Bệnh thần kinh đái tháo đường

Bệnh thần kinh đái tháo đường Mục tiêu học tập • Tầm soát thường quy để phát hiện sớm bệnh thần kinh đái tháo đường • Xác định các biến chứng có khả năng liên quan với bệnh thần kinh • Thực hiện các chiến lược quản lý để giảm tiến triển bệnh, kiểm soát đau thần kinh và cải thiện chất lượng cuộc sống Bệnh thần kinh đái tháo đường: định nghĩa • Tổn thương thần kinh có triệu chứng (đau, cảm giác châm chích, tê rần) và không triệu chứng do đái tháo đường • Bệnh không đồng nhất với biểu hiện lâm sàng đa dạng • Tổn thương thần kinh có thể khu trú hoặc lan tỏa Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ngọn chi • Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ngọn chi (Distal symmetric polyneuropathy- DPN) ảnh hưởng đến các dây thần kinh ở ngón chân, bàn chân, bàn tay, cánh tay và cẳng chân Bệnh thần kinh tự chủ • Bệnh thần kinh tự chủ ảnh hưởng đến các dây thần kinh tim, dạ dày, hệ tiêu hóa, hệ niệu dục, tuyến mồ hôi, mắt và phổi Bệnh thần kinh đái tháo đường: Tần suất • Xấp xỉ 60-70% bệnh nhân đái tháo đường diễn tiến đến bệnh lý thần kinh1 • Triệu chứng đau thần kinh ảnh hưởng xấp xỉ 34% bệnh nhân2 • Biểu hiện thường gặp nhất là DPN cảm giác- vận động mạn tính và bệnh thần kinh tự chủ3 1. 2. Abbott CA, et. al. Diabetes Care 2011;34:2220. 3. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Bệnh thần kinh đái tháo đường: Yếu tố nguy cơ • Nguy cơ gia tăng cùng với: • Tuổi và thời gian mắc đái tháo đường • Mức độ đường huyết chưa kiểm soát được • Tăng cholesterol máu (LDL) • Tăng huyết áp và các biến chứng mạch máu nhỏ khác • Béo phì • Hút thuốc lá ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. 2009. Phát hiện sớm để hạn chế các biến chứng Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm: Phần I • Kiểm soát đường huyết sớm và chặt chẽ có thể giúp làm chậm diễn tiến của đái tháo đường type 2. • Vài bệnh thần kinh không do đái tháo đường nếu phát hiện có thể điều trị được • Bệnh thần kinh tự chủ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong tim mạch • Phát hiện sớm bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) rất quan trọng vì nó có nguy cơ tử vong và thường không triệu chứng trong giai đoạn đầu. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341. Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53. Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70. Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50. Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm: Phần II • Hơn 50% bệnh nhân DPN không có triệu chứng – Bệnh nhân thường diễn tiến từ thể nhẹ - trung bình đến nặng trước khi được chẩn đoán. • Bệnh thần kinh ngoại biên có thể đi kèm với các biến chứng mạch máu nhỏ khác (ví dụ bệnh động mạch ngoại biên). • Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease -PAD) có liên quan với gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, mất chức năng và đoạn chi. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53. Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70. Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50. Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99. Khuyến cáo tầm soát thường quy Tất cả bệnh nhân nên được tầm soát: • DPN (bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi) • CAN (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch) Nên tầm soát: • Ngay lúc chẩn đoán đái tháo đường type 2 • 5 năm sau khi chẩn đoán đái tháo đường type 1 • Sau đó kiểm tra hàng năm hoặc sớm hơn đối với DPN ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Bệnh lý thần kinh: Triệu chứng chung • Tê rần, cảm giác châm chích hoặc đau (ở ngón chân, bàn chân, cẳng chân, bàn tay, cánh tay và ngón tay) • Teo cơ bàn tay, bàn chân • Khó tiêu, buồn nôn, nôn • Tiêu chảy hoặc táo bón • Chóng mặt hoặc bị ngất sau khi đứng hoặc ngồi dậy • Vấn đề đường tiểu • Rối loạn cương ở nam giới, khô âm đạo ở nữ • Yếu cơ Bệnh lý thần kinh: Triệu chứng đặc biệt • DPN • Đau, tê, dị cảm (nóng rát hoặc châm chích) • Bệnh thần kinh tự chủ • Khó gắng sức, rối loạn tiết mồ hôi, suy giảm chức năng thần kinh mạch máu, suy giảm thần kinh tự chủ (gây ra hạ đường huyết) • CAN (không triệu chứng ở giai đoạn sớm trong khi biểu hiện ở giai đoạn tiến triển là nhịp tim nhanh khi nghỉ, hạ huyết áp tư thế) • Bệnh thần kinh dạ dày ruột (bệnh lý thực quản, liệt dạ dày, táo bón, tiêu chảy, rối loạn bài tiết phân) • Rối loạn hệ niệu dục (rối loạn cương, xuất tinh ngược, nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu không tự chủ) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh DPN Bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường Các test đơn giản trên lâm sàng: •Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa 128 Hz) •Cảm giác kim châm •Cảm giác áp lực (monofilament 10g) *Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên Không có bệnh thần kinh đái tháo đường CAN (không triệu chứng trong giai đoạn sớm) •Phát hiện thay đổi trong biến thiên nhịp tim •Bất thường trong các test phản xạ tim mạch (khoảng R-R đáp ứng với thở sâu trong khi đứng và làm nghiệm