nhỏ tỷ lệ tử vong này không đáng phải dùng thuốc t-PA phí tổn cao hơn nhiều. Ở Hoa Kỳ, t-PA đã trở nên thuốc được ưa chuộng nhất, nhưng sự sử dụng thuốc này không phải phổ biến 29 / ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC ƯA THÍCH TRONG TRƯỜNG HỢP SỐC DO TIM ? Điều trị duy nhất được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ tử vong cao do hợp chứng này là phẫu thuật tạo mạch nguyên khởi ( primary angioplasty ).Thủ thuật này nên được tiến hành không trì hoãn.Trường hợp ngoại lệ là sốc do tim ( cardiogenic shock ) gây nên bởi nhồi máu tâm thất phải (right ventricular infarction).Trường hợp này nên được nghi ngờ khi sốc đi kèm với nhồi máu cơ tim thành dưới cấp tính ( acute inferior infarction ). Sự hiện diện của căng tĩnh mạch cổ ( jugular venous distention ) là chìa khóa quan trọng của chẩn đoán hợp chứng sốc do tim và truyền dịch làm gia tăng thể tích ( volume expansion ) thường hủy bỏ hạ huyết áp 30 / ĐIỀU TRỊ SỚM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BẰNG THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI CÓ LÀM GIẢM NGUY CƠ TỬ VONG KHÔNG ? Hiệu quả của điều trị tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch ( iv thrombolytic therapy ) đã được xác lập rõ.Trong thử nghiệm GSSI được công bố năm 1986, 11.806 bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính đến trong vòng 12 giờ kể từ lúc bắt đầu triệu chứng được điều trị với streptokinase bằng đường tĩnh mạch và bằng placebo. Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể nơi những bệnh nhân được điều trị bằng streptokinase trong vòng 6 giờ đầu. Quan trọng nhất là có một sự giảm đáng chú ý 50% tỷ lệ tử vong bệnh viện nơi những bệnh nhận được điều trị trong vòng 1 giờ từ lúc bắt đầu triệu chứng. Những thử nghiệm lâm sàng tiếp theo sau đó với những thuốc làm tan huyết khối gồm có streptokinase (SK), t-PA (activase), r-PA (retavase) và thuốc mới nhất TNK-t PA (tenectaplase) xác nhận sự cải thiện tỷ lệ sống sót với điều trị tan huyết khối nơi các bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính với nâng cao đoạn ST. 31 / TÓM TẮT NHỮNG LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI Điều trị tan huyết khối ( thrombolysis ) là phép trị liệu dược học cứu mạng có hiệu quả nhất trong bệnh nhồi máu cơ tim. Cách điều trị này cứu được 40 mạng người cho mỗi 1000 bệnh nhân được điều trị và làm giảm khoảng 25% tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 1 năm .Những bệnh nhân đến trước 12 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng có thể thu được lợi ích từ phép trị liệu tan huyết khối này. 32 / LIỆT KÊ NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIC THERAPY) CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH : - xuất huyết tích cực - phẫu thuật hoặc chấn thương quan trọng 3 tuần trước đó - phẫu thuật ngoại thần kinh hoặc đột quy 3 tháng trước đó - hồi sức tim phổi (CPR) kéo dài ( > 10 phút ) hoặc gây chấn thương - cao huyết áp ( thu tâm >180 mmHg; trương tâm >110 mmHg ) CÁC CHÔNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI : - chấn thương và phẫu thuật quan trọng cách nay hơn 3 tuần - phẫu thuật ngoại thần kinh hoặc đột quy cách nay hơn 3 tháng - loét dạ dày tá tràng hoạt động - bệnh nhãn khoa xuất huyết, đặc biệt là bệnh võng mạc do đái đường (diabetic retinopathy). Những bệnh nhân được biết có dị ứng với streptokinase hay anisoylated plasminogen streptokinase activator complex (APSAC) nên được điều trị với một thứ thuốc khác. Việc tiếp xúc với streptokinase hay APSAC trong 6 tháng trước hoặc nhiễm trùng streptococcus trong 6 tháng trước là những lý do để sử dụng một thứ thuốc khác. 33 / NHỮNG CHẨN ĐOÁN KHÁC NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI ? Phẫu tích động mạch chủ ( aortic dissection) và viêm màng ngoài tim (pericarditis) có thể có triệu chứng giống với nhồi máu cơ tim. Cả hai bệnh này đã có những tiên lượng chết người khi thuốc làm tan huyết khối ( thrombolytics ) được cho. Phẫu tích động mạch chủ có thể được loại trừ với một bệnh sử kỹ càng, khám mạch ngoại biên và chụp hình phổi.Viêm màng ngoài tim có thể loại bỏ bằng cách thính chẩn kỹ để tìm một tiếng cọ ( rub, frottement ) và thực hiện điện tâm đồ tìm sự nâng cao của đoạn ST với đặc điểm mặt lõm hướng lên trên ( concave-upward ) và xuất hiện trên tất cả dérivations 34 / NGUY CƠ BIẾN CHỨNG TỬ VONG NÀO TRONG ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM Tỷ lệ tử vong, luôn luôn do xuất huyết não, xảy ra nơi 0,5% các bệnh nhân được điều trị. 35 / LOẠN NHỊP TIM DO TÁI ĐẨY MÁU (REPERFUSION ARRHYTHMIAS) LÀ GÌ ? Khoảng 45 phút sau khi bắt đầu cho thuốc làm tan huyết khối, lưu lượng máu được khôi phục nơi hầu hết các bệnh nhân. Biến cố này có thể được kèm theo bởi loạn nhịp (arrhythmia), đặc biệt là nhịp tim nhanh thất (ventricular tachycardia) hoặc nhịp tâm thất tự phát gia tốc (accelerated idioventricular rhythm). Ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim thành dưới (inferior MI), nhịp xoang tim chậm (sinus bradycardia ) hoặc bloc tim có thể xảy ra. Những rối loạn nhịp này là tạm thời (thường kéo dài < 30 giây). Sự tái đẩy máu (reperfusion) có thể được kèm theo một sự gia tăng cơn đau trong một thời gian ngắn ngủi. 36 / NHỮNG THUỐC HỔ TRỢ HỮU ÍCH KHÁC CHO ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI ? MORPHINE : Nhồi máu cơ tim có thể gây đau đớn và rất lo sợ và lo âu. Morphine tiêm tĩnh mạch nên cho với những liều lượng nhỏ 2 đến 4mg để làm giảm những triệu chứng này. ASPIRIN : Aspirin nên cho ngay tức khắc bởi vì thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong độc lập với điều trị tan huyết khối. BETA-BLOCKERS : được cho bằng đường tĩnh mạch trong khi điều trị tan huyết khối, metoprolol, atenolol, hoặc esmolol làm giảm tỷ lệ tử vong và kích thước của nhồi máu hơn nữa. Beta-blockers được dung nạp tốt hơn là người ta tưởng và ít được sử dụng. HEPARIN : Với rtPA, việc cho heparin là bắt buộc ít nhất 1 giờ trước khi truyền xong thuốc làm tan huyết khối. Với streptokinase hoặc APSAC, việc cho heparin nên hoãn lại 4 đến 6 giờ sau khi truyền xong thuốc. Hiện tại có tranh cãi về việc cho heparin với trọng lượng phân tử thấp có ưu thế hơn heparin chuẩn (unfractionated) để làm giảm tái phát. NITROGLYCERIN : nếu cần hạ huyết áp, nitroglycerin là thuốc được lựa chọn 37 / CÁC LOẠN NHỊP TIM XẢY RA TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM ? Tính dễ bị kích thích của tâm thất (ventricular irritability), với co bóp tâm thất sớm và thường xuyên, nhip nhanh tâm thất không duy trì (nonsustained ventricular tachycardia) và rung thất (ventricular fibrillation) có thể xảy ra và nên được điều trị với lidocaine. Nhip nhanh tâm thất duy trì (sustained ventricular tachycardia) (kéo dài trên 30 giây) là ít xảy ra trong nhồi máu cơ tim. Không nên điều trị nhip tâm thất tự phát gia tốc (accelerated idioventricular rythm) (tần số tim 60 đến 100 đập /phút). Loạn nhịp chậm (brayarrhythmias) cũng có thể xảy ra. Bloc tim độ 2 hoặc độ 3 đi kèm nhồi máu cơ tim thành dưới thường có tính chất tạm thời và thường không cần đến máy tạo nhịp tạm thời (temporary pacemaker). Khi bloc tim đi kèm một nhồi máu cơ tim thành trước (anterior MI), cần có một máy tạo nhịp tạm thời. Một máy tạo nhịp phòng ngừa (prophylactic temporary pacemaker) có lẽ được chỉ định khi có bệnh đường dẫn truyền nghiêm trọng (bloc hai nhánh hay bloc nhánh trái cộng với bloc độ 3) đi kèm một nhồi máu cơ tim thành trước. 38/ NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG THƯỜNG THẤY NHẤT TRONG 48 GIỜ ĐẦU SAU MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH ? Rung thất (ventricular fibrillation). Những nguyên nhân gây tử vong khác gồm có vỡ tim, suy bơm tim do nhồi máu lan rộng, biến chứng cơ học cấp tính như vỡ ngăn tâm thất (ventricular septal rupture) hoặc hở van hai lá cấp tính (acute mitral regurgitation) và sốc do tim (cardiogenic shock). B.S NGUYỄN VĂN THỊNH