pháp Valsalva) •Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhip/phút) và hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu > 20mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 10mmHg khi đúng) chỉ điểm bệnh tiến triển Bệnh thần kinh dạ dày ruột: •Kiểm soát đường huyết thất thường hoặc triệu chứng đường tiêu hóa trên có thể chỉ điểm liệt dạ dày •Táo bón hoặc tiêu chảy Đường niệu dục: •Rối loạn cương hoặc xuất tinh ngược • Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang khi có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, hoặc tiểu không tự chủ, bí tiểu Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường Các nguyên nhân có thể gây ra bệnh thần kinh nặng hoặc không điển hình: •Các thuốc gây độc thần kinh •Ngộ độc kim loại nặng •Nghiện rượu •Thiếu vitamin B12 (bệnh nhân dùng metformin kéo dài) •Bệnh lý thận •Bệnh viêm dây thần kinh mất myelin mạn tính •Bệnh thần kinh di truyền •Viêm mạch ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. DPN: phát hiện PAD đồng mắc • PAD có liên quan với gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, mất chức năng và đoạn chi. • Thường không triệu chứng nhưng có thể biểu hiện bằng đau cách hồi, đau khi nghỉ, mất mô và hoại thư. • Tầm soát ban đầu PAD: • Mất mạch mu chân • Đo tỷ số huyết áp cổ chân- cánh tay (Ankle-brachial index -ABI) ở bệnh nhân > 50 tuổi và ở bệnh nhân < 50 tuổi kèm nhiều yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường > 10 năm) • Bệnh nhân có đau cách hồi rõ hoặc ABI dương tính cần được đánh giá thêm mạch máu. DPN = Distal symmetric polyneuropathy: bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi PAD = Peripheral artery disease: bệnh động mạch ngoại biên ABI = Ankle-brachial index: chỉ số huyết áp mắt cá-cánh tay ADA. Diabetes Care 2003;26:3333-41. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường Quản lý bệnh thần kinh đái tháo đường Kiểm soát đường huyết là nền tảng trong quản lý bệnh •Kiểm soát đường huyết chặt chẽ và ổn định để giảm thiểu nguy cơ các biến chứng. •Thực hiện sớm có thể ngăn ngừa diễn tiến DPN và bệnh thần kinh tự chủ ở đái tháo đường type 1 •Tránh dao động đường huyết quá mức giúp cải thiện triệu chứng thần kinh ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Kiểm soát đường huyết trong đái tháo đường type 1 Có mối tương quan mạnh giữa nguy cơ tiến triển đến biến chứng mạch máu nhỏ và tăng đường huyết theo thời gian. •Giảm đường huyết làm chậm khởi phát và tiến triển của biến chứng mạch máu nhỏ •Giảm nguy cơ của các kết cục khác nhau từ 35-75% Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86. Reichard P, et. al. N Engl J Med 1993;329:3049. Kiểm soát đường huyết trong đái tháo đường type 1 Giảm đường huyết có thể tác động đến biến chứng mạch máu nhỏ. •Kiểm soát đường huyết tích cực giúp giảm 25% biến chứng mạch máu nhỏ. •Giảm 35% nguy cơ các biến chứng khi giảm 1% HbA1c. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65. UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-13. UKPDS 39 BMJ 1998;317:713-20. Kiểm soát đau trong DPN DPN liên quan với giảm chất lượng cuộc sống, giới hạn vận động, trầm cảm và suy giảm chức năng xã hội. Các lựa chọn điều trị: • Giảm đau • Duloxetine* • Pregabalin* • Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate và opioids cũng có thể có hiệu quả • Trầm cảm • Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng • Điều trị đông y như châm cứu không được khuyến khích * Cả hai thuốc đều được FDA công nhận nhưng không có hiệu quả giảm đau hoàn toàn ngay cả khi dùng kết hợp. • ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Quản lý bệnh thần kinh tự chủ Can thiệp vào nguy cơ tim mạch và thay đổi lối sống có thể làm giảm tiến triển và phát triển CAN ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 •Kiểm soát đường huyết •Giảm huyết áp •Kiểm soát lipid •Ngưng thuốc lá CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: bệnh TK tự chủ tim mạch ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Quản lý liệt dạ dày • Thay đổi chế độ ăn • Các thuốc tăng nhu động (như erythromycin) • Nên dành chỉ định Metoclopramide* cho các trường hợp nặng (không đáp ứng với các điều trị khác) * Cơ quan dược phẩm châu Âu (European Medicines Agency) cho rằng nguy cơ của metoclopramide nhiều hơn lợi ích. Tại châu Âu, điều trị bằng metoclopramide bị giới hạn trong tối đa 5 ngày, và không còn chỉ định cho sử dụng lâu dài trong liệt dạ dày. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Quản lý rối loạn cương • Thuốc ức chế Phosphodiesterase type 5 • Prostaglandins tiêm vào thể hang hoặc niệu đạo • Thiết bị hút chân không • Dương vật giả ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Kết luận Điểm chính • Điều quan trọng là thực hiện các biện pháp tầm soát để phát hiện sớm các biến chứng • Đảm bảo kiểm soát đường huyết tối ưu để giảm thiểu nguy cơ bị biến chứng • Các chiến lược kiểm soát nguy cơ tiếp theo có thể thực hiện dựa trên các yếu tố nguy cơ, các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể. Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học